人工肝支持系统治疗重型肝炎并发症的防治
作者：陈幼明 江元森 李学俊 曾彩虹 姚集鲁
单位：中山医科大学附属第三医院(510630)
关键词：人工肝支持系统；重型肝炎；并发症
广东医学990710 【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统(ALSS)治疗重型肝炎时并发症的主要因素并提出防治措施。方法 总结人工肝支持系统对重型肝炎30例102次治疗中出现的23次并发症的有关资料，分析各种并发症发生的主要因素。结果 并发症以血浆过敏反应为多见，占10.8%, 器械因素次之，占9.8%，最严重的并发症是过敏性休克。结论 ALSS对重型肝炎治疗是较为安全有效的。积极防治并发症是提高治疗成功率的关键措施。
人工肝支持系统(artificial liver support system, ALSS)作为一种肝脏暂时性的支持措施，临床用于治疗重型肝炎、肝衰竭，取得较好效果。如何积极预防及有效处理好ALSS治疗时的并发症是提高成功率的关键步骤。现将我院1998年10月～1999年4月，应用ALSS治疗重型肝炎30例过程中产生的并发症及防治措施，总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 30例均为我院住院重型肝炎患者，重型肝炎分型及诊断标准按1995年第五次全国传染病及寄生虫病学术会议修订的标准。亚急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎22例，1例肝豆状核病，肝衰竭。年龄最小9岁，最大62岁，平均年龄41.3 岁，均为男性患者。
1.2 实验室检查 30例患者在ALSS治疗前后均检查了血常规、电解质、肝肾功能、胆红素及凝血酶原时间(PT)、内毒素(ET)、胆碱脂酶(CHE)、超声波和心电图等。全部患者均检测血清中肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊系列，乙型肝炎感染29例，其中乙型肝炎重叠甲型肝炎1例，乙型肝炎重叠丙型肝炎1例，乙型肝炎重叠戊型肝炎5例。
1.3 治疗方法
1.3.1 仪器 KM 8800型血浆置换仪(日本Kuraray公司)，中空纤维膜型血浆分离器(PS-06)，选择性血浆成分吸附器(BL-300)。根据病情选择血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方法单用或联合用。每次血液回路管、血液灌流器、血浆分离器等均一次性应用。
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1.3.2 方法 首次治疗前先用单针双腔导管或单针三腔导管(瑞典Gambro公司产品)，在上肢肘静脉或下肢股静脉建立通道。治疗时将血浆置换仪器与患者管道接通，每次血浆置换量2 000～4 000 mL，分离血浆速度25～30 mL/min, 补入同型血浆及代用品量2 500～4 500 mL，白蛋白20～40 g，血浆置换流量在60～100 mL/min, 每次治疗结束后用肝素封闭留置待下次用。疗程结束拨管时常规做导管培养。
1.4 治疗前后监控 治疗前后预防性应用抗生素，治疗前常规应用地塞米松2.5～5 mg，肝素10～20 mg，治疗中监测凝血酶原时间(PT)，根据PT值不断调节肝素量和结束时鱼精蛋白量，在心电、血压监护下进行ALSS治疗，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压数，严格做好治疗室内消毒及室温的调控。
2 结果
2.1 并发症的发生率 本组30例102次ALSS治疗中出现并发症23次(22.5%)，其中血浆反应11次(10.8%)，留置管出血4次(3.9%)，留置管感染及中空纤维管破膜各3次(各占2.9%)，血压下降2次(2.0%)。
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2.2 并发症的临床表现及转归
2.2.1 血浆反应 11次中发冷、寒颤5次、腹痛、腹泻3次，荨麻疹样充血性皮疹2次。均出现在ALSS治疗后1～1.5 h，经放慢治疗速度和对症处理后症状改善，仍可以完成ALSS治疗。其中1例血浆过敏性休克，先有畏寒、寒颤，紧接着腹痛难忍，血压下降，四肢发冷，即中止ALSS治疗，积极抗过敏并同时给予扩容，纠酸及皮质激素等治疗，于2 h内休克得到纠正。
2.2.2 留置管出血 2次发生在建立静脉插管穿剌部位血肿出血，2次发生在拔管后1 h内活动后局部出血，经重新局部压迫后血止。
2.2.3 留置管感染 3次插管口及皮肤红肿，其中1次局部有小脓点产生，拔管后导管培养有表皮葡萄球菌生长。
2.2.4 中空纤维管破膜 3次发生血浆分离器中空纤维管破损，使红细胞逸出，血液有型成分丢失。经及时发现中止ALSS治疗，并立即更换血浆分离器，避免器械故障。
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2.2.5 血压下降 在ALSS治疗开始，体外循环建立后，血压稍有下降(1.33 kPa左右)，患者并无不适，不需要特殊处理，2例血压下降幅度超过5.32 kPa患者则有头晕、眼花、烦躁不安甚至意识模糊，经放慢治疗速度，推注50%葡萄糖溶液，静滴升压药，输白蛋白后血压回升至正常。
3 讨论
人工肝支持系统(ALSS)是以血液净化、体外循环为基础的一种新疗法，但由于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血功能障碍，机体免疫功能低下，因而治疗时容易产生并发症[1]。我们在30例102次治疗中发生并发症23次，发生率为22.5%，低于国内文献报道的发生率[4]。其中以血浆反应为多见，占10.8%, 器械因素次之，占9.8%。最严重的并发症是过敏性休克，留置管出血、感染次之。全部并发症均及时被发现，处理得当，症状缓解，无出现死亡病例。表明ALSS对重型肝炎治疗还是较为安全有效的，值得推广应用[2，3]。
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ALSS治疗需要大量新鲜血浆、冻干血浆、白蛋白中的异体蛋白等物质，容易产生过敏反应，临床多表现为皮肤瘙痒、皮疹、发冷、寒颤、腹痛、腹泻，严重者可引起过敏性休克。故在治疗前仔细询问患者有无过敏史，做好抗过敏准备，预防性应用地塞米松5mg可减少过敏发生。出现过敏反应，可用息斯敏、葡萄糖酸钙、激素等抗过敏。血浆过敏反应与血浆是否新鲜和患者是否为过敏体质等因素有密切关系。重型肝炎患者基础血压偏低，血容量不足，在ALSS开始，体外循环建立之后，如血压下降幅度超过5.32 kPa(40 mmHg)，较易发生血液灌流综合征[5]，患者烦躁、意识模糊。预防方法有：①初始时减慢血液流量；②预防性应用地塞米松5mg；③密切观察心电、血压变化；④可用高渗葡萄糖或升压药物维持血压稳定。
重型肝炎患者凝血机制较差，而ALSS治疗需要建立血液通路，静脉插管易致皮下出血、血肿，严重则危及生命。防治方法有：①出现皮下出血或血肿时拔管后换位置再插；②拔管后局部压迫30 min，如出血不止可局部加压、应用立止血或静滴止血药。
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留置静脉导管重复使用容易增加感染机会，表现局部皮肤化脓性感染，防治方法有：①局部皮肤勤换药，可用75%酒精湿敷；②留置导管及局部皮肤回注抗生素；③有局部化脓性感染则拔管后对侧重插管。我们体会预防感染的方法除治疗过程中应严格无菌操作外，加强综合治疗和支持治疗，选择预防性抗菌药物等措施应予重视。
本课题为广东省自然科学基金资助项目[批号：(1998)0095]
参考文献
1 Lepage EB, Lans R, Mckay D, et al. Plasms separation for artificial liver support. J Clin Apheresis, 1995,10:70
2 江元森，陈幼明，姚集鲁，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的临 观察.广东医学，1999，20(5)：329
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3 李兰娟 ，黄建荣，陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究.中华肝脏病杂志，1997，5(4)：202
4 黄建荣，李兰娟，陈月美，等.人工肝支持系统治疗慢性重型病毒性肝炎并发症的防治.透析与人工器官，1997,8(1)：1
5 Lwamura Y, Yoshiba M, Sugata F. Treatment of fulminant hepatitis with highly reliable artificial liver support and administration of interferon. Mippon Shokakibyo Gakkai Zasshi， 1990,87:109, http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第三医院(510630)
关键词：人工肝支持系统；重型肝炎；并发症
广东医学990710 【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统(ALSS)治疗重型肝炎时并发症的主要因素并提出防治措施。方法 总结人工肝支持系统对重型肝炎30例102次治疗中出现的23次并发症的有关资料，分析各种并发症发生的主要因素。结果 并发症以血浆过敏反应为多见，占10.8%, 器械因素次之，占9.8%，最严重的并发症是过敏性休克。结论 ALSS对重型肝炎治疗是较为安全有效的。积极防治并发症是提高治疗成功率的关键措施。
人工肝支持系统(artificial liver support system, ALSS)作为一种肝脏暂时性的支持措施，临床用于治疗重型肝炎、肝衰竭，取得较好效果。如何积极预防及有效处理好ALSS治疗时的并发症是提高成功率的关键步骤。现将我院1998年10月～1999年4月，应用ALSS治疗重型肝炎30例过程中产生的并发症及防治措施，总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 30例均为我院住院重型肝炎患者，重型肝炎分型及诊断标准按1995年第五次全国传染病及寄生虫病学术会议修订的标准。亚急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎22例，1例肝豆状核病，肝衰竭。年龄最小9岁，最大62岁，平均年龄41.3 岁，均为男性患者。
1.2 实验室检查 30例患者在ALSS治疗前后均检查了血常规、电解质、肝肾功能、胆红素及凝血酶原时间(PT)、内毒素(ET)、胆碱脂酶(CHE)、超声波和心电图等。全部患者均检测血清中肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊系列，乙型肝炎感染29例，其中乙型肝炎重叠甲型肝炎1例，乙型肝炎重叠丙型肝炎1例，乙型肝炎重叠戊型肝炎5例。
1.3 治疗方法
1.3.1 仪器 KM 8800型血浆置换仪(日本Kuraray公司)，中空纤维膜型血浆分离器(PS-06)，选择性血浆成分吸附器(BL-300)。根据病情选择血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方法单用或联合用。每次血液回路管、血液灌流器、血浆分离器等均一次性应用。
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1.3.2 方法 首次治疗前先用单针双腔导管或单针三腔导管(瑞典Gambro公司产品)，在上肢肘静脉或下肢股静脉建立通道。治疗时将血浆置换仪器与患者管道接通，每次血浆置换量2 000～4 000 mL，分离血浆速度25～30 mL/min, 补入同型血浆及代用品量2 500～4 500 mL，白蛋白20～40 g，血浆置换流量在60～100 mL/min, 每次治疗结束后用肝素封闭留置待下次用。疗程结束拨管时常规做导管培养。
1.4 治疗前后监控 治疗前后预防性应用抗生素，治疗前常规应用地塞米松2.5～5 mg，肝素10～20 mg，治疗中监测凝血酶原时间(PT)，根据PT值不断调节肝素量和结束时鱼精蛋白量，在心电、血压监护下进行ALSS治疗，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压数，严格做好治疗室内消毒及室温的调控。
2 结果
2.1 并发症的发生率 本组30例102次ALSS治疗中出现并发症23次(22.5%)，其中血浆反应11次(10.8%)，留置管出血4次(3.9%)，留置管感染及中空纤维管破膜各3次(各占2.9%)，血压下降2次(2.0%)。
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2.2 并发症的临床表现及转归
2.2.1 血浆反应 11次中发冷、寒颤5次、腹痛、腹泻3次，荨麻疹样充血性皮疹2次。均出现在ALSS治疗后1～1.5 h，经放慢治疗速度和对症处理后症状改善，仍可以完成ALSS治疗。其中1例血浆过敏性休克，先有畏寒、寒颤，紧接着腹痛难忍，血压下降，四肢发冷，即中止ALSS治疗，积极抗过敏并同时给予扩容，纠酸及皮质激素等治疗，于2 h内休克得到纠正。
2.2.2 留置管出血 2次发生在建立静脉插管穿剌部位血肿出血，2次发生在拔管后1 h内活动后局部出血，经重新局部压迫后血止。
2.2.3 留置管感染 3次插管口及皮肤红肿，其中1次局部有小脓点产生，拔管后导管培养有表皮葡萄球菌生长。
2.2.4 中空纤维管破膜 3次发生血浆分离器中空纤维管破损，使红细胞逸出，血液有型成分丢失。经及时发现中止ALSS治疗，并立即更换血浆分离器，避免器械故障。
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2.2.5 血压下降 在ALSS治疗开始，体外循环建立后，血压稍有下降(1.33 kPa左右)，患者并无不适，不需要特殊处理，2例血压下降幅度超过5.32 kPa患者则有头晕、眼花、烦躁不安甚至意识模糊，经放慢治疗速度，推注50%葡萄糖溶液，静滴升压药，输白蛋白后血压回升至正常。
3 讨论
人工肝支持系统(ALSS)是以血液净化、体外循环为基础的一种新疗法，但由于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血功能障碍，机体免疫功能低下，因而治疗时容易产生并发症[1]。我们在30例102次治疗中发生并发症23次，发生率为22.5%，低于国内文献报道的发生率[4]。其中以血浆反应为多见，占10.8%, 器械因素次之，占9.8%。最严重的并发症是过敏性休克，留置管出血、感染次之。全部并发症均及时被发现，处理得当，症状缓解，无出现死亡病例。表明ALSS对重型肝炎治疗还是较为安全有效的，值得推广应用[2，3]。
, 百拇医药
ALSS治疗需要大量新鲜血浆、冻干血浆、白蛋白中的异体蛋白等物质，容易产生过敏反应，临床多表现为皮肤瘙痒、皮疹、发冷、寒颤、腹痛、腹泻，严重者可引起过敏性休克。故在治疗前仔细询问患者有无过敏史，做好抗过敏准备，预防性应用地塞米松5mg可减少过敏发生。出现过敏反应，可用息斯敏、葡萄糖酸钙、激素等抗过敏。血浆过敏反应与血浆是否新鲜和患者是否为过敏体质等因素有密切关系。重型肝炎患者基础血压偏低，血容量不足，在ALSS开始，体外循环建立之后，如血压下降幅度超过5.32 kPa(40 mmHg)，较易发生血液灌流综合征[5]，患者烦躁、意识模糊。预防方法有：①初始时减慢血液流量；②预防性应用地塞米松5mg；③密切观察心电、血压变化；④可用高渗葡萄糖或升压药物维持血压稳定。
重型肝炎患者凝血机制较差，而ALSS治疗需要建立血液通路，静脉插管易致皮下出血、血肿，严重则危及生命。防治方法有：①出现皮下出血或血肿时拔管后换位置再插；②拔管后局部压迫30 min，如出血不止可局部加压、应用立止血或静滴止血药。
, 百拇医药
留置静脉导管重复使用容易增加感染机会，表现局部皮肤化脓性感染，防治方法有：①局部皮肤勤换药，可用75%酒精湿敷；②留置导管及局部皮肤回注抗生素；③有局部化脓性感染则拔管后对侧重插管。我们体会预防感染的方法除治疗过程中应严格无菌操作外，加强综合治疗和支持治疗，选择预防性抗菌药物等措施应予重视。
本课题为广东省自然科学基金资助项目[批号：(1998)0095]
参考文献
1 Lepage EB, Lans R, Mckay D, et al. Plasms separation for artificial liver support. J Clin Apheresis, 1995,10:70
2 江元森，陈幼明，姚集鲁，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的临 观察.广东医学，1999，20(5)：329
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3 李兰娟 ，黄建荣，陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究.中华肝脏病杂志，1997，5(4)：202
4 黄建荣，李兰娟，陈月美，等.人工肝支持系统治疗慢性重型病毒性肝炎并发症的防治.透析与人工器官，1997,8(1)：1
5 Lwamura Y, Yoshiba M, Sugata F. Treatment of fulminant hepatitis with highly reliable artificial liver support and administration of interferon. Mippon Shokakibyo Gakkai Zasshi， 1990,87:109, http://www.100md.com