输尿管镜气压弹道碎石术临床应用
作者：张湛英
单位：南海市人民医院泌尿外科(528200)
关键词：输尿管结石；膀胱结石；输尿管镜术；气压弹道碎石机
广东医学990728 【摘要】 目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石术临床应用的意义。方法 对139例输尿管及膀胱结石患者的临床治疗效果进行回顾总结。结果 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管各段结石均可取得很好的效果。某些ESWL较难处理的结石有一定的优势，膀胱结石的治疗相当满意。结论 输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石，尤其是下段结石、部分ESWL难处理的结石及膀胱结石的一种很好的方法。
我院自1997年9月～1999年1月，使用输尿管镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石139例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 本组139例，其中输尿管结石122例，膀胱结石17例。男81例，女58例，年龄最小15岁，最大81岁，平均47.3岁，病程最短1 d，最长5 a余。74例有轻到中度肾积液，22例重度肾积液，2例急性肾功能衰竭起病，6例病人作KUB平片，14例作B超检查，4例为输尿管镜探查确诊为输尿管结石。其余病例均作KUB+IVU检查确诊。结石部位：输尿管上段35例，中段11例，下段76例，膀胱后尿道结石17例，其中ESWL治疗失败8例，ESWL治疗后输尿管石街4例。有不同程度输尿管息肉34例，3例息肉粘连包裹结石。结石大小：>1.5 cm×1.5 cm 8例，1.0 cm×1.0 cm～1.5 cm×1.5 cm 29例，0.4 cm×0.4 cm～1.0 cm×1.0 cm 85例。膀胱结石0.8 cm×0.8 cm～4.5 cm×4.0 cm。
1.2 治疗方法 使用Wolf F8～9.8输尿管硬镜，国产气压弹道碎石机及灌注泵，硬膜外麻醉，截石位，直视下进镜至膀胱，男病人通过尿道时作灌注，镜入膀胱后持续灌注下以输尿管导管或导丝插入患侧输尿管，以此作引导进镜入输尿管，上行至结石下方，用气压弹道碎石机碎石，将结石击碎后钳出，若碎石细小，则让其自行排出，碎石后留置双J管或输尿管导管，前者约2～3周拔除，后者一般3～4 d拔除。适当使用抗生素。膀胱结石则直接于膀胱作碎石或用膀胱镜鞘作工作通道作碎石，然后全部吸出。
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2 结果
122例输尿管结石病人中，结石全部钳出或击碎后完全排出105例，占86.1%，其中上段占68.6%，中段占81.8%，下段占94.7%。13例为结石进入肾盂而加用ESWL治疗，12例全部排净，1例失败改开放手术。3例输尿管镜碎石失败行手术治疗。2例输尿管壁穿孔，其中1例找到输尿管腔并成功碎石取出并作内引流，另1例作开放手术取石引流，膀胱结石17例全部一次击碎排出。
3 讨论
3.1 病例的选择 由于体外震波碎石机的性能不断提高及治疗经验的积累，ESWL已能处理全程泌尿系结石，效果亦很满意，但对于一些病例仍有局限性。针对这种情况，我们在选择进行输尿管镜碎石术时，主要考虑以下几点：①输尿管下段结石，尤其是生育年龄的女性病人，考虑ESWL治疗中可能对女性生殖系统有副作用[1]。②结石于输尿管内停留时间长，可能有息肉、包裹、粘连等情况，估计ESWL效果欠佳者。③结石以上积液明显，肾功能损害明显者。④X线照片阴性结石或结石影像较模糊者。⑤ESWL失败者或ESWL术后形成石街者。⑥结石一般<1.5 cm×1.5 cm。⑦输尿管上段结石较大，估计原位ESWL效果欠佳，考虑将结石推入肾盂或初步击碎后推入肾盂再作ESWL治疗。⑧不明原因的输尿管梗阻而不能排除结石阻塞所致者。⑨直径<4 cm的膀胱结石。本组输尿管结石一次碎石成功86.1%，效果满意，虽较吴开俊等报道稍低[2]，但已能说明输尿管镜气压弹道碎石术处理此类结石有一定的优势。
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3.2 操作体会 输尿管镜因其视野细小而操作难度较大，因而细致耐心的操作及熟练的技巧是取得成功及避免并发症的关键。我们的操作体会是：镜进入输尿管口时，按吴氏介绍的一般进镜方法[1]，进镜较容易。本组使用较细径的输尿管镜，故全部病人均成功进入输尿管，且不需任何扩张。镜入输尿管后，导丝上插不应过长过快，应使镜上行至导丝顶端再行上插，这样可减少结石上移。镜入输尿管后，灌注泵的灌注以能使视野清晰为度，尽量少冲或不冲，亦可减少结石上移，碎石时尽量使结石靠近输尿管壁，此位置可免使结石于冲击时移动太多，使用碎石机时，若结石容易移动，则应尽量使用单发冲击，减少结石移动。另外，输尿管镜上行过程中，遇有视野不清或狭窄部位，应先退镜观察，待看清管腔再进镜，若此法亦不能看清，可试图先将导丝上插，越过狭窄段，镜沿导丝缓慢上行，此时若导丝能顺利拖动，则说明镜与导丝保持一致方向，可继续试进，若导丝拖动有阻力，，则勿强行推进，否则易造成撕裂或穿孔。
3.3 膀胱结石碎石的操作方式 既往治疗膀胱结石多以膀胱碎石钳，与输尿管镜气压弹道碎石术比较，前者处理较大结石时，容易致尿道及膀胱损伤，且一般要求结石的大小应<3.0 cm×3.0 cm。相比之下，气压弹道碎石机的机械冲击作用对软组织损伤机会极少，配合输尿管镜直视下碎石，可完全代替膀胱碎石钳作膀胱碎石术。但输尿管镜因镜身细，视野小、通光量少，光源在膀胱较大体积时常显不足，若较细小结石作碎石时，对操作影响可能不大，但若结石较大时，由于膀胱内液多，击石时结石常活动范围大，影响操作，所以我们使用膀胱镜鞘作为引流及碎石取石的通道。这样可在有效的冲洗下，视野清而膀胱内液甚少，结石活动少，碎石效果极佳，并且因取石通道较大而结石不必击成太细小亦能顺利吸出。具体操作时，我们首先考虑结石的大小而选择不同的处理方法：①结石<1.5 cm×1.5 cm，直接置镜入膀胱碎石，碎石后仔细观察无较大结石时结束手术，让结石自行排出。②结石1.5 cm×1.5 cm～ 2.5 cm×2.5 cm时，首先经尿道置入F21膀胱镜鞘，然后沿鞘置入输尿管镜及碎石杆，将结石击碎，估计结石能通过镜鞘时停止碎石，以冲洗泵将其吸出。③结石直径>2.5 cm时，我们选用F24或F27镜鞘，同法将结石击碎，此时尽管碎石体积较大亦能顺利吸出；结石过大，可分次碎石，吸出部分后再作碎石，便于观察。
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3.4 ESWL的配合使用 尽管对输尿管结石原位碎石还是推入肾盂后再行碎石有争议，但对于一些病例，如输尿管上段较大结石，停留于输尿管时间长，仍主张用此方法[2]。本组其中有7例系将其推入肾盂后作ESWL治疗，此法可免除因输尿管腔细小的空间而造成碎石效果不佳或因结石与管壁粘连，息肉包裹而造成结石虽碎但不易排出的情况。我们的7例中除1例术后发现结石非常坚硬以外，其余均全部击碎排出。所以我们觉得，仍可有选择性地使用这种方法。
参考文献
1 吴阶平，主编.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.664～666
2 吴开俊，李 逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理(附2285例报告).中华泌尿外科杂志，1991，12：163, http://www.100md.com
单位：南海市人民医院泌尿外科(528200)
关键词：输尿管结石；膀胱结石；输尿管镜术；气压弹道碎石机
广东医学990728 【摘要】 目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石术临床应用的意义。方法 对139例输尿管及膀胱结石患者的临床治疗效果进行回顾总结。结果 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管各段结石均可取得很好的效果。某些ESWL较难处理的结石有一定的优势，膀胱结石的治疗相当满意。结论 输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石，尤其是下段结石、部分ESWL难处理的结石及膀胱结石的一种很好的方法。
我院自1997年9月～1999年1月，使用输尿管镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石139例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 本组139例，其中输尿管结石122例，膀胱结石17例。男81例，女58例，年龄最小15岁，最大81岁，平均47.3岁，病程最短1 d，最长5 a余。74例有轻到中度肾积液，22例重度肾积液，2例急性肾功能衰竭起病，6例病人作KUB平片，14例作B超检查，4例为输尿管镜探查确诊为输尿管结石。其余病例均作KUB+IVU检查确诊。结石部位：输尿管上段35例，中段11例，下段76例，膀胱后尿道结石17例，其中ESWL治疗失败8例，ESWL治疗后输尿管石街4例。有不同程度输尿管息肉34例，3例息肉粘连包裹结石。结石大小：>1.5 cm×1.5 cm 8例，1.0 cm×1.0 cm～1.5 cm×1.5 cm 29例，0.4 cm×0.4 cm～1.0 cm×1.0 cm 85例。膀胱结石0.8 cm×0.8 cm～4.5 cm×4.0 cm。
1.2 治疗方法 使用Wolf F8～9.8输尿管硬镜，国产气压弹道碎石机及灌注泵，硬膜外麻醉，截石位，直视下进镜至膀胱，男病人通过尿道时作灌注，镜入膀胱后持续灌注下以输尿管导管或导丝插入患侧输尿管，以此作引导进镜入输尿管，上行至结石下方，用气压弹道碎石机碎石，将结石击碎后钳出，若碎石细小，则让其自行排出，碎石后留置双J管或输尿管导管，前者约2～3周拔除，后者一般3～4 d拔除。适当使用抗生素。膀胱结石则直接于膀胱作碎石或用膀胱镜鞘作工作通道作碎石，然后全部吸出。
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2 结果
122例输尿管结石病人中，结石全部钳出或击碎后完全排出105例，占86.1%，其中上段占68.6%，中段占81.8%，下段占94.7%。13例为结石进入肾盂而加用ESWL治疗，12例全部排净，1例失败改开放手术。3例输尿管镜碎石失败行手术治疗。2例输尿管壁穿孔，其中1例找到输尿管腔并成功碎石取出并作内引流，另1例作开放手术取石引流，膀胱结石17例全部一次击碎排出。
3 讨论
3.1 病例的选择 由于体外震波碎石机的性能不断提高及治疗经验的积累，ESWL已能处理全程泌尿系结石，效果亦很满意，但对于一些病例仍有局限性。针对这种情况，我们在选择进行输尿管镜碎石术时，主要考虑以下几点：①输尿管下段结石，尤其是生育年龄的女性病人，考虑ESWL治疗中可能对女性生殖系统有副作用[1]。②结石于输尿管内停留时间长，可能有息肉、包裹、粘连等情况，估计ESWL效果欠佳者。③结石以上积液明显，肾功能损害明显者。④X线照片阴性结石或结石影像较模糊者。⑤ESWL失败者或ESWL术后形成石街者。⑥结石一般<1.5 cm×1.5 cm。⑦输尿管上段结石较大，估计原位ESWL效果欠佳，考虑将结石推入肾盂或初步击碎后推入肾盂再作ESWL治疗。⑧不明原因的输尿管梗阻而不能排除结石阻塞所致者。⑨直径<4 cm的膀胱结石。本组输尿管结石一次碎石成功86.1%，效果满意，虽较吴开俊等报道稍低[2]，但已能说明输尿管镜气压弹道碎石术处理此类结石有一定的优势。
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3.2 操作体会 输尿管镜因其视野细小而操作难度较大，因而细致耐心的操作及熟练的技巧是取得成功及避免并发症的关键。我们的操作体会是：镜进入输尿管口时，按吴氏介绍的一般进镜方法[1]，进镜较容易。本组使用较细径的输尿管镜，故全部病人均成功进入输尿管，且不需任何扩张。镜入输尿管后，导丝上插不应过长过快，应使镜上行至导丝顶端再行上插，这样可减少结石上移。镜入输尿管后，灌注泵的灌注以能使视野清晰为度，尽量少冲或不冲，亦可减少结石上移，碎石时尽量使结石靠近输尿管壁，此位置可免使结石于冲击时移动太多，使用碎石机时，若结石容易移动，则应尽量使用单发冲击，减少结石移动。另外，输尿管镜上行过程中，遇有视野不清或狭窄部位，应先退镜观察，待看清管腔再进镜，若此法亦不能看清，可试图先将导丝上插，越过狭窄段，镜沿导丝缓慢上行，此时若导丝能顺利拖动，则说明镜与导丝保持一致方向，可继续试进，若导丝拖动有阻力，，则勿强行推进，否则易造成撕裂或穿孔。
3.3 膀胱结石碎石的操作方式 既往治疗膀胱结石多以膀胱碎石钳，与输尿管镜气压弹道碎石术比较，前者处理较大结石时，容易致尿道及膀胱损伤，且一般要求结石的大小应<3.0 cm×3.0 cm。相比之下，气压弹道碎石机的机械冲击作用对软组织损伤机会极少，配合输尿管镜直视下碎石，可完全代替膀胱碎石钳作膀胱碎石术。但输尿管镜因镜身细，视野小、通光量少，光源在膀胱较大体积时常显不足，若较细小结石作碎石时，对操作影响可能不大，但若结石较大时，由于膀胱内液多，击石时结石常活动范围大，影响操作，所以我们使用膀胱镜鞘作为引流及碎石取石的通道。这样可在有效的冲洗下，视野清而膀胱内液甚少，结石活动少，碎石效果极佳，并且因取石通道较大而结石不必击成太细小亦能顺利吸出。具体操作时，我们首先考虑结石的大小而选择不同的处理方法：①结石<1.5 cm×1.5 cm，直接置镜入膀胱碎石，碎石后仔细观察无较大结石时结束手术，让结石自行排出。②结石1.5 cm×1.5 cm～ 2.5 cm×2.5 cm时，首先经尿道置入F21膀胱镜鞘，然后沿鞘置入输尿管镜及碎石杆，将结石击碎，估计结石能通过镜鞘时停止碎石，以冲洗泵将其吸出。③结石直径>2.5 cm时，我们选用F24或F27镜鞘，同法将结石击碎，此时尽管碎石体积较大亦能顺利吸出；结石过大，可分次碎石，吸出部分后再作碎石，便于观察。
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3.4 ESWL的配合使用 尽管对输尿管结石原位碎石还是推入肾盂后再行碎石有争议，但对于一些病例，如输尿管上段较大结石，停留于输尿管时间长，仍主张用此方法[2]。本组其中有7例系将其推入肾盂后作ESWL治疗，此法可免除因输尿管腔细小的空间而造成碎石效果不佳或因结石与管壁粘连，息肉包裹而造成结石虽碎但不易排出的情况。我们的7例中除1例术后发现结石非常坚硬以外，其余均全部击碎排出。所以我们觉得，仍可有选择性地使用这种方法。
参考文献
1 吴阶平，主编.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.664～666
2 吴开俊，李 逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理(附2285例报告).中华泌尿外科杂志，1991，12：163, http://www.100md.com