腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析
作者：苏树英 甄作均 钟广益
单位：佛山市第一人民医院外科(528000)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症
广东医学990731 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)出现并发症的原因。方法 总结LC 530例中发生严重并发症6例的原因和处理方法。结果 530例中发生肝外胆管损伤2例，胆瘘2例，腹腔内出血1例，胃肠道损伤1例，均中转开腹手术后治愈。结论 通过分析和讨论引起并发症的原因，可望进一步减少损伤，降低并发症发生率，提高LC的安全性。
腹腔镜胆囊切除术(LC)于1991年引入我国，目前已在全国各地广泛开展，然而从目前国内外大量的LC病例资料分析，其手术并发症的发生率仍然高于传统开腹胆囊切除术(OC)，其中，肝外胆管损伤，胆瘘、血管损伤和内脏损伤是致命的并发症。但LC具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优越性，为进一步发挥这些优点，提高安全性，更好地开展和普及这一技术，就必须重视预防LC手术的并发症，使之减少到最低限度。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组1993年4月～1998年4月共行LC 530例。其中男202例，女328例，年龄24～86岁，平均49岁。胆石症伴胆囊炎436例，胆囊息肉94例。
1.2 并发症发生情况 发生严重并发症6例(1.13%)，其中胆管损伤2例(0.38%)，胆瘘2例(0.38%)，腹腔内出血1例(0.19%)，胃肠道损伤1例(0.19%)。
1.3 预后与随访 2例肝外胆管损伤均发生于刚开展LC手术的前2 a，均术中及时发现，立即剖腹手术治愈，随访3 a，病人无后遗症。其余4例并发症均予开腹手术治愈，术后1 a以上无不良反应。
2 讨论
本院5 a共行LC 530例，发生严重并发症6例(1.1%)，现将原因分析和处理讨论如下。
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2.1 胆管损伤 陈训如等[1]统计全军LC 12 164例，胆管损伤42例，发生率为0.35%。本院530例LC中胆管损伤2例，发生率为0.38%，与报道相仿。2例均在术中发现，并立即剖腹处理，2例均为胆总管完全横断伤，行胆总管空肠Roux-Y吻合术治愈。胆管损伤的原因：①当Calot三角严重粘连，结缔组织增生引起局部解剖变异，手术分离困难，易引起肝(胆)总管损伤，本组1例属此原因。②LC时胆囊向右上方被牵拉致使Calot三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小易将胆总管误认为较长的胆囊管钳夹或剪伤，本组另1例属此原因。③解剖Calot三角时过多使用电凝电切，容易引起肝(胆)总管壁灼伤或胆囊管残端坏死。④分离Calot三角时遇到明显出血，因盲目电凝或乱上钛夹而造成胆管损伤。
2.2 胆瘘 发生率为0.29%～1.3%[2]。引起胆瘘的常见原因：①常因胆囊管过粗使钛夹钳闭不全，或因电凝电切接触钛夹导电致胆囊管残端坏死。本组1例胆瘘于LC术后第2天发生，急诊开腹见胆囊管近肝总管连接处有一直径0.3 cm小孔，估计为电灼烧伤所致。予以胆总管切开T管引流术，术后2周拔除T管，随访至今1年半，患者情况良好。②胆总管远端存在梗阻因素，术中未能发现。本组另1例为胆囊泥沙样结石行LC，在术后第8天，突然出现全腹膜炎，急诊剖腹发现胆囊管残端钛夹内侧有0.15 cm小孔，切开胆总管探查发现远端有较多泥沙样结石引起梗阻，取净结石后作T管引流，术后恢复良好。该例胆瘘的原因，估计是钛夹导电，胆囊管被灼伤，局部坏死，加上胆总管压力较高所致。
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2.3 腹腔内出血 LC术中或术后大出血常因处理胆囊血管不完善，或损伤了其他较大的血管所致。这是LC严重并发症之一，发生率为0.25%[3]。出血部位多为胆囊动脉或肝右动脉，其次为穿刺损伤腹壁血管、网膜血管、甚至有损伤腹主动脉、下腔静脉、门静脉及髂血管引起大出血而导致死亡的报道。LC并发出血的原因：①Calot三角区出血：据Wolfe统计LC并发大出血的193例中，Calot三角区出血占62%，其中胆囊动脉出血占37.8%，肝动脉出血占22.8%，还有少数的静脉损伤出血占1.4%[3]。胆囊动脉出血多因胆囊动脉解剖结构和位置变异，术中关闭不完全，或胆囊动脉周围组织游离过于彻底，成单根的动脉不易被钛夹夹紧，致钛夹易滑脱出血。慢性或萎缩性胆囊炎，肝门区和Calot三角区粘连严重，或胆囊急性炎症期，胆囊和Calot三角区水肿充血，均导致解剖结构不清，分离组织时易损伤胆囊动脉。分离肝动脉出血多为肝右动脉解剖位置变异，分离Calot三角不清，致使损伤肝动脉，导致大出血。②胆囊床出血：变异的胆囊动脉沿胆囊床进入胆囊壁，或异常增粗的血管交通支，因电凝不完全离断后回缩入肝组织内，而发生难以控制的大出血。本组曾遇1例在分离胆囊床过程中遇到异常增粗的血管交通支，离断后回缩肝组织内，电凝未能控制出血，需剖腹缝扎胆囊床的局部肝组织止血。③肝组织损伤出血：分离显露Calot三角区及肝门区时，或分离胆囊时撕裂肝组织，一般电凝肝包膜或浅表的肝组织即能止血，但伴有肝硬变时，止血就比较困难。
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2.4 胃肠道损伤 这也是LC严重的并发症之一，发生率为0.14%～0.2%[3]。LC在内脏损伤中尤以胃肠损伤较为多见，引起胃肠道损伤的原因有手术器械因素和技术性因素；前者由于腹腔镜观察视野局限和器械性能问题容易损伤或灼伤邻近器官；后者常表现为：①腹腔内粘连及内脏下垂，穿刺手法不对或皮肤切口过小，穿刺用力过猛而损伤内脏。②胆囊与邻近器官严重粘连，在勉强分离过程中，误将粘连的肠壁当粘连的结缔组织分离，造成胃肠道损伤。本组发生1例结肠损伤是由于结肠肝曲与胆囊及大网膜粘连成团，在分离过程中将结肠浆膜撕裂约5 cm×3 cm范围，术中及时发现，在完成胆囊切除术后，作右上腹小切口3 cm，将损伤的结肠拖出腹外，缝合修补浆肌层。术后患者恢复良好。③在LC术中过分牵拉胆囊，撕裂肝脏、肠系膜或十二指肠。
总之，随着LC适应证的扩大和手术难度的增高，LC并发症的发生率亦随之增高，因此必须注意新技术使用的安全性，要重视加强技术训练，不可盲目追求高LC手术率和低中转开腹率。
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参考文献
1 陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤.中华外科杂志，1994，32：275
2 Wolfe BM, Gardiner BN, Leary BF, et al. Endoscopic cholecystectomy: an analysis of complication. Arch Surg,1991,126:1192
3 Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4293 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am J Surg,1993,165:9, http://www.100md.com
单位：佛山市第一人民医院外科(528000)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症
广东医学990731 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)出现并发症的原因。方法 总结LC 530例中发生严重并发症6例的原因和处理方法。结果 530例中发生肝外胆管损伤2例，胆瘘2例，腹腔内出血1例，胃肠道损伤1例，均中转开腹手术后治愈。结论 通过分析和讨论引起并发症的原因，可望进一步减少损伤，降低并发症发生率，提高LC的安全性。
腹腔镜胆囊切除术(LC)于1991年引入我国，目前已在全国各地广泛开展，然而从目前国内外大量的LC病例资料分析，其手术并发症的发生率仍然高于传统开腹胆囊切除术(OC)，其中，肝外胆管损伤，胆瘘、血管损伤和内脏损伤是致命的并发症。但LC具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优越性，为进一步发挥这些优点，提高安全性，更好地开展和普及这一技术，就必须重视预防LC手术的并发症，使之减少到最低限度。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组1993年4月～1998年4月共行LC 530例。其中男202例，女328例，年龄24～86岁，平均49岁。胆石症伴胆囊炎436例，胆囊息肉94例。
1.2 并发症发生情况 发生严重并发症6例(1.13%)，其中胆管损伤2例(0.38%)，胆瘘2例(0.38%)，腹腔内出血1例(0.19%)，胃肠道损伤1例(0.19%)。
1.3 预后与随访 2例肝外胆管损伤均发生于刚开展LC手术的前2 a，均术中及时发现，立即剖腹手术治愈，随访3 a，病人无后遗症。其余4例并发症均予开腹手术治愈，术后1 a以上无不良反应。
2 讨论
本院5 a共行LC 530例，发生严重并发症6例(1.1%)，现将原因分析和处理讨论如下。
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2.1 胆管损伤 陈训如等[1]统计全军LC 12 164例，胆管损伤42例，发生率为0.35%。本院530例LC中胆管损伤2例，发生率为0.38%，与报道相仿。2例均在术中发现，并立即剖腹处理，2例均为胆总管完全横断伤，行胆总管空肠Roux-Y吻合术治愈。胆管损伤的原因：①当Calot三角严重粘连，结缔组织增生引起局部解剖变异，手术分离困难，易引起肝(胆)总管损伤，本组1例属此原因。②LC时胆囊向右上方被牵拉致使Calot三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小易将胆总管误认为较长的胆囊管钳夹或剪伤，本组另1例属此原因。③解剖Calot三角时过多使用电凝电切，容易引起肝(胆)总管壁灼伤或胆囊管残端坏死。④分离Calot三角时遇到明显出血，因盲目电凝或乱上钛夹而造成胆管损伤。
2.2 胆瘘 发生率为0.29%～1.3%[2]。引起胆瘘的常见原因：①常因胆囊管过粗使钛夹钳闭不全，或因电凝电切接触钛夹导电致胆囊管残端坏死。本组1例胆瘘于LC术后第2天发生，急诊开腹见胆囊管近肝总管连接处有一直径0.3 cm小孔，估计为电灼烧伤所致。予以胆总管切开T管引流术，术后2周拔除T管，随访至今1年半，患者情况良好。②胆总管远端存在梗阻因素，术中未能发现。本组另1例为胆囊泥沙样结石行LC，在术后第8天，突然出现全腹膜炎，急诊剖腹发现胆囊管残端钛夹内侧有0.15 cm小孔，切开胆总管探查发现远端有较多泥沙样结石引起梗阻，取净结石后作T管引流，术后恢复良好。该例胆瘘的原因，估计是钛夹导电，胆囊管被灼伤，局部坏死，加上胆总管压力较高所致。
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2.3 腹腔内出血 LC术中或术后大出血常因处理胆囊血管不完善，或损伤了其他较大的血管所致。这是LC严重并发症之一，发生率为0.25%[3]。出血部位多为胆囊动脉或肝右动脉，其次为穿刺损伤腹壁血管、网膜血管、甚至有损伤腹主动脉、下腔静脉、门静脉及髂血管引起大出血而导致死亡的报道。LC并发出血的原因：①Calot三角区出血：据Wolfe统计LC并发大出血的193例中，Calot三角区出血占62%，其中胆囊动脉出血占37.8%，肝动脉出血占22.8%，还有少数的静脉损伤出血占1.4%[3]。胆囊动脉出血多因胆囊动脉解剖结构和位置变异，术中关闭不完全，或胆囊动脉周围组织游离过于彻底，成单根的动脉不易被钛夹夹紧，致钛夹易滑脱出血。慢性或萎缩性胆囊炎，肝门区和Calot三角区粘连严重，或胆囊急性炎症期，胆囊和Calot三角区水肿充血，均导致解剖结构不清，分离组织时易损伤胆囊动脉。分离肝动脉出血多为肝右动脉解剖位置变异，分离Calot三角不清，致使损伤肝动脉，导致大出血。②胆囊床出血：变异的胆囊动脉沿胆囊床进入胆囊壁，或异常增粗的血管交通支，因电凝不完全离断后回缩入肝组织内，而发生难以控制的大出血。本组曾遇1例在分离胆囊床过程中遇到异常增粗的血管交通支，离断后回缩肝组织内，电凝未能控制出血，需剖腹缝扎胆囊床的局部肝组织止血。③肝组织损伤出血：分离显露Calot三角区及肝门区时，或分离胆囊时撕裂肝组织，一般电凝肝包膜或浅表的肝组织即能止血，但伴有肝硬变时，止血就比较困难。
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2.4 胃肠道损伤 这也是LC严重的并发症之一，发生率为0.14%～0.2%[3]。LC在内脏损伤中尤以胃肠损伤较为多见，引起胃肠道损伤的原因有手术器械因素和技术性因素；前者由于腹腔镜观察视野局限和器械性能问题容易损伤或灼伤邻近器官；后者常表现为：①腹腔内粘连及内脏下垂，穿刺手法不对或皮肤切口过小，穿刺用力过猛而损伤内脏。②胆囊与邻近器官严重粘连，在勉强分离过程中，误将粘连的肠壁当粘连的结缔组织分离，造成胃肠道损伤。本组发生1例结肠损伤是由于结肠肝曲与胆囊及大网膜粘连成团，在分离过程中将结肠浆膜撕裂约5 cm×3 cm范围，术中及时发现，在完成胆囊切除术后，作右上腹小切口3 cm，将损伤的结肠拖出腹外，缝合修补浆肌层。术后患者恢复良好。③在LC术中过分牵拉胆囊，撕裂肝脏、肠系膜或十二指肠。
总之，随着LC适应证的扩大和手术难度的增高，LC并发症的发生率亦随之增高，因此必须注意新技术使用的安全性，要重视加强技术训练，不可盲目追求高LC手术率和低中转开腹率。
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参考文献
1 陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤.中华外科杂志，1994，32：275
2 Wolfe BM, Gardiner BN, Leary BF, et al. Endoscopic cholecystectomy: an analysis of complication. Arch Surg,1991,126:1192
3 Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4293 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am J Surg,1993,165:9, http://www.100md.com