吻合器在中低位直肠癌手术中的应用
作者：陈福佳 陈晓明
单位：江门市人民医院普外科(529051)
关键词：中低位直肠癌；吻合器
广东医学990726 【摘要】 目的 评价胃肠吻合器在中低位直肠癌保留肛门手术应用中的安全性和实用性。方法 总结5 a中采用胃肠吻合器行中低位直肠癌保留肛门手术35例。结果 全组行结-直肠吻合均1次成功，吻合器切除圈完整，无手术死亡，无术后吻合口漏，术后吻合口狭窄1例(2.9%)，无术后吻合口出血，无术后排尿机能障碍，无1例复发。结论 胃肠吻合器在中低位直肠癌保留肛门手术中的应用具有使用方便、易于掌握、吻合效果确切等优点。
我们自1993～1998年应用GF-1型消化道吻合器进行中低位直肠癌保留肛门手术35例，临床效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组男20例，女15例；年龄25～76岁；病变部位：癌肿下缘距肛门缘6～7 cm者19例，8～10 cm者16例；大体类型：肿块型17例，局限溃疡型12例，浸润溃疡型6例；组织学分型：乳头状腺癌12例，管状腺癌21例，低分化腺癌2例；DUKES分期：B期27例，C期6例，D期2例；手术性质：根治性手术33例，姑息性手术2例；使用26 mm吻合器1例，28 mm吻合器24例，31 mm吻合器10例。
1.2 吻合方法及步骤 按MILES手术方法进行腹部组操作，充分游离直肠至病变下5～7 cm，清除病变部位3～5 cm以下的直肠肌层外脂肪组织和疏松结缔组织，在此部位用7号丝线作全层荷包缝合，在荷包缝合线近端，0.3 cm置大直角钳，紧贴直角钳下缘切断直肠，远切端用皮钳牵引；用同法处理直肠癌肠管近端切除部位。在腹部组切断直肠的同时，会阴组先行指力扩肛，用洗必泰纱球消毒清洁直肠，把吻合器经肛门插入，抵针座超出直肠切端后旋开尾端螺柄，松开中心杆，将中心杆按需要长度拉出，将结肠切端套入抵针座后扎紧荷包缝合线于中心杆上，将直肠切端包住针架，同法结扎。转动尾端螺柄，使抵针座与针架靠拢，调节指示针(大部分至2 mm处适合)，打开保险，用力握紧吻合器手柄，完成结-直肠吻合，将吻合器缓慢前后摆动从肛门退出，检查切割下来肠端组织呈完整环状，证实吻合成功。骶前放置双腔胶管引流，术后3～7 d拔除，术后胃肠减压3 d，并用抗生素预防感染。
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2 结果
本组行结—直肠吻合均1次成功，吻合器切除圈完整，无手术死亡，无术后吻合口瘘，无术后吻合口出血，术后吻合口狭窄1例(2.9%)，出现排便困难，经扩肛后痊愈，其余排便功能正常，无术后排尿机能障碍，平均在术后两周左右出院，术后3～6个月复查，无1例复发。
3 讨论
我国直肠癌的发病率较高，而且好发于腹膜返折以下的低位(约占75%)，以往多采用的术式有：①MILES氏手术； ②DIXON氏手术。八十年代以来，人们越来越重视在保住生命的同时还要有良好的生活质量，加上近年来对直肠癌解剖病理认识的提高，直肠癌保留肛门手术的比例明显提高[1]，大量报道显示保肛手术复发率和5 a生存率与腹会阴切除术无明显差异[2～3]。因此，直肠癌的手术效果，不仅要彻底根治切除病变，亦应考虑保留肛门括约肌的排便功能。对于高位直肠癌(特别是腹膜返折以上者)，既可达到手术根治，手术吻合操作又较方便。但对于中低位直肠癌(尤其是距肛门缘6～8 cm左右者)，病变切除后，由于位置深、显露差，用常规手法缝合吻合很困难，而且容易造成吻合缝合不妥或狭窄。因此以往很多中低位直肠癌多采用MILES氏手术，失去保留肛门的机会。而用直肠吻合器经肛门进入直肠内进行吻合就比较方便，吻合的部位可低至距肛门缘3～5 cm处，使以往不能吻合、需行MILES氏手术的病人保留了肛门括约肌，提高了保肛率，避免了人工肛门对病人造成的心理负担，改善了生活质量。
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低位直肠癌手术后吻合口漏是主要并发症之一。发生吻合口漏的主要原因为吻合口缺血、吻合口张力大、盆腔感染。手法吻合的吻合口漏发生率一般为25%左右，张筱骅[4]报道吻合口漏发生率为22.58%。而吻合器吻合口漏发生率为3%～10%。本组吻合器吻合未发生吻合口漏。我们体会到预防吻合口漏应注意以下几点：①保证吻合口部位肠管有良好的血液供应，游离吻合口远近端肠管系膜的距离不可过长；②保证吻合口无张力；③选择合适直径的吻合器。直径过细是导致术后吻合口狭窄的主要原因，直径过大则在器械插入时撕裂肠壁肌层和粘膜层，导致肠壁过薄，吻合张力不足；④适度调节抵钉座和推钉板之间的距离。通常调节指示针至2 mm左右适合，过紧可引起吻合口组织挤压，发生吻合口漏；过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血；⑤检查吻合器切除圈是否完整，以便及时采取补救措施；⑥骶前放置引流管保持有效的引流，使用抗生素预防盆腔感染。
吻合口狭窄是另一并发症。本组1例吻合口狭窄病人为使用26 mm吻合器吻合，可能与吻合器直径太小有关。我们认为，术中选择适当直径的吻合器，充分游离和清除吻合口两端肠壁周围的其他组织，减少愈合时过多的瘢痕组织，是预防吻合口狭窄的关键。
, 百拇医药
另外，我们体会直肠癌术中采用吻合器不会增加术后复发和转移的机会，关键是严格掌握保肛手术适应证，手术切除范围彻底，术中注意遵守无瘤技术[5]。
直肠吻合器使用方便，简化了保留肛门手术操作程序，使每个手术时间比手法吻合平均节约1 h左右，而且术后并发症少，疗效满意。直肠吻合器具有使用方便、易于掌握、吻合效果确切等优点，不仅适用于大医院，也适用于有技术条件的基层医院。
参考文献
1 郁宝铭，沈耀祥，李 铭.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33(3)：164
2 王治平.直肠癌保留肛门手术适应症及评价.实用外科杂志，1990，10(11)：562
3 郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价.中华普通外科杂志，1998，13(6)：352
4 张筱骅.低位直肠癌切除吻合术后漏的防治体会.中国肿瘤临床与康复，1998，5(4)：71
5 单治堂，唐开业，罗云生，等.直肠癌切除吻合术后复发原因的探讨.实用外科杂志，1990，10(11)：585, 百拇医药
单位：江门市人民医院普外科(529051)
关键词：中低位直肠癌；吻合器
广东医学990726 【摘要】 目的 评价胃肠吻合器在中低位直肠癌保留肛门手术应用中的安全性和实用性。方法 总结5 a中采用胃肠吻合器行中低位直肠癌保留肛门手术35例。结果 全组行结-直肠吻合均1次成功，吻合器切除圈完整，无手术死亡，无术后吻合口漏，术后吻合口狭窄1例(2.9%)，无术后吻合口出血，无术后排尿机能障碍，无1例复发。结论 胃肠吻合器在中低位直肠癌保留肛门手术中的应用具有使用方便、易于掌握、吻合效果确切等优点。
我们自1993～1998年应用GF-1型消化道吻合器进行中低位直肠癌保留肛门手术35例，临床效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组男20例，女15例；年龄25～76岁；病变部位：癌肿下缘距肛门缘6～7 cm者19例，8～10 cm者16例；大体类型：肿块型17例，局限溃疡型12例，浸润溃疡型6例；组织学分型：乳头状腺癌12例，管状腺癌21例，低分化腺癌2例；DUKES分期：B期27例，C期6例，D期2例；手术性质：根治性手术33例，姑息性手术2例；使用26 mm吻合器1例，28 mm吻合器24例，31 mm吻合器10例。
1.2 吻合方法及步骤 按MILES手术方法进行腹部组操作，充分游离直肠至病变下5～7 cm，清除病变部位3～5 cm以下的直肠肌层外脂肪组织和疏松结缔组织，在此部位用7号丝线作全层荷包缝合，在荷包缝合线近端，0.3 cm置大直角钳，紧贴直角钳下缘切断直肠，远切端用皮钳牵引；用同法处理直肠癌肠管近端切除部位。在腹部组切断直肠的同时，会阴组先行指力扩肛，用洗必泰纱球消毒清洁直肠，把吻合器经肛门插入，抵针座超出直肠切端后旋开尾端螺柄，松开中心杆，将中心杆按需要长度拉出，将结肠切端套入抵针座后扎紧荷包缝合线于中心杆上，将直肠切端包住针架，同法结扎。转动尾端螺柄，使抵针座与针架靠拢，调节指示针(大部分至2 mm处适合)，打开保险，用力握紧吻合器手柄，完成结-直肠吻合，将吻合器缓慢前后摆动从肛门退出，检查切割下来肠端组织呈完整环状，证实吻合成功。骶前放置双腔胶管引流，术后3～7 d拔除，术后胃肠减压3 d，并用抗生素预防感染。
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2 结果
本组行结—直肠吻合均1次成功，吻合器切除圈完整，无手术死亡，无术后吻合口瘘，无术后吻合口出血，术后吻合口狭窄1例(2.9%)，出现排便困难，经扩肛后痊愈，其余排便功能正常，无术后排尿机能障碍，平均在术后两周左右出院，术后3～6个月复查，无1例复发。
3 讨论
我国直肠癌的发病率较高，而且好发于腹膜返折以下的低位(约占75%)，以往多采用的术式有：①MILES氏手术； ②DIXON氏手术。八十年代以来，人们越来越重视在保住生命的同时还要有良好的生活质量，加上近年来对直肠癌解剖病理认识的提高，直肠癌保留肛门手术的比例明显提高[1]，大量报道显示保肛手术复发率和5 a生存率与腹会阴切除术无明显差异[2～3]。因此，直肠癌的手术效果，不仅要彻底根治切除病变，亦应考虑保留肛门括约肌的排便功能。对于高位直肠癌(特别是腹膜返折以上者)，既可达到手术根治，手术吻合操作又较方便。但对于中低位直肠癌(尤其是距肛门缘6～8 cm左右者)，病变切除后，由于位置深、显露差，用常规手法缝合吻合很困难，而且容易造成吻合缝合不妥或狭窄。因此以往很多中低位直肠癌多采用MILES氏手术，失去保留肛门的机会。而用直肠吻合器经肛门进入直肠内进行吻合就比较方便，吻合的部位可低至距肛门缘3～5 cm处，使以往不能吻合、需行MILES氏手术的病人保留了肛门括约肌，提高了保肛率，避免了人工肛门对病人造成的心理负担，改善了生活质量。
, http://www.100md.com
低位直肠癌手术后吻合口漏是主要并发症之一。发生吻合口漏的主要原因为吻合口缺血、吻合口张力大、盆腔感染。手法吻合的吻合口漏发生率一般为25%左右，张筱骅[4]报道吻合口漏发生率为22.58%。而吻合器吻合口漏发生率为3%～10%。本组吻合器吻合未发生吻合口漏。我们体会到预防吻合口漏应注意以下几点：①保证吻合口部位肠管有良好的血液供应，游离吻合口远近端肠管系膜的距离不可过长；②保证吻合口无张力；③选择合适直径的吻合器。直径过细是导致术后吻合口狭窄的主要原因，直径过大则在器械插入时撕裂肠壁肌层和粘膜层，导致肠壁过薄，吻合张力不足；④适度调节抵钉座和推钉板之间的距离。通常调节指示针至2 mm左右适合，过紧可引起吻合口组织挤压，发生吻合口漏；过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血；⑤检查吻合器切除圈是否完整，以便及时采取补救措施；⑥骶前放置引流管保持有效的引流，使用抗生素预防盆腔感染。
吻合口狭窄是另一并发症。本组1例吻合口狭窄病人为使用26 mm吻合器吻合，可能与吻合器直径太小有关。我们认为，术中选择适当直径的吻合器，充分游离和清除吻合口两端肠壁周围的其他组织，减少愈合时过多的瘢痕组织，是预防吻合口狭窄的关键。
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另外，我们体会直肠癌术中采用吻合器不会增加术后复发和转移的机会，关键是严格掌握保肛手术适应证，手术切除范围彻底，术中注意遵守无瘤技术[5]。
直肠吻合器使用方便，简化了保留肛门手术操作程序，使每个手术时间比手法吻合平均节约1 h左右，而且术后并发症少，疗效满意。直肠吻合器具有使用方便、易于掌握、吻合效果确切等优点，不仅适用于大医院，也适用于有技术条件的基层医院。
参考文献
1 郁宝铭，沈耀祥，李 铭.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33(3)：164
2 王治平.直肠癌保留肛门手术适应症及评价.实用外科杂志，1990，10(11)：562
3 郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价.中华普通外科杂志，1998，13(6)：352
4 张筱骅.低位直肠癌切除吻合术后漏的防治体会.中国肿瘤临床与康复，1998，5(4)：71
5 单治堂，唐开业，罗云生，等.直肠癌切除吻合术后复发原因的探讨.实用外科杂志，1990，10(11)：585, 百拇医药