胃腺瘤内镜诊治临床分析
作者：张学俭 赵红春
单位：江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200
关键词：胃腺瘤；内镜；癌变
摘要 目的
摘要 目的:总结胃腺瘤的特点。方法:回顾性分析了2036例消化道息肉的内镜下形态特征及病理特征。结果:根据形态病理特征,提出胃腺瘤癌变的判定标准。结论:胃腺瘤癌变率高,内镜治疗效果好。
A Analysis on Endoscopic Diagnosis
and Treatment for Adenoma of Stomach.
Zhang Xuejian,Zhao Hongcun.
, 百拇医药
Yixing people's Hospital,Jiangsu province,Yi Xing 214200.
Abstract Objective:To summarize the character of adenoma of stomach.Method:A retrospective review of endoscopic and pathologic records of 2 036 patients referred for gastrointestinal polyp was executed.Result:The canceration standard based on morphologic and pathologic characters was concluded.Conclusion:Adenoma of stomach canceration rate is high.Endoscopic therapy is an ideal method.
, http://www.100md.com
Key words Adenoma of stomach Endoscope Canceration
消化道肿瘤发病率与病死率均相当高,早癌的发现及癌前病变研究仍是临床的重要课题。内镜对瘤、息肉的检出率、鉴别良恶性病变具有其它设备不可替代的作用。现在内镜已从单纯性诊断走向诊断与治疗相结合，它替代了外科剖腹的很多手术。内镜对胃腺瘤无论是诊断还是治疗均有独特的优势。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月我院经消化道内镜检查，并用微波及高频电凝电切治疗的消化道息肉2036例，多发性多部位息肉216例，大型息肉49例。男性1503例，女性498例，其中60%以上的患者年龄在47岁以上。
1.2 方法
1.2.1 内镜下高频电凝切除法 插镜后发现病灶，抓起病灶使圈套勒紧部位合适，适当注气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)，直到切下病灶。
, 百拇医药
1.2.2 微波凝固法 通过针状电极刺入病灶周边，选择微波在80～120mA之间，充分显露息肉，确保探头接触到息肉组织，每次用时10～15s，点灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。
1.3 结果
内镜下消化道息肉多呈圆形或椭圆、分叶状或可单发或多发，有蒂或无蒂,大多数在2.0～5.0cm之间，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，长蒂息肉顶端的变化比较明显，偶有白苔，发红或出血，少数部分表面糜烂。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的颗粒存在，无蒂息肉形态如小丘状，表面光滑，底部的粘膜色泽与周围粘膜相似，且扩张度好，49例大型息肉共检出51颗息肉，恶变9例，全部作息肉摘除。
2 讨论
2.1 胃腺瘤的定义和组织形态分类
2.1.1 胃腺瘤的定义 胃腺瘤是指发生于胃粘膜上皮细胞，大都由增生的胃粘液腺所组成的良性肿瘤。一般均起始于小凹部，从粘膜表面向外生长。
, 百拇医药
2.1.2 组织形态分类 腺瘤性息肉(adenomatospolyp)又称息肉样腺瘤(Polypoidabenoma)：胃腺瘤性息肉是上皮细胞的良性肿瘤，是隆起于粘膜表层的粘膜增生，周围正常粘膜所围绕，一般都起始于小凹部，从粘膜表面向外呈息肉状生长，故又名息肉样腺瘤。腺瘤性息肉的上皮结构及结缔组织成份和正常组织粘膜相同，单在细胞成熟状态和组织排列上不易区别，主要靠病理组织学检查来确诊。乳头状腺瘤(papillaryadenoma)：乳头状腺瘤体积较大，而且呈广基状，直径可为1.0～10.0cm，平均2.0～4.0cm，较管状腺瘤容易发生恶变，恶变率在27%～72%之间。乳头状腺瘤的增生上皮以固有膜的间质为核心，呈大小不等尖性或钝乳头状结构，分泌功能大多消失，并出现不同程度的肠上皮化生及不典型增生，这种不典型增生常始于乳头的浅表部。肿瘤多无蒂，质软，底宽，单发，表面呈绒毛或菜花状，可伴有局限性出血或溃疡。管状腺瘤(tubularadenoma)：管状腺瘤远较乳头状腺瘤多见，可以带蒂，直径大都在2.0cm以下，管状腺瘤中的增生上皮细胞可保留其分泌粘液的特性，呈大小不等的分枝腺管状或囊状扩张。管状腺瘤也可无蒂，但较少见，底宽，呈半球形状或球形，表面光滑，可有浅裂沟，状如杨梅，切面见其表面为正常粘膜所覆盖，中心为纤维血管组织，来自粘膜下层组织，病理有不同程度异型性，分化良好的腺管常由具有粘液分泌功能的单纯高柱状上皮细胞组成，可见少许正常的核分裂相，柱状细胞之间有少量杯细胞，腺体间少量纤维血管组织，有时腺上皮细胞增生明显，可向管腔突出，或呈假复层排列，但腺体的基底膜保持完整。混合型腺瘤(Mixedadenoma):又称绒毛管状腺瘤。大部分系管状腺瘤的长大，腺上皮细胞出现绒毛状生长，形成混合型。有蒂或亚蒂多见，无蒂较少见，瘤体表面光滑，有许多较绒毛粗大的乳头状突起，可有纵沟呈分叶状，组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛状腺瘤成分，一般超过息肉成分的20%，但不到80%，直径大都在2.0cm以上，可以恶变。
, 百拇医药
2.2 胃腺瘤内镜下肉眼形态分类
2.2.1 隆起型 包括Ⅰ型、Ⅱa型及亚Ⅱa和Ⅱc型。该型要与其它各种隆起型病变加以区别，如胃粘膜肿瘤、增殖性胃炎、局限性胃巨大皱襞症、异型上皮增生、恶性淋巴瘤、静脉瘤、胃淋巴增生症、胃结核等相鉴别。隆起型的形状分类：山形型；扁平型；平盘型；半球型；短蒂型；有蒂型。一般来说，除前两种隆起型外其它均应考虑恶变，特别是体积较大的，1.0～2.0cm者，也应考虑恶变，有蒂型在2.0cm以下者多为腺瘤性息肉。隆起型正面观分型：平滑型；粗糙型；小颗粒型；大颗粒型。一般认为良性腺瘤表面光滑，出现颗粒均匀一致；而恶性者表面多不光滑，颗粒不均匀。隆起型色泽分型：充血型；苍白型；出血型；多种色彩混合型。通常良性隆起型与周围粘膜色泽相同一致，也可充血但色泽均匀一致；异形上皮增生则苍白；隆起型早期癌变多呈色泽不一致的充血或苍白。
2.2.2 凹陷型(De-pressed) 凹陷型周围粘膜皱襞的改变，是判断病变性质与深度的标志。粘膜皱襞改变有：无粘膜皱襞中断，末端光滑变细；粘膜皱襞光滑地中断；粘膜皱襞呈阶梯状凹陷；粘膜皱襞突然中断；粘膜皱襞不规则变细；粘膜呈鼠咬状中断；粘膜皱襞呈末端笔类样中断；粘膜与邻近皱襞靠拢，并呈鼠咬状中断；一般认为以上各种粘膜的形状改变中除前两项为良性病变，其它各形改变均为恶变的粘膜改变。
, 百拇医药
凹陷型粘膜改变从侧面可呈现出僵硬，凹凸不平的胃壁弧形变，更多呈阶梯形弧形变。恶变病灶大小不一，大者可大至10cm以上，而且还未向深层扩散，此型又称表层扩散型早期胃癌。小者不足1cm，常被误诊为良性糜烂；还有浅凹陷病灶中央有深凹陷，在内镜下深凹陷处，可有厚白苔被覆。凹陷部表面不平，有不均匀白苔，可有岛状粘膜隆起及出血，常使凹陷表面呈多彩色性改变，凹陷边界呈阶梯状凹陷改变，这是Ⅱc型早期胃癌的主要特征之一。
2.2.3 平坦型 一般认为平坦型无显著的隆起或凹陷，体积多在5.0cm以下，边界多不整齐，中心部略凹陷。病灶完全平坦型，又称为典型Ⅱb癌，在早期粘膜多少有些隆起或凹陷的变化，由于粘膜凹陷或隆起不显著，故诊断最困难，凡粘膜有色泽改变或轻度隆起及凹陷变化者，均应作活组织病理检查，以确定病变性质。下列情况易误诊为Ⅱb型，需注意鉴别：萎缩斑，边界不清楚，光泽无变化，常伴有疤痕存在；胃腺交界区域：在胃底腺与幽门腺交界处的胃角前壁及胃角小弯处粘膜可较粗糙，应加注意。
, 百拇医药
2.3 胃腺瘤与癌变及内镜下判断标准
2.3.1胃腺瘤癌变的因素一般认为与以下因素有关：瘤的大小：直径<1.0cm者，癌变率约3%；1.0～2.0cm者约32.1%；>2.0cm者约58.1%，因此凡是较大的腺瘤应注意癌变，应早期治疗；瘤的外形：Lane等报道127例无蒂腺瘤癌变率10.2%，728例有蒂腺瘤的4.5%为浸润癌；腺瘤的位置：有人认为位于乙状结肠和直肠的腺瘤易恶变，胃腺瘤较之稍好；腺瘤的组织类型：Motson的资料中，管状腺瘤恶变率5%，绒毛状腺瘤恶变所需时间很难测定，据Morson的研究平均为10a左右。据另有报告2～3a。因此胃腺瘤一旦确诊，及时切除是预防恶变最重要的方法。
2.3.2 胃腺瘤癌变判断标准 根据内镜诊治经验作者认为下列因素结合临床是更切实际的判断标准：粘膜溃疡形成糜烂；瘤体组织呈坚硬感；病变组织极易碎裂；基宽体长;瘤体粘膜呈乳头沟裂状或分叶状；瘤体粘膜色泽改变；瘤体呈长方形；瘤体2.0cm。
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2.4 腺瘤息肉恶变的处理原则与治疗经验
2.4.1 胃腺瘤恶变的处理原则 首先应严格区分瘤是原位癌还是浸润癌，因两者预后临床处理原则截然不同，对含原位癌的腺瘤，有的学者认为粘膜癌的带蒂腺瘤，经内镜摘除而残端无浸润且高分化者，可严密随访而不做根治性手术。还有学者认为一旦癌灶浸润粘膜下层即有转移的机会，故原则上应做根治性手术，根据临床经验我们赞同后者的观点，正确判断腺瘤病灶浸润深度有赖于对诊治腺瘤做全面细致的组织学检查，应该全瘤活检。
2.4.2 胃腺瘤治疗经验 胃腺瘤恶变率极高，癌变常局限于息肉顶端，多为早期癌，此类患者是内镜高频电凝切除的适应者。所用的高频电流的切开波形通电时局部电流密度大，温度较高，组织内水分蒸发(气化)引起组织破坏而被切开，而凝固波形对可获得切开和凝固效果，有利止血。混合波形可获得切开和凝固双重效应，长时间的通电可达到局部电凝固，热的扩散可能引起胃壁全层损伤穿孔。圈套勒紧部位要适当，广基或亚蒂状癌变息肉或腺瘤应注意不要过于套在头端，以免残留癌灶，但基底部亦不能套得过紧过深，以免穿孔。电凝切除术时适当注气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)直到切下病灶。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药
单位：江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200
关键词：胃腺瘤；内镜；癌变
摘要 目的
摘要 目的:总结胃腺瘤的特点。方法:回顾性分析了2036例消化道息肉的内镜下形态特征及病理特征。结果:根据形态病理特征,提出胃腺瘤癌变的判定标准。结论:胃腺瘤癌变率高,内镜治疗效果好。
A Analysis on Endoscopic Diagnosis
and Treatment for Adenoma of Stomach.
Zhang Xuejian,Zhao Hongcun.
, 百拇医药
Yixing people's Hospital,Jiangsu province,Yi Xing 214200.
Abstract Objective:To summarize the character of adenoma of stomach.Method:A retrospective review of endoscopic and pathologic records of 2 036 patients referred for gastrointestinal polyp was executed.Result:The canceration standard based on morphologic and pathologic characters was concluded.Conclusion:Adenoma of stomach canceration rate is high.Endoscopic therapy is an ideal method.
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Key words Adenoma of stomach Endoscope Canceration
消化道肿瘤发病率与病死率均相当高,早癌的发现及癌前病变研究仍是临床的重要课题。内镜对瘤、息肉的检出率、鉴别良恶性病变具有其它设备不可替代的作用。现在内镜已从单纯性诊断走向诊断与治疗相结合，它替代了外科剖腹的很多手术。内镜对胃腺瘤无论是诊断还是治疗均有独特的优势。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月我院经消化道内镜检查，并用微波及高频电凝电切治疗的消化道息肉2036例，多发性多部位息肉216例，大型息肉49例。男性1503例，女性498例，其中60%以上的患者年龄在47岁以上。
1.2 方法
1.2.1 内镜下高频电凝切除法 插镜后发现病灶，抓起病灶使圈套勒紧部位合适，适当注气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)，直到切下病灶。
, 百拇医药
1.2.2 微波凝固法 通过针状电极刺入病灶周边，选择微波在80～120mA之间，充分显露息肉，确保探头接触到息肉组织，每次用时10～15s，点灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。
1.3 结果
内镜下消化道息肉多呈圆形或椭圆、分叶状或可单发或多发，有蒂或无蒂,大多数在2.0～5.0cm之间，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，长蒂息肉顶端的变化比较明显，偶有白苔，发红或出血，少数部分表面糜烂。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的颗粒存在，无蒂息肉形态如小丘状，表面光滑，底部的粘膜色泽与周围粘膜相似，且扩张度好，49例大型息肉共检出51颗息肉，恶变9例，全部作息肉摘除。
2 讨论
2.1 胃腺瘤的定义和组织形态分类
2.1.1 胃腺瘤的定义 胃腺瘤是指发生于胃粘膜上皮细胞，大都由增生的胃粘液腺所组成的良性肿瘤。一般均起始于小凹部，从粘膜表面向外生长。
, 百拇医药
2.1.2 组织形态分类 腺瘤性息肉(adenomatospolyp)又称息肉样腺瘤(Polypoidabenoma)：胃腺瘤性息肉是上皮细胞的良性肿瘤，是隆起于粘膜表层的粘膜增生，周围正常粘膜所围绕，一般都起始于小凹部，从粘膜表面向外呈息肉状生长，故又名息肉样腺瘤。腺瘤性息肉的上皮结构及结缔组织成份和正常组织粘膜相同，单在细胞成熟状态和组织排列上不易区别，主要靠病理组织学检查来确诊。乳头状腺瘤(papillaryadenoma)：乳头状腺瘤体积较大，而且呈广基状，直径可为1.0～10.0cm，平均2.0～4.0cm，较管状腺瘤容易发生恶变，恶变率在27%～72%之间。乳头状腺瘤的增生上皮以固有膜的间质为核心，呈大小不等尖性或钝乳头状结构，分泌功能大多消失，并出现不同程度的肠上皮化生及不典型增生，这种不典型增生常始于乳头的浅表部。肿瘤多无蒂，质软，底宽，单发，表面呈绒毛或菜花状，可伴有局限性出血或溃疡。管状腺瘤(tubularadenoma)：管状腺瘤远较乳头状腺瘤多见，可以带蒂，直径大都在2.0cm以下，管状腺瘤中的增生上皮细胞可保留其分泌粘液的特性，呈大小不等的分枝腺管状或囊状扩张。管状腺瘤也可无蒂，但较少见，底宽，呈半球形状或球形，表面光滑，可有浅裂沟，状如杨梅，切面见其表面为正常粘膜所覆盖，中心为纤维血管组织，来自粘膜下层组织，病理有不同程度异型性，分化良好的腺管常由具有粘液分泌功能的单纯高柱状上皮细胞组成，可见少许正常的核分裂相，柱状细胞之间有少量杯细胞，腺体间少量纤维血管组织，有时腺上皮细胞增生明显，可向管腔突出，或呈假复层排列，但腺体的基底膜保持完整。混合型腺瘤(Mixedadenoma):又称绒毛管状腺瘤。大部分系管状腺瘤的长大，腺上皮细胞出现绒毛状生长，形成混合型。有蒂或亚蒂多见，无蒂较少见，瘤体表面光滑，有许多较绒毛粗大的乳头状突起，可有纵沟呈分叶状，组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛状腺瘤成分，一般超过息肉成分的20%，但不到80%，直径大都在2.0cm以上，可以恶变。
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2.2 胃腺瘤内镜下肉眼形态分类
2.2.1 隆起型 包括Ⅰ型、Ⅱa型及亚Ⅱa和Ⅱc型。该型要与其它各种隆起型病变加以区别，如胃粘膜肿瘤、增殖性胃炎、局限性胃巨大皱襞症、异型上皮增生、恶性淋巴瘤、静脉瘤、胃淋巴增生症、胃结核等相鉴别。隆起型的形状分类：山形型；扁平型；平盘型；半球型；短蒂型；有蒂型。一般来说，除前两种隆起型外其它均应考虑恶变，特别是体积较大的，1.0～2.0cm者，也应考虑恶变，有蒂型在2.0cm以下者多为腺瘤性息肉。隆起型正面观分型：平滑型；粗糙型；小颗粒型；大颗粒型。一般认为良性腺瘤表面光滑，出现颗粒均匀一致；而恶性者表面多不光滑，颗粒不均匀。隆起型色泽分型：充血型；苍白型；出血型；多种色彩混合型。通常良性隆起型与周围粘膜色泽相同一致，也可充血但色泽均匀一致；异形上皮增生则苍白；隆起型早期癌变多呈色泽不一致的充血或苍白。
2.2.2 凹陷型(De-pressed) 凹陷型周围粘膜皱襞的改变，是判断病变性质与深度的标志。粘膜皱襞改变有：无粘膜皱襞中断，末端光滑变细；粘膜皱襞光滑地中断；粘膜皱襞呈阶梯状凹陷；粘膜皱襞突然中断；粘膜皱襞不规则变细；粘膜呈鼠咬状中断；粘膜皱襞呈末端笔类样中断；粘膜与邻近皱襞靠拢，并呈鼠咬状中断；一般认为以上各种粘膜的形状改变中除前两项为良性病变，其它各形改变均为恶变的粘膜改变。
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凹陷型粘膜改变从侧面可呈现出僵硬，凹凸不平的胃壁弧形变，更多呈阶梯形弧形变。恶变病灶大小不一，大者可大至10cm以上，而且还未向深层扩散，此型又称表层扩散型早期胃癌。小者不足1cm，常被误诊为良性糜烂；还有浅凹陷病灶中央有深凹陷，在内镜下深凹陷处，可有厚白苔被覆。凹陷部表面不平，有不均匀白苔，可有岛状粘膜隆起及出血，常使凹陷表面呈多彩色性改变，凹陷边界呈阶梯状凹陷改变，这是Ⅱc型早期胃癌的主要特征之一。
2.2.3 平坦型 一般认为平坦型无显著的隆起或凹陷，体积多在5.0cm以下，边界多不整齐，中心部略凹陷。病灶完全平坦型，又称为典型Ⅱb癌，在早期粘膜多少有些隆起或凹陷的变化，由于粘膜凹陷或隆起不显著，故诊断最困难，凡粘膜有色泽改变或轻度隆起及凹陷变化者，均应作活组织病理检查，以确定病变性质。下列情况易误诊为Ⅱb型，需注意鉴别：萎缩斑，边界不清楚，光泽无变化，常伴有疤痕存在；胃腺交界区域：在胃底腺与幽门腺交界处的胃角前壁及胃角小弯处粘膜可较粗糙，应加注意。
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2.3 胃腺瘤与癌变及内镜下判断标准
2.3.1胃腺瘤癌变的因素一般认为与以下因素有关：瘤的大小：直径<1.0cm者，癌变率约3%；1.0～2.0cm者约32.1%；>2.0cm者约58.1%，因此凡是较大的腺瘤应注意癌变，应早期治疗；瘤的外形：Lane等报道127例无蒂腺瘤癌变率10.2%，728例有蒂腺瘤的4.5%为浸润癌；腺瘤的位置：有人认为位于乙状结肠和直肠的腺瘤易恶变，胃腺瘤较之稍好；腺瘤的组织类型：Motson的资料中，管状腺瘤恶变率5%，绒毛状腺瘤恶变所需时间很难测定，据Morson的研究平均为10a左右。据另有报告2～3a。因此胃腺瘤一旦确诊，及时切除是预防恶变最重要的方法。
2.3.2 胃腺瘤癌变判断标准 根据内镜诊治经验作者认为下列因素结合临床是更切实际的判断标准：粘膜溃疡形成糜烂；瘤体组织呈坚硬感；病变组织极易碎裂；基宽体长;瘤体粘膜呈乳头沟裂状或分叶状；瘤体粘膜色泽改变；瘤体呈长方形；瘤体2.0cm。
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2.4 腺瘤息肉恶变的处理原则与治疗经验
2.4.1 胃腺瘤恶变的处理原则 首先应严格区分瘤是原位癌还是浸润癌，因两者预后临床处理原则截然不同，对含原位癌的腺瘤，有的学者认为粘膜癌的带蒂腺瘤，经内镜摘除而残端无浸润且高分化者，可严密随访而不做根治性手术。还有学者认为一旦癌灶浸润粘膜下层即有转移的机会，故原则上应做根治性手术，根据临床经验我们赞同后者的观点，正确判断腺瘤病灶浸润深度有赖于对诊治腺瘤做全面细致的组织学检查，应该全瘤活检。
2.4.2 胃腺瘤治疗经验 胃腺瘤恶变率极高，癌变常局限于息肉顶端，多为早期癌，此类患者是内镜高频电凝切除的适应者。所用的高频电流的切开波形通电时局部电流密度大，温度较高，组织内水分蒸发(气化)引起组织破坏而被切开，而凝固波形对可获得切开和凝固效果，有利止血。混合波形可获得切开和凝固双重效应，长时间的通电可达到局部电凝固，热的扩散可能引起胃壁全层损伤穿孔。圈套勒紧部位要适当，广基或亚蒂状癌变息肉或腺瘤应注意不要过于套在头端，以免残留癌灶，但基底部亦不能套得过紧过深，以免穿孔。电凝切除术时适当注气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)直到切下病灶。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药