美维松给药方式对全麻诱导时间的影响
作者：冉建 欧阳葆怡
单位：广州医学院第一附属医院麻醉科(510120)
关键词：美维松；全麻诱导；大剂量法；预置量法；改良限时法；气管插管
广东医学990716 【摘要】 目的 观察全麻诱导时用大剂量法、预置量法或改良限时法给予美维松对诱导时间的影响。方法 成年全麻手术患者60例，静脉诱导用异丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和美维松0.24 mg/kg。根据诱导药给药顺序将患者随机分成3组，每组20例。Ⅰ组：异丙酚→芬太尼→美维松；Ⅱ组：10%剂量美维松→间隔3 min→异丙酚→芬太尼→90%剂量美维松；Ⅲ组：美维松→芬太尼→异丙酚。当T1达到最大抑制程度时，行气管内插管。记录拇收肌诱发颤搐反应的抑制和恢复过程，总诱导时间，评价各组插管效果。结果 Ⅲ组插管状态均为1级，明显优于Ⅰ组。Ⅲ组总诱导时间最短，Ⅱ组最长。T1恢复到95%和TOFr恢复到75%的时间Ⅲ组比Ⅱ组稍长。诱导期间Ⅱ组有7例患者自诉不适感。结论 全麻诱导时用改良限时法给予美维松，诱导时间最短，插管效果最好。
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非去极化肌松药作用起效较慢，使全麻诱导时间延长，影响在快速气管插管时的应用。改变非去极化肌松药给药方式能加快作用起效时间，改变诱导药给药顺序能缩短诱导时间。本文观测在全麻诱导时用大剂量法、预置量法或改良限时法给予美维松对诱导时间的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择心肺功能正常、无神经肌肉疾患及水电解质紊乱的成年择期全麻手术患者60例，其中男40例，女20例。平均年龄53.3±9.4岁(31～65岁)，平均体重57.3±8.8 kg(40～76 kg)。ASA 1～2级。
1.2 麻醉前准备 麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠3 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。入手术室后于肘正中静脉穿刺，滴注平衡液。同侧近腕尺侧粘贴刺激尺神经的表面电极，加速度换能器探头固定在拇指端，用丹麦加速度仪以连续4次刺激(TOF)方式刺激尺神经，获取拇收肌诱发颤搐反应的T1和TOFr测定值。震荡法监测对侧上臂血压，同时连续监测标准Ⅱ导联心电图和SpO2。
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1.3 麻醉方法 面罩吸氧去氮。待各项监测指标稳定5 min后，经静脉输液的三通开关推注异丙酚2 mg/kg(30 s)、芬太尼4 μg/kg(5 s)和美维松0.24 mg/kg(10 s)。根据诱导药给药顺序将患者随机分成3组，每组20例。Ⅰ组(大剂量法)：异丙酚→芬太尼→美维松；Ⅱ组(预置量法)：10%剂量美维松→间隔3 min→异丙酚→芬太尼→90%剂量美维松；Ⅲ组(改良限时法)：美维松→芬太尼→异丙酚。当T1达到最大抑制程度时，行气管内插管，接麻醉机行机械间歇正压通气，维持呼气末CO2分压4.7～5.3 kPa。吸入65% N2O和35% O2维持浅麻醉。每15 s测定T1和TOFr值。记录以下时间：①T1抑制10%、50%、90%和达到最大抑制的时间；②总诱导时间：从注入第一个诱导药到T1达到最大抑制的时间；③T1显现时间：从注毕美维松到恢复期T1重新显现的时间；④临床作用时间：从注毕美维松到T1恢复至基础值25%的时间；⑤恢复指数(T25～75)：T1从25%恢复到75%的时间；⑥T1恢复到95%和TOFr恢复到75%的时间。T1恢复到95%和TOFr恢复到75%时，结束观测。
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根据气管内插管时患者的状态，按下列标准进行评级。1级：插管过程顺利，没有呛咳；2级：插管过程顺利，稍有呛咳或肢动；3级：插管过程困难，有明显呛咳或肢动；4级：无法进行气管内插管。观测期间保持血流动力学稳定，SpO2在95%以上，避免除神经刺激以外的其它刺激。必要时静注异丙酚0.5～1.0 mg/kg。
1.4 统计学处理 统计量用
±s表示。采用χ2检验、t检验和方差分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
3组患者的平均年龄、体重和性别构成比较差异均无显著性(P>0.05)。3组虽都能完成气管内插管，但Ⅲ组插管状态均为1级；Ⅱ组1级17例，2级3例；Ⅰ组1级15例、2级4例和3级1例。Ⅰ组插管状态明显不如Ⅲ组(P<0.05)。
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美维松静注后拇收肌TOF诱发颤搐反应的抑制与恢复过程见表1。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组的总诱导时间分别为232.9±69.0 s,315.5±27.4 s和181.8±45.9 s,Ⅲ组比Ⅰ、Ⅱ组明显缩短(P<0.01)，Ⅰ组也明显比Ⅱ组缩短(P<0.01)。恢复期T1显现时间3组间差异无显著性(P>0.05)。恢复指数3组间无显著性差异(P>0.05)。Ⅱ组在预置期间有3例自诉复视，另有4例自诉眼皮重，余无不良反应。
表1 美维松静注后拇收肌TOF诱发颤搐
反应的抑制与恢复过程(±s) 项目
Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅲ组
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T1抑制10%(s)
47.0±11.2
24.5±8.7**
50.9±14.5△△
T1抑制50%(s)
76.1±19.9
45.5±14.0**
87.3±22.4△△
T1抑制90%(s)
134.8±34.1
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82.5±24.0**
137.5±35.4△△
T1最大抑制时间(s)
188.8±70.1
110.8±27.0**
177.3±46.8△△
T1最大抑制程度(%)
100.0
100.0
100.0
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T1显现时间(min)
16.9±5.1
14.6±4.1*
17.4±6.0△
T1恢复到25%(min)
23.6±6.1
19.6±4.8*
23.9±6.7
T25～75(min)
7.5±2.4
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7.2±2.2
7.7±2.3△
T1恢复到95%(min)
34.7±8.8
29.8±6.6
35.0±8.5△
TOFr恢复到75%(min)
36.4±8.4
30.9±6.3*
36.4±10.1△
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注：与Ⅰ组比较* P<0.05,** P<0.01；与Ⅱ组比较△ P<0.05,△△ P<0.013 讨论
目前临床应用的非去极化肌松药作用起效较慢。在血流动力学稳定的情况下，增加用药剂量，可缩短注入的肌松药达神经—肌肉接头所需的时间，加快起效速度。超过3倍ED95的剂量起效时间并不继续减少。美维松的ED95是0.08 mg/kg[1]。本文Ⅰ组采用3倍ED95(0.24 mg/kg)剂量的美维松，平均起效时间为188.8 s，比2倍ED95(0.16 mg/kg)的起效时间(319.2 s)明显缩短，且插管评级达优者的比例也明显增加(85.0%∶53.3%)[2]。
神经-肌肉兴奋传递有较大安全阈，当神经—肌肉接头后膜的乙酰胆碱受体被阻滞75%以上时诱发肌颤搐反应才出现抑制。预置量法给予非去极化肌松药的原理是先给予亚麻痹量肌松药，间隔一定时间再给予静脉诱导药和插管剂量肌松药，因接头后膜的乙酰胆碱受体已被亚麻痹量肌松药阻滞了一部分，插管剂量肌松药能很快使受体阻滞增加到90%以上，表现为起效时间缩短。Naguib[3]诱导时用美维松0.15 mg/kg，起效时间164 s，如用预置量0.015 mg/kg，间隔3 min再给插管剂量0.135 mg/kg，起效时间缩短到103 s。本文Ⅱ组美维松预置量为0.024 mg/kg，间隔3 min再给插管剂量0.216 mg/kg，平均起效时间110.8 s，比Ⅰ组起效时间(188.8 s)缩短41.3%,插管评级亦稍优。尽管给予预置量肌松药能明显缩短插管剂量的起效时间，但亚麻痹量肌松药可使部分清醒患者在预置间出现复视、眼睑下垂和吞咽困难等不舒适感。本文Ⅱ组在预置期间复视和眼皮重的发生率达35%。Aziz等[4]用维库溴铵0.01 mg/kg或罗库溴铵0.06 mg/kg后3～4 min时发现用力肺活量、一秒量和功能残气量均明显下降，年轻患者呼气储备量减少20%～25%，老年患者降幅达30%～40%，脉搏氧饱和度从98%降到92%和93%。因此认为预置量法对老年患者或有返流危险者并不安全。预置量肌松药仅能缩短插管剂量的起效时间，却增加了3～6 min的预置间期，使总诱导时间明显延长，本文Ⅱ组的总诱导时间达到5.26 min。因此预置量法不适宜急诊麻醉的应用。
, 百拇医药
由于肌松药的起效时间比静脉诱导药长，限时法的目的是通过调整给药顺序使肌松药与静脉诱导药的作用起效时间重合，从而缩短诱导时间。Silverman等[5]给清醒患者静脉注射插管剂量维库溴铵(0.15 mg/kg)，每10 s测定最大握力，以最大握力和呼吸力开始下降判断为肌松药开始出现临床效果，平均需56 s，然后给予硫喷妥钠4～6 mg/kg，60 s后行气管内插管。发现诱导时间比预置量法短，且插管评级更好。但清醒患者给予插管剂量肌松药后的1 min内会感受到握力和呼吸力的下降，且注药后28～32 s已开始出现眼睑下垂症状[6]，明显增加患者的不舒适感。本文Ⅲ组采用改良限时法，即给予插管剂量肌松药后的不观察握力和呼吸力的下降，立即给予芬太尼和异丙酚诱导。由于芬太尼脂溶性很高，易于透过血脑屏障进入脑内，静脉注射后几乎立即生效；异丙酚的分布半衰期仅2.4 min，注药后30 s患者意识即可消失。因此美维松达到T1最大抑制的时间与芬太尼和异丙酚的峰作用时间能够重合。本文Ⅲ组美维松起效时间为177.3 s，虽与Ⅰ组基本相同(188.8 s)，但Ⅰ组美维松起效时间与芬太尼和异丙酚的峰作用时间没有重合，使总诱导时间(3.88 min)比Ⅲ组(3.03 min)长，插管评级亦逊于Ⅲ组。全麻诱导时用改良限时法给予美维松，总诱导时间明显缩短，能获得良好的插管条件，且无明显不良反应，可作为静脉诱导的常规方法应用。
, 百拇医药
参考文献
1 Savarese JJ, Ali HH,Basta SJ, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of mivacurium chloride (BW B1090U). Anesthesiology, 1988,68:723
2 余 革，董庆龙，欧阳葆怡，等.罗库溴铵、美维松和琥珀胆碱用于气管内插管及临床药效分析.现代临床医学生物工程学杂志，1996，2：96
3 Naguib M. Different priming techniques, including mivacurium, accelerate the onset of rocuronium. Can J Anaesth, 1994,41:902
4 Aziz L, Jahangir SM, Choudhury SNS, et al. The effect of priming with vecuronium and rocuronium on young and elderly patients. Anesthe Analg, 1997,85:663
5 Silverman SM, Culling RD, Middaugh RE. Rapid-sequence orotracheal intubation: a comparison of three techniques. Anesthesiology, 1990,73:244
6 Koh KF, Chen FG. Rapid tracheal intubation with atracurium: the timing principe. Can J Anaesth, 1994,41:688, 百拇医药
单位：广州医学院第一附属医院麻醉科(510120)
关键词：美维松；全麻诱导；大剂量法；预置量法；改良限时法；气管插管
广东医学990716 【摘要】 目的 观察全麻诱导时用大剂量法、预置量法或改良限时法给予美维松对诱导时间的影响。方法 成年全麻手术患者60例，静脉诱导用异丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和美维松0.24 mg/kg。根据诱导药给药顺序将患者随机分成3组，每组20例。Ⅰ组：异丙酚→芬太尼→美维松；Ⅱ组：10%剂量美维松→间隔3 min→异丙酚→芬太尼→90%剂量美维松；Ⅲ组：美维松→芬太尼→异丙酚。当T1达到最大抑制程度时，行气管内插管。记录拇收肌诱发颤搐反应的抑制和恢复过程，总诱导时间，评价各组插管效果。结果 Ⅲ组插管状态均为1级，明显优于Ⅰ组。Ⅲ组总诱导时间最短，Ⅱ组最长。T1恢复到95%和TOFr恢复到75%的时间Ⅲ组比Ⅱ组稍长。诱导期间Ⅱ组有7例患者自诉不适感。结论 全麻诱导时用改良限时法给予美维松，诱导时间最短，插管效果最好。
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非去极化肌松药作用起效较慢，使全麻诱导时间延长，影响在快速气管插管时的应用。改变非去极化肌松药给药方式能加快作用起效时间，改变诱导药给药顺序能缩短诱导时间。本文观测在全麻诱导时用大剂量法、预置量法或改良限时法给予美维松对诱导时间的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择心肺功能正常、无神经肌肉疾患及水电解质紊乱的成年择期全麻手术患者60例，其中男40例，女20例。平均年龄53.3±9.4岁(31～65岁)，平均体重57.3±8.8 kg(40～76 kg)。ASA 1～2级。
1.2 麻醉前准备 麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠3 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。入手术室后于肘正中静脉穿刺，滴注平衡液。同侧近腕尺侧粘贴刺激尺神经的表面电极，加速度换能器探头固定在拇指端，用丹麦加速度仪以连续4次刺激(TOF)方式刺激尺神经，获取拇收肌诱发颤搐反应的T1和TOFr测定值。震荡法监测对侧上臂血压，同时连续监测标准Ⅱ导联心电图和SpO2。
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1.3 麻醉方法 面罩吸氧去氮。待各项监测指标稳定5 min后，经静脉输液的三通开关推注异丙酚2 mg/kg(30 s)、芬太尼4 μg/kg(5 s)和美维松0.24 mg/kg(10 s)。根据诱导药给药顺序将患者随机分成3组，每组20例。Ⅰ组(大剂量法)：异丙酚→芬太尼→美维松；Ⅱ组(预置量法)：10%剂量美维松→间隔3 min→异丙酚→芬太尼→90%剂量美维松；Ⅲ组(改良限时法)：美维松→芬太尼→异丙酚。当T1达到最大抑制程度时，行气管内插管，接麻醉机行机械间歇正压通气，维持呼气末CO2分压4.7～5.3 kPa。吸入65% N2O和35% O2维持浅麻醉。每15 s测定T1和TOFr值。记录以下时间：①T1抑制10%、50%、90%和达到最大抑制的时间；②总诱导时间：从注入第一个诱导药到T1达到最大抑制的时间；③T1显现时间：从注毕美维松到恢复期T1重新显现的时间；④临床作用时间：从注毕美维松到T1恢复至基础值25%的时间；⑤恢复指数(T25～75)：T1从25%恢复到75%的时间；⑥T1恢复到95%和TOFr恢复到75%的时间。T1恢复到95%和TOFr恢复到75%时，结束观测。
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根据气管内插管时患者的状态，按下列标准进行评级。1级：插管过程顺利，没有呛咳；2级：插管过程顺利，稍有呛咳或肢动；3级：插管过程困难，有明显呛咳或肢动；4级：无法进行气管内插管。观测期间保持血流动力学稳定，SpO2在95%以上，避免除神经刺激以外的其它刺激。必要时静注异丙酚0.5～1.0 mg/kg。
1.4 统计学处理 统计量用
±s表示。采用χ2检验、t检验和方差分析，P<0.05为差异有显著性。2 结果
3组患者的平均年龄、体重和性别构成比较差异均无显著性(P>0.05)。3组虽都能完成气管内插管，但Ⅲ组插管状态均为1级；Ⅱ组1级17例，2级3例；Ⅰ组1级15例、2级4例和3级1例。Ⅰ组插管状态明显不如Ⅲ组(P<0.05)。
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美维松静注后拇收肌TOF诱发颤搐反应的抑制与恢复过程见表1。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组的总诱导时间分别为232.9±69.0 s,315.5±27.4 s和181.8±45.9 s,Ⅲ组比Ⅰ、Ⅱ组明显缩短(P<0.01)，Ⅰ组也明显比Ⅱ组缩短(P<0.01)。恢复期T1显现时间3组间差异无显著性(P>0.05)。恢复指数3组间无显著性差异(P>0.05)。Ⅱ组在预置期间有3例自诉复视，另有4例自诉眼皮重，余无不良反应。
表1 美维松静注后拇收肌TOF诱发颤搐
反应的抑制与恢复过程(
±s) 项目Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅲ组
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T1抑制10%(s)
47.0±11.2
24.5±8.7**
50.9±14.5△△
T1抑制50%(s)
76.1±19.9
45.5±14.0**
87.3±22.4△△
T1抑制90%(s)
134.8±34.1
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82.5±24.0**
137.5±35.4△△
T1最大抑制时间(s)
188.8±70.1
110.8±27.0**
177.3±46.8△△
T1最大抑制程度(%)
100.0
100.0
100.0
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T1显现时间(min)
16.9±5.1
14.6±4.1*
17.4±6.0△
T1恢复到25%(min)
23.6±6.1
19.6±4.8*
23.9±6.7
T25～75(min)
7.5±2.4
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7.2±2.2
7.7±2.3△
T1恢复到95%(min)
34.7±8.8
29.8±6.6
35.0±8.5△
TOFr恢复到75%(min)
36.4±8.4
30.9±6.3*
36.4±10.1△
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注：与Ⅰ组比较* P<0.05,** P<0.01；与Ⅱ组比较△ P<0.05,△△ P<0.013 讨论
目前临床应用的非去极化肌松药作用起效较慢。在血流动力学稳定的情况下，增加用药剂量，可缩短注入的肌松药达神经—肌肉接头所需的时间，加快起效速度。超过3倍ED95的剂量起效时间并不继续减少。美维松的ED95是0.08 mg/kg[1]。本文Ⅰ组采用3倍ED95(0.24 mg/kg)剂量的美维松，平均起效时间为188.8 s，比2倍ED95(0.16 mg/kg)的起效时间(319.2 s)明显缩短，且插管评级达优者的比例也明显增加(85.0%∶53.3%)[2]。
神经-肌肉兴奋传递有较大安全阈，当神经—肌肉接头后膜的乙酰胆碱受体被阻滞75%以上时诱发肌颤搐反应才出现抑制。预置量法给予非去极化肌松药的原理是先给予亚麻痹量肌松药，间隔一定时间再给予静脉诱导药和插管剂量肌松药，因接头后膜的乙酰胆碱受体已被亚麻痹量肌松药阻滞了一部分，插管剂量肌松药能很快使受体阻滞增加到90%以上，表现为起效时间缩短。Naguib[3]诱导时用美维松0.15 mg/kg，起效时间164 s，如用预置量0.015 mg/kg，间隔3 min再给插管剂量0.135 mg/kg，起效时间缩短到103 s。本文Ⅱ组美维松预置量为0.024 mg/kg，间隔3 min再给插管剂量0.216 mg/kg，平均起效时间110.8 s，比Ⅰ组起效时间(188.8 s)缩短41.3%,插管评级亦稍优。尽管给予预置量肌松药能明显缩短插管剂量的起效时间，但亚麻痹量肌松药可使部分清醒患者在预置间出现复视、眼睑下垂和吞咽困难等不舒适感。本文Ⅱ组在预置期间复视和眼皮重的发生率达35%。Aziz等[4]用维库溴铵0.01 mg/kg或罗库溴铵0.06 mg/kg后3～4 min时发现用力肺活量、一秒量和功能残气量均明显下降，年轻患者呼气储备量减少20%～25%，老年患者降幅达30%～40%，脉搏氧饱和度从98%降到92%和93%。因此认为预置量法对老年患者或有返流危险者并不安全。预置量肌松药仅能缩短插管剂量的起效时间，却增加了3～6 min的预置间期，使总诱导时间明显延长，本文Ⅱ组的总诱导时间达到5.26 min。因此预置量法不适宜急诊麻醉的应用。
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由于肌松药的起效时间比静脉诱导药长，限时法的目的是通过调整给药顺序使肌松药与静脉诱导药的作用起效时间重合，从而缩短诱导时间。Silverman等[5]给清醒患者静脉注射插管剂量维库溴铵(0.15 mg/kg)，每10 s测定最大握力，以最大握力和呼吸力开始下降判断为肌松药开始出现临床效果，平均需56 s，然后给予硫喷妥钠4～6 mg/kg，60 s后行气管内插管。发现诱导时间比预置量法短，且插管评级更好。但清醒患者给予插管剂量肌松药后的1 min内会感受到握力和呼吸力的下降，且注药后28～32 s已开始出现眼睑下垂症状[6]，明显增加患者的不舒适感。本文Ⅲ组采用改良限时法，即给予插管剂量肌松药后的不观察握力和呼吸力的下降，立即给予芬太尼和异丙酚诱导。由于芬太尼脂溶性很高，易于透过血脑屏障进入脑内，静脉注射后几乎立即生效；异丙酚的分布半衰期仅2.4 min，注药后30 s患者意识即可消失。因此美维松达到T1最大抑制的时间与芬太尼和异丙酚的峰作用时间能够重合。本文Ⅲ组美维松起效时间为177.3 s，虽与Ⅰ组基本相同(188.8 s)，但Ⅰ组美维松起效时间与芬太尼和异丙酚的峰作用时间没有重合，使总诱导时间(3.88 min)比Ⅲ组(3.03 min)长，插管评级亦逊于Ⅲ组。全麻诱导时用改良限时法给予美维松，总诱导时间明显缩短，能获得良好的插管条件，且无明显不良反应，可作为静脉诱导的常规方法应用。
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参考文献
1 Savarese JJ, Ali HH,Basta SJ, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of mivacurium chloride (BW B1090U). Anesthesiology, 1988,68:723
2 余 革，董庆龙，欧阳葆怡，等.罗库溴铵、美维松和琥珀胆碱用于气管内插管及临床药效分析.现代临床医学生物工程学杂志，1996，2：96
3 Naguib M. Different priming techniques, including mivacurium, accelerate the onset of rocuronium. Can J Anaesth, 1994,41:902
4 Aziz L, Jahangir SM, Choudhury SNS, et al. The effect of priming with vecuronium and rocuronium on young and elderly patients. Anesthe Analg, 1997,85:663
5 Silverman SM, Culling RD, Middaugh RE. Rapid-sequence orotracheal intubation: a comparison of three techniques. Anesthesiology, 1990,73:244
6 Koh KF, Chen FG. Rapid tracheal intubation with atracurium: the timing principe. Can J Anaesth, 1994,41:688, 百拇医药