上消化道息肉的特点和内镜治疗
作者：崔国兴 丁志辉 过亚静
单位：崔国兴(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉 过亚静(江苏省荣军医院)
关键词：上消化道息肉内镜微波凝固电凝切除术
现代康复990768
摘要 目的：总结上消化道息肉的特点及内镜治疗经验。方法：1394例上消化道息肉患者经内镜电凝切除术与微波凝固术治疗。结果：所有病例在内镜下得到治疗，治愈率达98.4%。并根据形态特点将息肉分类。结论：上消化道息肉癌变率低。恰当选择治疗方法并掌握一定技巧，并发症是可以避免的。
Upper Gastrointestinal Polyp
Character and Endoscopic Therapy
, 百拇医药
Cui Guoxing,Ding Zhihui,Guo Yajing.
Yixing People's Hospital,Jiangsu Province,Yi Xing 214200.
Abstract Objective:To summarize the character and endoscpic therapy experience for upper gastrointestinal polyp.
Method:1394 patients with upper gastrointestinal polyp were treated by endoscopic eletrocaugulation rescetion and microwave coagulation.Result:The cure rate was 98.4% .Conclusions:The canceration rate of upper gastrointestional polyp is low.Complications can be avoided if the operator grasps skills and selects fit method.
, 百拇医药
Key words Upper gastrointestinal polyp Endoscope Microwave coagulation Electrocoagulation rescetion
消化道息肉是临床上较为常见的疾病，其诊断和治疗以往是一个难题。获得标本作组织学检查，如不通过手术的方法是难以做到的，纤维内镜的问世及临床应用，不但使患者免除了手术之苦，获得息肉无创伤的摘除，而且获得组织病理学的确诊。文章将有关上消化道息肉的内镜诊治问题进行阐述与讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月我院经消化道内镜检查并用微波及高频电凝电切治疗的上消化道息肉1394例，男性1538例，女性498例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁，其中60%以上患者年龄在47岁以上。所有病例中，上消化道息肉1394例，其中食道息肉69例，占4.95%；胃息肉1183例，占84.86%；十二指肠息肉13例，占0.93%；胃多发生性息肉癌变2例，胃肠多发性息肉癌变的二个区域以上或两个以上的器官如胃和肠7例，癌变的9例均为大型息肉。
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 电凝切除法 插镜后发现病灶，抓起病灶使圈套勒紧部位合适，适当充气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)直到切下病灶。
1.2.2 微波凝固法 通过针状电极刺入病灶周边，选择微波在80～120mA之间，充分显露息肉确保探头接触到息肉组织，每次用时10～15s，点灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。
1.3 结果
1.3.1 内镜下形态特征 多发性息肉大多呈圆形或半圆形，一部分息肉呈乳头状或蕈状，分叶状或形态不规则，有时呈细而均匀的颗粒，或外表呈草莓状，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，可有蒂或广基，长蒂息肉，顶端的变化比较明显，偶有白苔、发红或出血，少部分表面糜烂，糜烂患者，应疑为早期胃肠癌。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的颗粒存在，有的呈分叶状。息肉底部的粘膜与周围粘膜相似，且扩张度良好，极少数有渗血。多发性息肉216例中共检出息肉584颗，直径0.5～1.0cm占总数64%，1.0～2.0cm占总数的26%，2.0～5.0cm占总数的10%,所有息肉均在内镜下得到诊断与治疗。治愈率达98.4%。
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1.3.2 病理组织学特点 2036例中炎性息肉1024例，增生性息肉622例，腺瘤性息肉390例，腺瘤性息肉中管状腺瘤性息肉202例，绒毛状腺瘤性息肉84例，混合性腺瘤息肉56例，异型增生性38例，腺瘤性息肉癌变9例。
2 讨论
2.1 上消化道息肉的好发部位及息肉类型特点
2.1.1 上消化道息肉好发部位 胃息肉可单发，也可多发，发病部位可是胃的部分粘膜或胃的全部，粘膜表面散布着大小不等息肉，有胃息肉症之称。从临床资料和多数学者及文献报道一致认为上消化道息肉在胃窦部好发，约占病例的60%左右。其次为胃体上部及十二指肠，由体部向近端逐渐减少的趋势。
2.1.2 上消化道息肉类型与特点 I型多见，直径一般小于2.0cm，表面光滑或呈颗粒状及绒毛状等特点；胃窦胃体交界处Ⅱ型最多见，息肉顶部常发红，凹陷，合并早期胃癌最多的特点；Ⅲ型息肉相当于Ⅱa亚型异型上皮灶，呈平盘状突起等内镜下特点。
, 百拇医药
2.1.3 上消化道息肉组织病理学种类与特点 胃息肉可分为真性与假性两种，真性息肉又称息肉样腺瘤，假性息肉为炎性粘膜增生而形成的息肉。上消化道息肉多<1.0cm，为非肿瘤性，Ⅰ、Ⅱ型较多，同时上消化道息肉癌变明显较低。胃息肉按其组织学形态，多为增殖性、再生性及腺瘤性息肉的显著特点。
2.2 上消化道息肉癌变率低的原因 上消化道息肉癌变率低究其原因可能与以下原因有关：上消化道腺瘤性息肉发病率明显较肠息肉少，而炎性及增生性息肉高达80%，这类非肿瘤性息肉几乎不癌变。上消化道息肉直径多<2.0cm，多数专家认为直径<2.0cm胃息肉多为良性，>2.0cm特别是>3.0cm的息肉需考虑恶变可能性。上消化道息肉1394例>2.0cm特别是>3.0cm息肉比例明显较下消化道少,这与文献报告基本一致。
2.3 内镜微波点灼与结扎法治疗息肉优缺点
2.3.1微波点灼法上消化道息肉需及时摘除，微波点灼操作简便安全，多数学者均多采用，但缺点仍不能被忽略：肉眼不能正确判断组织灼伤的程度，易致点灼不够(息肉脱落不完全)或(和)点灼过度(溃疡形成)；微波天线不易对准息肉，虽然应用解痉剂，但胃肠仍有蠕动，其蠕动导致天线滑动，损伤息肉周围组织，特别是再次点灼者，易点灼到原先点灼后形成的溃疡面，致溃疡损伤加深加宽，故微波治疗息肉并发症较多见。
, 百拇医药
2.3.2 结扎法优点在于对位准确无误，不伤及息肉周围粘膜，息肉脱落完全，损伤小，粘膜修复快，不留疤痕，无明显并发症，其不足之处在于：对多发性息肉需要重复入镜，不如微波点灼方便。对于息肉(1.0～2.0cm)因结扎器内径不足1cm不能把息肉完全吸入，只能吸入部分，需要重复结扎2～3次(且需等已结扎的部分脱落后才能再次结扎)，对更大的息肉则不能进行结扎。总之对单发性息肉特别是<1.0cm者，结扎法有明显的优越性，是否作为首选方法，值得同道们讨论。
2.4 进行息肉摘除的注意事项
2.4.1 进行息肉摘除前的准备 冷光源接上电源后，应接好地线，插上纤维内镜的导光缆，安装好贮液瓶、吸引器及脚踏开关，并检查连接是否正确可靠，检查送气、送水管是否通畅，并检查弯角钮及器械升降钮是否正常，在物镜前置一白纸，观察物镜面是否清晰，如镜面上有污物应擦拭干净，检查活检钳等附件性能是否正常，一切正常后方可插镜。
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2.4.2 摘除注意事项 内镜进入胃腔，找到息肉后，应力求使息肉处于悬挂或直立的位置，避免贴近胃壁，如息肉根部附近有粘液，应吸净，将息肉圈套，慢慢收紧，在收紧时不宜太猛太紧，以免引起出血甚至蒂部被机械性切断，尤其是蒂细长的息肉。
2.5 上消化道息肉内镜治疗的并发症原因及预防
2.5.1 并发症的分类 内镜对息肉的诊治并发症可分为局限型与非特异型两类，局限型并发症是指问题发生于内镜接触的局部，如穿孔、出血等；非特异型指问题发生在内镜未通过或未接触的器官，如心、肺、肾等。从时间上分为即刻并发症，指问题出在操作过程中或操作完成后短暂时间内，早期并发症指并发症发生于立即恢复期(数小时内)，如创面出血，经内镜电凝止血成功；迟发并发症指问题出在病人离内镜室后数小时、数天，甚至30d之内，晚期并发症，可能数月、数年后显出，但其发生确与内镜诊治有关，如硬化剂后肠腔狭窄，不良后果与前述并发症不同，这是不希望看到却又无法避免的后果，严重程度亦差异甚大。
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2.5.2 并发出血 出血是主要的并发症，从我们的实践来看，胃息肉术后出血多于肠息肉，主要原因是电凝固不足，收拢圈套丝过快，但胃壁血运丰富也是易发生出血的原因之一，在出血发生时间中，术中出血多见，少数为术后迟发出血，多系饮食不当所致，也可为凝固的焦痂不牢脱落等原因；
2.5.3 并发穿孔 电凝过度以致发生胃肠穿孔的机会虽不及出血多，但处理极为复杂而棘手，穿孔的原因大多因圈套器靠近胃肠壁或电凝过度所致，尤其是在再次电凝处理残端的出血时易发生。术者在圈套前应先吸净蒂周围的积液，保持视野清晰，反复调整理想的切割部位严密监视残端变色范围，以控制切割速度。穿孔发生时间随灼伤部位、范围及浓度而定，一般2～3d内也有迟到2周，穿孔可分腹腔内外两种，前者可迅速出现腹刺激症，而后者可能不出现症状而后自行愈合，或形成后腹膜后脓肿，一旦证实有腹膜内穿孔应立即手术修补，对腹膜后脓肿应考虑引流，因此在息肉摘除后2～3周内不可疏忽对腹部体征的观察，以防和警惕穿孔并发症的发生。
2.5.4 正确对待并发症 医患沟通是个重要的预防措施，要花时间和患者及家属沟通以求共识，从而建立互相理解、体谅、关照的关系。医务人员还必须迅速辨认出不良事件(哪怕是考虑有可能性)，把术者的想法恰如其分地与有关人员沟通，然后采取果断措施。医生对于患者应从科学出发，精心而富于同情，如病人被转至其它科室，内镜室工作人员应继续看顾病人并和家属谈话，而且详细向该科室医务人员介绍，以便尽快进入情况，便于采取处理措施。并发症发生后，医务人员最大的错误就是置患者的痛苦于不顾，迟迟不研究，不采取得力措施，患者需要时又得不到适当及时的帮助，这些要特别注意避免。
(收稿日期：1999-04-24), http://www.100md.com
单位：崔国兴(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉 过亚静(江苏省荣军医院)
关键词：上消化道息肉内镜微波凝固电凝切除术
现代康复990768
摘要 目的：总结上消化道息肉的特点及内镜治疗经验。方法：1394例上消化道息肉患者经内镜电凝切除术与微波凝固术治疗。结果：所有病例在内镜下得到治疗，治愈率达98.4%。并根据形态特点将息肉分类。结论：上消化道息肉癌变率低。恰当选择治疗方法并掌握一定技巧，并发症是可以避免的。
Upper Gastrointestinal Polyp
Character and Endoscopic Therapy
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Cui Guoxing,Ding Zhihui,Guo Yajing.
Yixing People's Hospital,Jiangsu Province,Yi Xing 214200.
Abstract Objective:To summarize the character and endoscpic therapy experience for upper gastrointestinal polyp.
Method:1394 patients with upper gastrointestinal polyp were treated by endoscopic eletrocaugulation rescetion and microwave coagulation.Result:The cure rate was 98.4% .Conclusions:The canceration rate of upper gastrointestional polyp is low.Complications can be avoided if the operator grasps skills and selects fit method.
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Key words Upper gastrointestinal polyp Endoscope Microwave coagulation Electrocoagulation rescetion
消化道息肉是临床上较为常见的疾病，其诊断和治疗以往是一个难题。获得标本作组织学检查，如不通过手术的方法是难以做到的，纤维内镜的问世及临床应用，不但使患者免除了手术之苦，获得息肉无创伤的摘除，而且获得组织病理学的确诊。文章将有关上消化道息肉的内镜诊治问题进行阐述与讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月我院经消化道内镜检查并用微波及高频电凝电切治疗的上消化道息肉1394例，男性1538例，女性498例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁，其中60%以上患者年龄在47岁以上。所有病例中，上消化道息肉1394例，其中食道息肉69例，占4.95%；胃息肉1183例，占84.86%；十二指肠息肉13例，占0.93%；胃多发生性息肉癌变2例，胃肠多发性息肉癌变的二个区域以上或两个以上的器官如胃和肠7例，癌变的9例均为大型息肉。
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1.2 方法
1.2.1 电凝切除法 插镜后发现病灶，抓起病灶使圈套勒紧部位合适，适当充气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)直到切下病灶。
1.2.2 微波凝固法 通过针状电极刺入病灶周边，选择微波在80～120mA之间，充分显露息肉确保探头接触到息肉组织，每次用时10～15s，点灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。
1.3 结果
1.3.1 内镜下形态特征 多发性息肉大多呈圆形或半圆形，一部分息肉呈乳头状或蕈状，分叶状或形态不规则，有时呈细而均匀的颗粒，或外表呈草莓状，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，可有蒂或广基，长蒂息肉，顶端的变化比较明显，偶有白苔、发红或出血，少部分表面糜烂，糜烂患者，应疑为早期胃肠癌。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的颗粒存在，有的呈分叶状。息肉底部的粘膜与周围粘膜相似，且扩张度良好，极少数有渗血。多发性息肉216例中共检出息肉584颗，直径0.5～1.0cm占总数64%，1.0～2.0cm占总数的26%，2.0～5.0cm占总数的10%,所有息肉均在内镜下得到诊断与治疗。治愈率达98.4%。
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1.3.2 病理组织学特点 2036例中炎性息肉1024例，增生性息肉622例，腺瘤性息肉390例，腺瘤性息肉中管状腺瘤性息肉202例，绒毛状腺瘤性息肉84例，混合性腺瘤息肉56例，异型增生性38例，腺瘤性息肉癌变9例。
2 讨论
2.1 上消化道息肉的好发部位及息肉类型特点
2.1.1 上消化道息肉好发部位 胃息肉可单发，也可多发，发病部位可是胃的部分粘膜或胃的全部，粘膜表面散布着大小不等息肉，有胃息肉症之称。从临床资料和多数学者及文献报道一致认为上消化道息肉在胃窦部好发，约占病例的60%左右。其次为胃体上部及十二指肠，由体部向近端逐渐减少的趋势。
2.1.2 上消化道息肉类型与特点 I型多见，直径一般小于2.0cm，表面光滑或呈颗粒状及绒毛状等特点；胃窦胃体交界处Ⅱ型最多见，息肉顶部常发红，凹陷，合并早期胃癌最多的特点；Ⅲ型息肉相当于Ⅱa亚型异型上皮灶，呈平盘状突起等内镜下特点。
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2.1.3 上消化道息肉组织病理学种类与特点 胃息肉可分为真性与假性两种，真性息肉又称息肉样腺瘤，假性息肉为炎性粘膜增生而形成的息肉。上消化道息肉多<1.0cm，为非肿瘤性，Ⅰ、Ⅱ型较多，同时上消化道息肉癌变明显较低。胃息肉按其组织学形态，多为增殖性、再生性及腺瘤性息肉的显著特点。
2.2 上消化道息肉癌变率低的原因 上消化道息肉癌变率低究其原因可能与以下原因有关：上消化道腺瘤性息肉发病率明显较肠息肉少，而炎性及增生性息肉高达80%，这类非肿瘤性息肉几乎不癌变。上消化道息肉直径多<2.0cm，多数专家认为直径<2.0cm胃息肉多为良性，>2.0cm特别是>3.0cm的息肉需考虑恶变可能性。上消化道息肉1394例>2.0cm特别是>3.0cm息肉比例明显较下消化道少,这与文献报告基本一致。
2.3 内镜微波点灼与结扎法治疗息肉优缺点
2.3.1微波点灼法上消化道息肉需及时摘除，微波点灼操作简便安全，多数学者均多采用，但缺点仍不能被忽略：肉眼不能正确判断组织灼伤的程度，易致点灼不够(息肉脱落不完全)或(和)点灼过度(溃疡形成)；微波天线不易对准息肉，虽然应用解痉剂，但胃肠仍有蠕动，其蠕动导致天线滑动，损伤息肉周围组织，特别是再次点灼者，易点灼到原先点灼后形成的溃疡面，致溃疡损伤加深加宽，故微波治疗息肉并发症较多见。
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2.3.2 结扎法优点在于对位准确无误，不伤及息肉周围粘膜，息肉脱落完全，损伤小，粘膜修复快，不留疤痕，无明显并发症，其不足之处在于：对多发性息肉需要重复入镜，不如微波点灼方便。对于息肉(1.0～2.0cm)因结扎器内径不足1cm不能把息肉完全吸入，只能吸入部分，需要重复结扎2～3次(且需等已结扎的部分脱落后才能再次结扎)，对更大的息肉则不能进行结扎。总之对单发性息肉特别是<1.0cm者，结扎法有明显的优越性，是否作为首选方法，值得同道们讨论。
2.4 进行息肉摘除的注意事项
2.4.1 进行息肉摘除前的准备 冷光源接上电源后，应接好地线，插上纤维内镜的导光缆，安装好贮液瓶、吸引器及脚踏开关，并检查连接是否正确可靠，检查送气、送水管是否通畅，并检查弯角钮及器械升降钮是否正常，在物镜前置一白纸，观察物镜面是否清晰，如镜面上有污物应擦拭干净，检查活检钳等附件性能是否正常，一切正常后方可插镜。
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2.4.2 摘除注意事项 内镜进入胃腔，找到息肉后，应力求使息肉处于悬挂或直立的位置，避免贴近胃壁，如息肉根部附近有粘液，应吸净，将息肉圈套，慢慢收紧，在收紧时不宜太猛太紧，以免引起出血甚至蒂部被机械性切断，尤其是蒂细长的息肉。
2.5 上消化道息肉内镜治疗的并发症原因及预防
2.5.1 并发症的分类 内镜对息肉的诊治并发症可分为局限型与非特异型两类，局限型并发症是指问题发生于内镜接触的局部，如穿孔、出血等；非特异型指问题发生在内镜未通过或未接触的器官，如心、肺、肾等。从时间上分为即刻并发症，指问题出在操作过程中或操作完成后短暂时间内，早期并发症指并发症发生于立即恢复期(数小时内)，如创面出血，经内镜电凝止血成功；迟发并发症指问题出在病人离内镜室后数小时、数天，甚至30d之内，晚期并发症，可能数月、数年后显出，但其发生确与内镜诊治有关，如硬化剂后肠腔狭窄，不良后果与前述并发症不同，这是不希望看到却又无法避免的后果，严重程度亦差异甚大。
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2.5.2 并发出血 出血是主要的并发症，从我们的实践来看，胃息肉术后出血多于肠息肉，主要原因是电凝固不足，收拢圈套丝过快，但胃壁血运丰富也是易发生出血的原因之一，在出血发生时间中，术中出血多见，少数为术后迟发出血，多系饮食不当所致，也可为凝固的焦痂不牢脱落等原因；
2.5.3 并发穿孔 电凝过度以致发生胃肠穿孔的机会虽不及出血多，但处理极为复杂而棘手，穿孔的原因大多因圈套器靠近胃肠壁或电凝过度所致，尤其是在再次电凝处理残端的出血时易发生。术者在圈套前应先吸净蒂周围的积液，保持视野清晰，反复调整理想的切割部位严密监视残端变色范围，以控制切割速度。穿孔发生时间随灼伤部位、范围及浓度而定，一般2～3d内也有迟到2周，穿孔可分腹腔内外两种，前者可迅速出现腹刺激症，而后者可能不出现症状而后自行愈合，或形成后腹膜后脓肿，一旦证实有腹膜内穿孔应立即手术修补，对腹膜后脓肿应考虑引流，因此在息肉摘除后2～3周内不可疏忽对腹部体征的观察，以防和警惕穿孔并发症的发生。
2.5.4 正确对待并发症 医患沟通是个重要的预防措施，要花时间和患者及家属沟通以求共识，从而建立互相理解、体谅、关照的关系。医务人员还必须迅速辨认出不良事件(哪怕是考虑有可能性)，把术者的想法恰如其分地与有关人员沟通，然后采取果断措施。医生对于患者应从科学出发，精心而富于同情，如病人被转至其它科室，内镜室工作人员应继续看顾病人并和家属谈话，而且详细向该科室医务人员介绍，以便尽快进入情况，便于采取处理措施。并发症发生后，医务人员最大的错误就是置患者的痛苦于不顾，迟迟不研究，不采取得力措施，患者需要时又得不到适当及时的帮助，这些要特别注意避免。
(收稿日期：1999-04-24), http://www.100md.com