消化道息肉的分型与“小型息肉”的内镜治疗研究
作者：丁志辉 过亚静 张学俭 吴文忠
单位：丁志辉 过亚静(江苏省荣军医院 无锡 214035)；张学俭 吴文忠(江苏省宜兴市人民医院)
关键词：消化道息肉分型；内镜；治疗
现代康复990769
摘要 目的:讨论消化道息肉的分型与“小型息肉”内镜治疗。方法:回顾分析2036例消化道息肉的内镜治疗资料。结果:内镜治愈率达95%。并提出了一种息肉分型方法。结论:新的分型方法有利于内镜诊治。
A Study on Gastrointestinal Polyp Typing
and Endoscopic Therapy for “ Small Polyp” .
, 百拇医药
Ding Zhihui,Guo Yajing.
Jiangsu Rongjun Hospital,Wu Xi 214035.
Abstract Objective:To discuss gastrointestinal polyp typing and endoscopic therapy for “ small polyp” .Method:A retrospective review of endoscopic therapy records of 2036 patients with gastrointestinal polyp was executed .Results:Endoscopic cure rate was 95% .A typing technique for gastrointestinal polyp was preferred.Conclusion:The new typing techinque fits into endoscopic diagnosis and therapy for gastrointestinal polyp.
, 百拇医药
Key words Gastrointestinal polyp Typing Endoscope Therapy
内镜技术对临床疾病的诊断与治疗的科学性、先进性、实用性具有划时代的意义。由于内镜技术的介入，给消化系统的疾病的诊治带来了一个精密检查、准确的早期诊断和微创伤无痛苦治疗的新时代。本文着重就消化道“小型息肉”的治疗方法与预防问题进行阐述讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月，内镜检查治疗的消化道息肉2036例，男性1533例，女性503例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁，其中60%以上患者年龄在47岁以上。上消化道息肉“小型息肉”1376例，其中男性892例，女性484例，男女之比1.84:1，下消化道息肉中小型息肉611例,男性417例，女性194例，男女之比2：1。
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1.2 方法
1.2.1 无水酒清注射息肉脱落法 取一根内镜专用的特制长注射针经内镜活检孔插入胃肠内，对准息肉的顶部和蒂部注射无水酒精，使注射部位组织坏死而使息肉脱落。
1.2.2 电切检钳钳除法 充分显露息肉，吸尽息肉四周的积液，保证治疗探头接触到息肉组织，钳住病变头部向上提起使基底形成一狭长假蒂，通电每次定时3～6s，3～4次，使组织凝固坏死。
1.2.3 高频电凝、电切圈套切除法 镜检发现息肉后，自活检孔道送入圈套器，在直视下将圈套器适当张开，其平面与息肉蒂部纵轴相垂直，套住蒂部，确认已悬于肠腔之中，然后打开高频电源开关，电凝指数调在3～4.5档，电切指数调在2.5～3.5档，先踏电凝板2～4s再凝切，见套住的蒂部粘膜呈灰白或冒烟，再踏电切板2～4s息肉可摘除。
1.2.4 微波凝固切除法 微波凝固是通过针状电极刺入出血病灶周边，辐射热量使组织凝固坏死，粘膜下血管出现凝固性血栓而止血，微波电极凝固范围和深度易于控制。当针状电极插入病灶2mm时，其最大凝固范围为3mm，选择微波80～120mA之间，充分显露息肉，吸尽四周的积液，每次用时10～15s，点灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。
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1.3 结果
1.3.1 病理组织学特点 2036例中炎性息肉1024例，增生性息肉622例，腺瘤性息肉390例；腺瘤性息肉中管状腺瘤性息肉56例，异型增生性息肉35例，腺瘤性息肉癌变9例。
1.3.2 内镜下形态学结果 大多呈圆形或半圆形，个别呈乳头状或蕈状，分叶状或形态下规则，大多数在0.5～1.0cm之间，有时呈细而均匀的颗粒，或外表呈草莓状，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，可有蒂或广基，长蒂息肉，顶端的变化比较明显，偶有白苔、发红或出血，极少部分表面糜烂，直径多为0.5～1.0cm,<2.0cm息肉936例，1.0～2.0cm684例，>2.0cm416例，微波治疗1782例，高频电凝摘除254例，<0.5cm息肉活检钳咬除325例，6例未在本院治疗。2036例消化道息肉内镜下一次性治愈率达95%，治疗后出血37例，其中28例保守治疗成功，5例内镜再治疗停止，3例止血药物灌肠成功，1例失败转外科治疗。
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2 讨论
2.1 规范和比较统一的息肉的分型基本状况 息肉分型目前用较多二字来反映是客观的，应用上难以统一来形容是现实的。总体上的分型有：按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。目前国内外较多的是Morson的组织分类，即：肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。根据息肉数目多少分为多个与单发。根据有蒂或无蒂分为有蒂型、亚蒂型(广基型)按山田和中村的分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：隆起的起势部有明显的蒂部。中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为Ⅲ型：Ⅰ型最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。Ⅱ型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组织学改变与Ⅰ型不同；Ⅲ型：呈平盘状隆起，形态与Ⅱa早期胃癌相似，此型相当于Ⅱa亚型异型上皮灶。同时尚有与结肠息肉相类似的由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，中村认为可列入Ⅳ型。山田和中村的分类分型无论在国内外、过去和现在一直被人们应用，说明了该分类分型的科学性、实用性。使诊断能较准确地反映疾病的部位、性质、病程，对指导诊断治疗用药及其它有效合理的手段选择、制订治疗方案和预后估计具有十分重要意义。
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2.2 习惯性和随意性的息肉分型状态 无论在临床和各种病案及有关各种报告上还是各种学术期刊上，只要注意观察均可见各种各样的术语表述其分类型。这一问题不是术语表达问题，更不是应用方法问题，而是概念问题，我们认为概念不能混淆，矫正和统一是必行的。
2.3 根据经验分型息肉分类分型 无论何种方法并不重要，重要的是能客观地反映疾病、为能解除疾病提供根据，本着这一原则，作者认为前人较多分类分型虽能反映疾病，但对指导临床运用内镜诊断和治疗息肉有较大的缺陷。息肉的大小已被较多学者认为是有无恶变的依据之一，息肉发病部位均在管腔，而管腔解剖直径较小而恒定，除此息肉在现代无论是诊断还是治疗多采用内镜这个工具，而内镜的管腔外径又小于脏器解剖内径，鉴于上述情况，用大、小型、特大型息肉分型，0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度，以及内镜管腔直径的限制，息肉大小有否内镜治疗适应征，均有必要，故作者将其分为小型、大型和特大型，据此命名及其内涵所在，本文仅限小型息肉的讨论，其它型息肉不再命笔赘述。
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2.4 小型息肉内镜治疗经验
2.4.1 传统的简便无水酒精注射息肉脱落法 这种方法为传统常用，目前已逐渐淘汰，但部分基层医院尚在开展，本院少数病例也有采用，因该方法简便、安全，成功率可达90%以上，但对较大的息肉需多次注射才能成功，极小的或细蒂的息肉则因注射时易打滑而难以刺中，注射量亦不易控制，而且疗效好坏均需内镜复查，又不能对息肉的全部作细致的病理切片检查，，无法获得病理确诊，目前临床上不常采用的原因就在于此。注射酒精剂量应根据息肉的大小和蒂的粗细来决定，息肉的顶部注射量可多些，而蒂部宜少，否则可造成基底部坏死过多而穿孔，一般每次注射量不宜大于1ml。
2.4.2 息肉电切检钳钳除法 对小于0.5cm的息肉，我们全部采用电切检钳钳除。小于0.5cm息肉，多呈半球形、光滑，颜色与肠粘膜基本一致，稍突向肠腔。由于镜头吸引而形成的假息肉，如观察片刻即可消失。在诊治时可运用这一方法与息肉进行鉴别。钳咬中不能过多地灼除息肉，适当保留部分残基，但也有学者认为咬除必须彻底，否则易于复发。除此，热活检钳摘除可避免出血，切除比较彻底，常见于小型息肉摘除。
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2.4.3 高频电凝、电切圈套切除法 对于大于0.5cm小于2.0cm的息肉，应立即根据形态及是否带蒂进行圈套切除，对长蒂息肉切割部位与息肉根部应留0.5cm距离，短蒂或亚蒂息肉应套住其蒂交界处；广基息肉应套住息肉基底部往上提形成“假蒂”，采用边凝切边用力收紧圈套器的方式，短蒂息肉在头蒂交界处，圈套后应提拉使根部形成尖幕状，同时反复注气和抽气，尽量消除息肉附近的粪水粘液，再调节角度钮，使套住的息肉悬于肠腔之中。如蒂部粗大，或广基息肉，电凝电切应反复多次，直至息肉切下。乳头状或分叶状息肉，分叶切除，多发性应分段或分期切除。电凝切除时镜头与息肉保持2.0cm以上的距离，并使长蒂息肉头部广泛接触肠粘膜，采用密切接触法，避免烧伤正常粘膜。
2.4.4 微波切除法 根据息肉大小可灵活选择点灼次数。对特大息肉均采用加压深部插入天线微波点灼法并发症多见。
2.5 术后注意事项 息肉切除后，创面呈灰白色或有焦痂，周围粘膜有充血、水肿、甚至糜烂。几天后焦痂脱落形成溃疡，约2～3周愈合。因此术后应当卧床休息1～2d；少渣半流质饮食2～3d；保持大便通畅；口服抗生素3d，注意观察有无腹痛、便血、发热等同时亦应注意迟发并发症的发生及时就诊。
(收稿日期1999-04-24), http://www.100md.com
单位：丁志辉 过亚静(江苏省荣军医院 无锡 214035)；张学俭 吴文忠(江苏省宜兴市人民医院)
关键词：消化道息肉分型；内镜；治疗
现代康复990769
摘要 目的:讨论消化道息肉的分型与“小型息肉”内镜治疗。方法:回顾分析2036例消化道息肉的内镜治疗资料。结果:内镜治愈率达95%。并提出了一种息肉分型方法。结论:新的分型方法有利于内镜诊治。
A Study on Gastrointestinal Polyp Typing
and Endoscopic Therapy for “ Small Polyp” .
, 百拇医药
Ding Zhihui,Guo Yajing.
Jiangsu Rongjun Hospital,Wu Xi 214035.
Abstract Objective:To discuss gastrointestinal polyp typing and endoscopic therapy for “ small polyp” .Method:A retrospective review of endoscopic therapy records of 2036 patients with gastrointestinal polyp was executed .Results:Endoscopic cure rate was 95% .A typing technique for gastrointestinal polyp was preferred.Conclusion:The new typing techinque fits into endoscopic diagnosis and therapy for gastrointestinal polyp.
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Key words Gastrointestinal polyp Typing Endoscope Therapy
内镜技术对临床疾病的诊断与治疗的科学性、先进性、实用性具有划时代的意义。由于内镜技术的介入，给消化系统的疾病的诊治带来了一个精密检查、准确的早期诊断和微创伤无痛苦治疗的新时代。本文着重就消化道“小型息肉”的治疗方法与预防问题进行阐述讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月，内镜检查治疗的消化道息肉2036例，男性1533例，女性503例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁，其中60%以上患者年龄在47岁以上。上消化道息肉“小型息肉”1376例，其中男性892例，女性484例，男女之比1.84:1，下消化道息肉中小型息肉611例,男性417例，女性194例，男女之比2：1。
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1.2 方法
1.2.1 无水酒清注射息肉脱落法 取一根内镜专用的特制长注射针经内镜活检孔插入胃肠内，对准息肉的顶部和蒂部注射无水酒精，使注射部位组织坏死而使息肉脱落。
1.2.2 电切检钳钳除法 充分显露息肉，吸尽息肉四周的积液，保证治疗探头接触到息肉组织，钳住病变头部向上提起使基底形成一狭长假蒂，通电每次定时3～6s，3～4次，使组织凝固坏死。
1.2.3 高频电凝、电切圈套切除法 镜检发现息肉后，自活检孔道送入圈套器，在直视下将圈套器适当张开，其平面与息肉蒂部纵轴相垂直，套住蒂部，确认已悬于肠腔之中，然后打开高频电源开关，电凝指数调在3～4.5档，电切指数调在2.5～3.5档，先踏电凝板2～4s再凝切，见套住的蒂部粘膜呈灰白或冒烟，再踏电切板2～4s息肉可摘除。
1.2.4 微波凝固切除法 微波凝固是通过针状电极刺入出血病灶周边，辐射热量使组织凝固坏死，粘膜下血管出现凝固性血栓而止血，微波电极凝固范围和深度易于控制。当针状电极插入病灶2mm时，其最大凝固范围为3mm，选择微波80～120mA之间，充分显露息肉，吸尽四周的积液，每次用时10～15s，点灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。
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1.3 结果
1.3.1 病理组织学特点 2036例中炎性息肉1024例，增生性息肉622例，腺瘤性息肉390例；腺瘤性息肉中管状腺瘤性息肉56例，异型增生性息肉35例，腺瘤性息肉癌变9例。
1.3.2 内镜下形态学结果 大多呈圆形或半圆形，个别呈乳头状或蕈状，分叶状或形态下规则，大多数在0.5～1.0cm之间，有时呈细而均匀的颗粒，或外表呈草莓状，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，可有蒂或广基，长蒂息肉，顶端的变化比较明显，偶有白苔、发红或出血，极少部分表面糜烂，直径多为0.5～1.0cm,<2.0cm息肉936例，1.0～2.0cm684例，>2.0cm416例，微波治疗1782例，高频电凝摘除254例，<0.5cm息肉活检钳咬除325例，6例未在本院治疗。2036例消化道息肉内镜下一次性治愈率达95%，治疗后出血37例，其中28例保守治疗成功，5例内镜再治疗停止，3例止血药物灌肠成功，1例失败转外科治疗。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 规范和比较统一的息肉的分型基本状况 息肉分型目前用较多二字来反映是客观的，应用上难以统一来形容是现实的。总体上的分型有：按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。目前国内外较多的是Morson的组织分类，即：肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。根据息肉数目多少分为多个与单发。根据有蒂或无蒂分为有蒂型、亚蒂型(广基型)按山田和中村的分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：隆起的起势部有明显的蒂部。中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为Ⅲ型：Ⅰ型最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。Ⅱ型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组织学改变与Ⅰ型不同；Ⅲ型：呈平盘状隆起，形态与Ⅱa早期胃癌相似，此型相当于Ⅱa亚型异型上皮灶。同时尚有与结肠息肉相类似的由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，中村认为可列入Ⅳ型。山田和中村的分类分型无论在国内外、过去和现在一直被人们应用，说明了该分类分型的科学性、实用性。使诊断能较准确地反映疾病的部位、性质、病程，对指导诊断治疗用药及其它有效合理的手段选择、制订治疗方案和预后估计具有十分重要意义。
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2.2 习惯性和随意性的息肉分型状态 无论在临床和各种病案及有关各种报告上还是各种学术期刊上，只要注意观察均可见各种各样的术语表述其分类型。这一问题不是术语表达问题，更不是应用方法问题，而是概念问题，我们认为概念不能混淆，矫正和统一是必行的。
2.3 根据经验分型息肉分类分型 无论何种方法并不重要，重要的是能客观地反映疾病、为能解除疾病提供根据，本着这一原则，作者认为前人较多分类分型虽能反映疾病，但对指导临床运用内镜诊断和治疗息肉有较大的缺陷。息肉的大小已被较多学者认为是有无恶变的依据之一，息肉发病部位均在管腔，而管腔解剖直径较小而恒定，除此息肉在现代无论是诊断还是治疗多采用内镜这个工具，而内镜的管腔外径又小于脏器解剖内径，鉴于上述情况，用大、小型、特大型息肉分型，0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度，以及内镜管腔直径的限制，息肉大小有否内镜治疗适应征，均有必要，故作者将其分为小型、大型和特大型，据此命名及其内涵所在，本文仅限小型息肉的讨论，其它型息肉不再命笔赘述。
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2.4 小型息肉内镜治疗经验
2.4.1 传统的简便无水酒精注射息肉脱落法 这种方法为传统常用，目前已逐渐淘汰，但部分基层医院尚在开展，本院少数病例也有采用，因该方法简便、安全，成功率可达90%以上，但对较大的息肉需多次注射才能成功，极小的或细蒂的息肉则因注射时易打滑而难以刺中，注射量亦不易控制，而且疗效好坏均需内镜复查，又不能对息肉的全部作细致的病理切片检查，，无法获得病理确诊，目前临床上不常采用的原因就在于此。注射酒精剂量应根据息肉的大小和蒂的粗细来决定，息肉的顶部注射量可多些，而蒂部宜少，否则可造成基底部坏死过多而穿孔，一般每次注射量不宜大于1ml。
2.4.2 息肉电切检钳钳除法 对小于0.5cm的息肉，我们全部采用电切检钳钳除。小于0.5cm息肉，多呈半球形、光滑，颜色与肠粘膜基本一致，稍突向肠腔。由于镜头吸引而形成的假息肉，如观察片刻即可消失。在诊治时可运用这一方法与息肉进行鉴别。钳咬中不能过多地灼除息肉，适当保留部分残基，但也有学者认为咬除必须彻底，否则易于复发。除此，热活检钳摘除可避免出血，切除比较彻底，常见于小型息肉摘除。
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2.4.3 高频电凝、电切圈套切除法 对于大于0.5cm小于2.0cm的息肉，应立即根据形态及是否带蒂进行圈套切除，对长蒂息肉切割部位与息肉根部应留0.5cm距离，短蒂或亚蒂息肉应套住其蒂交界处；广基息肉应套住息肉基底部往上提形成“假蒂”，采用边凝切边用力收紧圈套器的方式，短蒂息肉在头蒂交界处，圈套后应提拉使根部形成尖幕状，同时反复注气和抽气，尽量消除息肉附近的粪水粘液，再调节角度钮，使套住的息肉悬于肠腔之中。如蒂部粗大，或广基息肉，电凝电切应反复多次，直至息肉切下。乳头状或分叶状息肉，分叶切除，多发性应分段或分期切除。电凝切除时镜头与息肉保持2.0cm以上的距离，并使长蒂息肉头部广泛接触肠粘膜，采用密切接触法，避免烧伤正常粘膜。
2.4.4 微波切除法 根据息肉大小可灵活选择点灼次数。对特大息肉均采用加压深部插入天线微波点灼法并发症多见。
2.5 术后注意事项 息肉切除后，创面呈灰白色或有焦痂，周围粘膜有充血、水肿、甚至糜烂。几天后焦痂脱落形成溃疡，约2～3周愈合。因此术后应当卧床休息1～2d；少渣半流质饮食2～3d；保持大便通畅；口服抗生素3d，注意观察有无腹痛、便血、发热等同时亦应注意迟发并发症的发生及时就诊。
(收稿日期1999-04-24), http://www.100md.com