静脉输注丙种球蛋白及地塞米松抢救危重型小儿ITP的临床研究
作者：刘志刚 王改京 车彦玲
单位：刘志刚 西安医科大学第一临床医学院儿科，西安 710061；王改京 河南义马矿务局总医院儿科；车彦玲 陕西省城固县人民医院儿科
关键词：
中国急救医学990724 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿最常见的出血性疾病，我院自1994年4月～1998年6月共收住70例，其中危重型(重度、极重度)26例，13例应用静注大剂量丙种球蛋白+地塞米松联合救治，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均符合小儿特发性血小板减少性紫癜的诊断及分度标准[1]，均为重及极重度住院患者。其中大剂量丙种球蛋白(HDIgG)+地塞米松(D.X.m)冲击治疗组(联合组)13例，单纯大剂量地塞米松冲击治疗组(对照组)13例。联合组男6例，女7例；0～1岁2例，1～6岁6例，6～13岁5例；急性型11例，病程<1个月；慢性急性发作型2例，病程为2年；治疗前血小板2×109/L～21×109/L。对照组13例，其中男8例，女5例，0～1岁1例，1～6岁7例，6～13岁5例；急性型11例，病程<2个月；慢性急性发作型2例，病程为1年半，治疗前血小板为4×109/L～23×109/L。两组资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 治疗及观察方法 联合组采用HDIgG(400 mg/kg.d)及地塞米松(1.5～2 mg/kg.d)静脉滴注5天。两组冲击均改口服强的松1 mg/kg.d巩固治疗1～2周。两组病例其它治疗措 施如止血、抗感染等类同。26例患儿均于治疗第2、4、6、8、10、14天查血小板计数，观察临床表现，并作出详细记录。
1.3 疗效判定 ①完全效应：血小板上升到100×109/L以上。②部分效应：血小板上升到50×109/L～100×109/L或较原水平上升30×109/L。③无效应：血小板<50×109/L。
, 百拇医药 2 结果
2.1 冲击治疗5天后两组疗效比较，见表1。联合组完全效应率总效应率显著高于对照组。
表1 冲击治疗5天后两组疗效比较 组别
n
完全效应
部分效应
无效
完全效应率
总效应率(%)
联合组
13
, 百拇医药
10
2
1
76.8
92.3
对照组
13
6
2
5
46.1
61.5
经U检验，U=1.744>1.433 (P<0.05)
, 百拇医药
2.2 治疗后血小板回升达峰值及症状缓解时间(天)比较，见表2。
表2 治疗后血小板回升达峰值及症状缓解时间(天) 组别
n
血小板开始回升
血小板达峰值
出血症状控制
联合组
13
6.8(1～14)
8.8(6～13)
4.2(2～6)
, http://www.100md.com
对照组
13
9.3(4～15)
21.3(9～27)
7.5(5～10)
t值
6.798
3.529
3.969
P
<0.001
<0.001
<0.005
, http://www.100md.com
冲击治疗后联合组在上述三个指标中疗效显著高于对照组。两组患儿治疗过程中 未见明显副作用。
联合组无1例死亡，对照组1例3个月女婴死于颅内出血及DIC。
3 讨论
随着随着ITP发病机理的进一步阐明，静脉用大剂量人血丙种球蛋白及/或地塞米松冲击疗法报告逐渐增多[2，3]，均证明用HDIgG治疗小儿ITP能迅速升高血小板，改善出血症状，疗效显著优于地塞米松。但是HDIgG及D.X.m联合应合抢救危重ITP患儿的应用少见报道。我们既往的经验及廖氏等[4]报告发现，单用HDIgG冲击治疗后，部份病例在血小板升高后短时间内会下降，使病情出现反复，而单用大剂量地塞米松冲击治疗ITP往往疗效出现的较晚，不利于危重型患儿的救治，加之担心患儿体内潜在的结核或其它细菌感染灶的扩散，亦不能阻止急性型向慢性型的转化[5]及其它副反应等。本组资料针对重度及极重度ITP患儿采用HDIgG及D.X.m联合静脉冲击疗法取得了显著成效，不仅总有效率显著提高，其血小板上升时间、峰值出现时间及出血症状控制时间，联合组较激素组均有极显著差异，而且绝大多数病例升高的血小板能较长时间稳定。Imbach等[6]指出，对于用HDIgG治疗后血小板又下降的病例，再次静脉输注HDIgG后血小板数又能上升，显然不适合我国大多数患儿家庭的经济承受能力。
, 百拇医药
关于HDIgG及大剂量D.X.m联合冲击疗法的主要机理：苏氏等[7]认为，皮质激素与HDIgG有协同作用，前者抑制了机体的免疫活性，减少了抗血小板抗体的产生，而后者既能有效地防治各类细菌和病毒引起的感染，又能阻断巨噬细胞的Fc受体，从而使血小板破坏减少，血小板迅速上升。作者认为：HDIgG及D.X.m冲击疗法其目的主要为了防止颅内出血，挽救重危患儿的生命，鉴于HDIgG价格昂贵，对于轻、中度ITP患儿不可滥用，而中、小剂量的泼尼松同样可达到临床缓解及治愈的目的；尽管联合冲击疗法效果显著，但仍需要一定的作用时间，故对部份严重鼻衄或广泛出血不止的病例，有条件者应立即静脉输注血小板或鲜血，以控制出血。其次鼻腔有效填塞，止血敏、立止血静脉注射等对症处理均是抢救危重ITP患儿不可缺少的环节。总之，HDIgG及D.X.m联合冲击治疗危重型ITP患儿，不失为最有效的方法之一。
参考文献
1 杨士元整理.特发性血小板减少性紫癜诊疗常规.中华儿科杂志，1987：25(2)：104.
, http://www.100md.com
2 Bussel J.B and Margaet W. Hilgartner. The use and mechan: Sm of action of intrarenous immunoglobulin in the theatment of immune haematologic disease. Br J Hacmatol, 1984, 56(1): 1.
3 彭惠兰.地塞米松冲击治疗小儿特发性血小板减少性紫癜200例报告.临床儿科杂志，1992，10(3)：171.
4 廖清奎，罗春华，贾苍松，等.人血丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜.中华儿科杂志，1992，30(3)：170.
5 杨士元，诸美瞻，隋采芹，等.ITP 974例临床分析和远期随防.中华儿科杂志，1986，24(5)：260.
6 Imbach P. Barandun SD. Apuzzo V. et al. High-dose intrarenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopeic purpunra in childhood. Lancet, 1981, 1: 1228.
7 苏献思，张泽芬，于文霞.特发性血小板治疗的新观点.临床儿科杂志，1993，11(3)：204.
收稿：1998-07-27
修回：1999-01-10, 百拇医药
单位：刘志刚 西安医科大学第一临床医学院儿科，西安 710061；王改京 河南义马矿务局总医院儿科；车彦玲 陕西省城固县人民医院儿科
关键词：
中国急救医学990724 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿最常见的出血性疾病，我院自1994年4月～1998年6月共收住70例，其中危重型(重度、极重度)26例，13例应用静注大剂量丙种球蛋白+地塞米松联合救治，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均符合小儿特发性血小板减少性紫癜的诊断及分度标准[1]，均为重及极重度住院患者。其中大剂量丙种球蛋白(HDIgG)+地塞米松(D.X.m)冲击治疗组(联合组)13例，单纯大剂量地塞米松冲击治疗组(对照组)13例。联合组男6例，女7例；0～1岁2例，1～6岁6例，6～13岁5例；急性型11例，病程<1个月；慢性急性发作型2例，病程为2年；治疗前血小板2×109/L～21×109/L。对照组13例，其中男8例，女5例，0～1岁1例，1～6岁7例，6～13岁5例；急性型11例，病程<2个月；慢性急性发作型2例，病程为1年半，治疗前血小板为4×109/L～23×109/L。两组资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 治疗及观察方法 联合组采用HDIgG(400 mg/kg.d)及地塞米松(1.5～2 mg/kg.d)静脉滴注5天。两组冲击均改口服强的松1 mg/kg.d巩固治疗1～2周。两组病例其它治疗措 施如止血、抗感染等类同。26例患儿均于治疗第2、4、6、8、10、14天查血小板计数，观察临床表现，并作出详细记录。
1.3 疗效判定 ①完全效应：血小板上升到100×109/L以上。②部分效应：血小板上升到50×109/L～100×109/L或较原水平上升30×109/L。③无效应：血小板<50×109/L。
, 百拇医药 2 结果
2.1 冲击治疗5天后两组疗效比较，见表1。联合组完全效应率总效应率显著高于对照组。
表1 冲击治疗5天后两组疗效比较 组别
n
完全效应
部分效应
无效
完全效应率
总效应率(%)
联合组
13
, 百拇医药
10
2
1
76.8
92.3
对照组
13
6
2
5
46.1
61.5
经U检验，U=1.744>1.433 (P<0.05)
, 百拇医药
2.2 治疗后血小板回升达峰值及症状缓解时间(天)比较，见表2。
表2 治疗后血小板回升达峰值及症状缓解时间(天) 组别
n
血小板开始回升
血小板达峰值
出血症状控制
联合组
13
6.8(1～14)
8.8(6～13)
4.2(2～6)
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对照组
13
9.3(4～15)
21.3(9～27)
7.5(5～10)
t值
6.798
3.529
3.969
P
<0.001
<0.001
<0.005
, http://www.100md.com
冲击治疗后联合组在上述三个指标中疗效显著高于对照组。两组患儿治疗过程中 未见明显副作用。
联合组无1例死亡，对照组1例3个月女婴死于颅内出血及DIC。
3 讨论
随着随着ITP发病机理的进一步阐明，静脉用大剂量人血丙种球蛋白及/或地塞米松冲击疗法报告逐渐增多[2，3]，均证明用HDIgG治疗小儿ITP能迅速升高血小板，改善出血症状，疗效显著优于地塞米松。但是HDIgG及D.X.m联合应合抢救危重ITP患儿的应用少见报道。我们既往的经验及廖氏等[4]报告发现，单用HDIgG冲击治疗后，部份病例在血小板升高后短时间内会下降，使病情出现反复，而单用大剂量地塞米松冲击治疗ITP往往疗效出现的较晚，不利于危重型患儿的救治，加之担心患儿体内潜在的结核或其它细菌感染灶的扩散，亦不能阻止急性型向慢性型的转化[5]及其它副反应等。本组资料针对重度及极重度ITP患儿采用HDIgG及D.X.m联合静脉冲击疗法取得了显著成效，不仅总有效率显著提高，其血小板上升时间、峰值出现时间及出血症状控制时间，联合组较激素组均有极显著差异，而且绝大多数病例升高的血小板能较长时间稳定。Imbach等[6]指出，对于用HDIgG治疗后血小板又下降的病例，再次静脉输注HDIgG后血小板数又能上升，显然不适合我国大多数患儿家庭的经济承受能力。
, 百拇医药
关于HDIgG及大剂量D.X.m联合冲击疗法的主要机理：苏氏等[7]认为，皮质激素与HDIgG有协同作用，前者抑制了机体的免疫活性，减少了抗血小板抗体的产生，而后者既能有效地防治各类细菌和病毒引起的感染，又能阻断巨噬细胞的Fc受体，从而使血小板破坏减少，血小板迅速上升。作者认为：HDIgG及D.X.m冲击疗法其目的主要为了防止颅内出血，挽救重危患儿的生命，鉴于HDIgG价格昂贵，对于轻、中度ITP患儿不可滥用，而中、小剂量的泼尼松同样可达到临床缓解及治愈的目的；尽管联合冲击疗法效果显著，但仍需要一定的作用时间，故对部份严重鼻衄或广泛出血不止的病例，有条件者应立即静脉输注血小板或鲜血，以控制出血。其次鼻腔有效填塞，止血敏、立止血静脉注射等对症处理均是抢救危重ITP患儿不可缺少的环节。总之，HDIgG及D.X.m联合冲击治疗危重型ITP患儿，不失为最有效的方法之一。
参考文献
1 杨士元整理.特发性血小板减少性紫癜诊疗常规.中华儿科杂志，1987：25(2)：104.
, http://www.100md.com
2 Bussel J.B and Margaet W. Hilgartner. The use and mechan: Sm of action of intrarenous immunoglobulin in the theatment of immune haematologic disease. Br J Hacmatol, 1984, 56(1): 1.
3 彭惠兰.地塞米松冲击治疗小儿特发性血小板减少性紫癜200例报告.临床儿科杂志，1992，10(3)：171.
4 廖清奎，罗春华，贾苍松，等.人血丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜.中华儿科杂志，1992，30(3)：170.
5 杨士元，诸美瞻，隋采芹，等.ITP 974例临床分析和远期随防.中华儿科杂志，1986，24(5)：260.
6 Imbach P. Barandun SD. Apuzzo V. et al. High-dose intrarenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopeic purpunra in childhood. Lancet, 1981, 1: 1228.
7 苏献思，张泽芬，于文霞.特发性血小板治疗的新观点.临床儿科杂志，1993，11(3)：204.
收稿：1998-07-27
修回：1999-01-10, 百拇医药