反流性食管炎的内镜分析
作者：黄义禄 聂玉强 吴惠生 王 红
单位：黄义禄 广东省揭阳市人民医院内科(522000)；聂玉强 吴惠生 王 红 广州市第一人民医院消化科
关键词：
实用医学杂志990847 在西方发达国家，反流性食管炎(RE)相当常见，发病率11.7%～22.8%，随年龄而增加，可导致巴来特食管(Barrett’s esophagus)，进而发展成食管腺癌[1]。一般认为东方人少见，但国内资料缺乏，更匮少与巴来特食管和食管裂孔疝的数据。为此，分析总结广州市第一人民医院1989年以来电子胃镜诊断的RE，以探讨内镜的检出率、内镜下分级和与RE相关的疾病的情况。
1 资料和方法
1.1 1989年～1997年6月各种原因行电子胃镜检查者在去除二次复查后作统计，胃镜诊断的RE在排除下列情况后均入选：(1)胃及食管切除术后；(2)消化性溃疡合并幽门梗阻；(3)胃癌；(4)食管胃静脉曲张；(5)留置胃管后；(6)贲门失弛缓和感染性食管炎。反酸或烧心有一项者即认为有反流症状。
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1.2 内镜下RE分级按Ollyo修订的Savary-Miller系统[2]，单纯食管中下段粘膜水肿或发红不作为RE的诊断标准。此外，不论RE内镜下表现如何，有巴来特食管就单独分成第Ⅴ级，以强调其重要性，即：Ⅰ级为纵行皱壁上的单个糜烂或渗出性病灶；Ⅱ级是2个以上的非融合性糜烂或渗出性病变；Ⅲ级表现为环状融合性糜烂；Ⅳ级是合并食管溃疡、狭窄和/或食管缩短者；Ⅴ级指不论Ⅰ～Ⅳ级病变，只要在胃食管上皮交接2 cm以上的红色、绒毛样改变或者该处糜烂、溃疡行活检病理有柱状上皮组织。内镜食管裂孔疝的诊断标准是胃食管鳞柱状上皮交接的齿状线与横膈裂压迹间的距离超过2 cm[2]。
2 结果
2.1 共17 425例行电子胃镜检查，其中诊断RE 315例，占1.8%，男/女=1.86，平均年龄52.4±16.7岁，30岁以下少见占11.7%，50岁以上多见，占63.8%。
, 百拇医药
315例就诊时主要症状，见表1，合并糖尿病9例，胆管结石及炎症13例，结缔组织疾病5例，肝癌3例，肺癌1例和发热待查6例。117例有典型反流症状，占37.1%。
表1 315例的症状分布
症状
例数
%
症状
例数
%
烧心
83
26.3
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腹泻
11
3.5
反酸
75
23.8
呃逆
5
1.6
胸痛
43
13.7
吞咽困难
, 百拇医药 27
8.6
腹痛
114
36.2
恶心呕吐
33
10.5
腹胀
31
9.8
出血贫血
53
, 百拇医药 16.8
嗳气
69
21.9
咳嗽哮喘
17
5.4
便秘
13
4.1
声音嘶哑
6
1.9
2.2 根据修订后的Savary-Miller系统，RE内镜下分级，见表2，其中Ⅳ级包括食管溃疡9例、食管狭窄4例和食管缩短2例。内镜尚检查出其它异常，见表3，其中消化性溃疡合并幽门梗阻者已结合内镜和临床排除。39例食管裂孔疝的RE内镜分级是：Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例和Ⅴ级3例，其中Ⅲ级以上占RE的64.3%(27/42)。39例的横膈裂孔压迹和齿状线间平均间距3.4±0.8 cm，35例(89.7%)有疝囊。按修订前系统，巴来特食管属于Ⅱ级2例、Ⅲ级5例和Ⅳ级3例。
, 百拇医药
表2 RE的内镜下分级
分级
例数
%
男/女
平均年龄
Ⅰ
178
56.5
117/61
49.2±16.1
Ⅱ
95
, 百拇医药
30.1
59/36
53.3±16.2
Ⅲ
17
5.4
11/6
64.7±11.4
Ⅳ
15
4.8
10/5
65.3±8.4
, 百拇医药
Ⅴ
10
3.2
8/2
58.8±6.7
合计
315
100.0
205/110
52.4±16.7
表3 RE的内镜下合并症
合并症
例数
, 百拇医药
%
男/女
平均年龄
十二指肠溃疡
76
24.1
59/17
49.3±15.5
糜烂性十二指肠炎
47
14.9
32/15
50.2±13.4
, 百拇医药
胃溃疡
19
6.0
12/7
62.1±12.6
糜烂性胃炎
24
7.6
13/11
57.4±12.4
食管裂孔疝
39
12.4
, 百拇医药
16/13
64.4±14.3
食管憩室
11
3.5
8/3
56.0±13.7
胃石
2
0.6
1/1
胃息肉
1
, 百拇医药
0.3
1/0
3 讨论
3.1 RE属胃食管反流性疾病(GERD)的疾病谱中的一种，需内镜检查才能诊断。当以反酸和烧心为主要不适时，可据此典型症状诊断GERD，但是多个研究表明依据此二症状诊断GERD的特异性强(95%和89%)、敏感性低(6%和38%)，大部分GERD不能据此来诊断[2]，也难依据症状进行准确的流行病学调查[1]。仅37.1%患者有典型症状也支持上述观点。故常需行内镜检查来确定有无RE及其严重性、有无巴来特食管裂孔疝等合并症，只有内镜检查阴性者，才行24小时食管pH监测，所以内镜检查对GERD的诊断起重要作用[1]。
内镜RE检出率不是该病的人群中患病率，但可相对反映发病情况。国外内镜RE检出率是常引用的流行病学资料，西方有症状者中的RE检出率7%～22%[3]，高于本组的1.8%，但与张泰昌等[4]报道的1.5%相当，表明国内RE少见。GERD发病与种族和饮食有关，有学者认为RE检出率增加除与认识和技术提高有关外，更与饮食习惯尤其消耗脂肪增加有关[3]。本组巴来特食管占3.2%，低于西方RE中36%，可能是RE需多年后才发展成巴来特食管，故多见于严重RE者[3]，而国人严重RE少见[1，3，4]，本组中轻度Ⅰ和Ⅱ级共占86.6%，而重度的Ⅲ和Ⅳ级少见仅10.2%。这也与本组是回顾性的，不是所有病例行活检有关。
, 百拇医药
西方食管裂孔疝发病率比东方高50～100倍，RE中有63%～84%经内镜和X线检查显示合并裂孔疝，可能是部分患者RE的病因或协同因素[1]，严重RE(Ⅲ级以上占64.3%)多见于合并有裂孔疝者支持它与RE有关。裂孔疝可损害横膈裂孔脚的抗反流作用，延迟反流物从食管清除[3]。本组12.4%RE合并裂孔疝，低于西方(19.4%～28.9%)[1，3]，可能是国内RE和裂孔疝发病率低，或是内镜医师对它认识不足，表现在国内八十年代的内镜检查达十多万的病例中无一例裂孔疝[5]，也与标准过严有关，89.7%见疝囊，平均间距3.4 cm。
3.2 本组RE中男性多见，合并食管裂孔疝者(64.4±14.3)比整个RE的平均年龄(52.4±16.7岁)要高、多数患者(63.8%)年龄在50岁以上与有关报道类似[1，3，4]。除反酸、烧心和嗳气外，其它表现部分可能与合并症有关，如腹痛达36.2%与消化性溃疡有关，而胸痛、吞咽困难与RE引起食管狭窄、痉挛或裂孔疝有关，有些是RE引起的其它系统并发症如咳嗽、哮喘与反流物引起气管痉挛炎症[2]。十二指肠溃疡或炎症易于合并RE是已知的实事[4，6]，在排除因幽门梗阻者外，RE与溃疡者高胃酸分泌、胃排空迟缓致可反流物增加、食管下括约肌关闭不全有关。虽然幽门螺杆菌是十二指肠溃疡的致病因素，但尚无证据表明它与RE有关[6]。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Chang CS,Poon SK,Lien HC,et al. The incidence of reflux
esophagitis among the Chinese. Am J Gastroenterol,1997,92(4):668.
2 Smout AJPM. Gastroesophageal reflux disease:pathogenesis and diagnosis. In:Champion MC，Orr WC eds. Evollving concepts in gastrointestinal motility. London:Blackwell,1996. 46.
3 Yen C,Hsu CT,Ho AS,et al. Erosive esophagitis and Barrett's esophagus in Taiwan:a higher frequency than expected. Dig Dis Sci,1997,42(4):702.
4 张泰昌，朱美中，耿喜成，等. 反流性食管炎的内镜探讨. 内镜，1992，11(4)：206.
5 丛庆文. 内镜诊断. 见：王其彰，主编. 胃食管返流病. 天津：天津科技出版社，1994. 106.
6 Newton M,Bryan R,Burnham WR,et al. Evaluation of Helicobacter pylori in reflux esophagitis and Barrett's oesophagus. Gut,1997,40:9., http://www.100md.com
单位：黄义禄 广东省揭阳市人民医院内科(522000)；聂玉强 吴惠生 王 红 广州市第一人民医院消化科
关键词：
实用医学杂志990847 在西方发达国家，反流性食管炎(RE)相当常见，发病率11.7%～22.8%，随年龄而增加，可导致巴来特食管(Barrett’s esophagus)，进而发展成食管腺癌[1]。一般认为东方人少见，但国内资料缺乏，更匮少与巴来特食管和食管裂孔疝的数据。为此，分析总结广州市第一人民医院1989年以来电子胃镜诊断的RE，以探讨内镜的检出率、内镜下分级和与RE相关的疾病的情况。
1 资料和方法
1.1 1989年～1997年6月各种原因行电子胃镜检查者在去除二次复查后作统计，胃镜诊断的RE在排除下列情况后均入选：(1)胃及食管切除术后；(2)消化性溃疡合并幽门梗阻；(3)胃癌；(4)食管胃静脉曲张；(5)留置胃管后；(6)贲门失弛缓和感染性食管炎。反酸或烧心有一项者即认为有反流症状。
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1.2 内镜下RE分级按Ollyo修订的Savary-Miller系统[2]，单纯食管中下段粘膜水肿或发红不作为RE的诊断标准。此外，不论RE内镜下表现如何，有巴来特食管就单独分成第Ⅴ级，以强调其重要性，即：Ⅰ级为纵行皱壁上的单个糜烂或渗出性病灶；Ⅱ级是2个以上的非融合性糜烂或渗出性病变；Ⅲ级表现为环状融合性糜烂；Ⅳ级是合并食管溃疡、狭窄和/或食管缩短者；Ⅴ级指不论Ⅰ～Ⅳ级病变，只要在胃食管上皮交接2 cm以上的红色、绒毛样改变或者该处糜烂、溃疡行活检病理有柱状上皮组织。内镜食管裂孔疝的诊断标准是胃食管鳞柱状上皮交接的齿状线与横膈裂压迹间的距离超过2 cm[2]。
2 结果
2.1 共17 425例行电子胃镜检查，其中诊断RE 315例，占1.8%，男/女=1.86，平均年龄52.4±16.7岁，30岁以下少见占11.7%，50岁以上多见，占63.8%。
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315例就诊时主要症状，见表1，合并糖尿病9例，胆管结石及炎症13例，结缔组织疾病5例，肝癌3例，肺癌1例和发热待查6例。117例有典型反流症状，占37.1%。
表1 315例的症状分布
症状
例数
%
症状
例数
%
烧心
83
26.3
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腹泻
11
3.5
反酸
75
23.8
呃逆
5
1.6
胸痛
43
13.7
吞咽困难
, 百拇医药 27
8.6
腹痛
114
36.2
恶心呕吐
33
10.5
腹胀
31
9.8
出血贫血
53
, 百拇医药 16.8
嗳气
69
21.9
咳嗽哮喘
17
5.4
便秘
13
4.1
声音嘶哑
6
1.9
2.2 根据修订后的Savary-Miller系统，RE内镜下分级，见表2，其中Ⅳ级包括食管溃疡9例、食管狭窄4例和食管缩短2例。内镜尚检查出其它异常，见表3，其中消化性溃疡合并幽门梗阻者已结合内镜和临床排除。39例食管裂孔疝的RE内镜分级是：Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例和Ⅴ级3例，其中Ⅲ级以上占RE的64.3%(27/42)。39例的横膈裂孔压迹和齿状线间平均间距3.4±0.8 cm，35例(89.7%)有疝囊。按修订前系统，巴来特食管属于Ⅱ级2例、Ⅲ级5例和Ⅳ级3例。
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表2 RE的内镜下分级
分级
例数
%
男/女
平均年龄
Ⅰ
178
56.5
117/61
49.2±16.1
Ⅱ
95
, 百拇医药
30.1
59/36
53.3±16.2
Ⅲ
17
5.4
11/6
64.7±11.4
Ⅳ
15
4.8
10/5
65.3±8.4
, 百拇医药
Ⅴ
10
3.2
8/2
58.8±6.7
合计
315
100.0
205/110
52.4±16.7
表3 RE的内镜下合并症
合并症
例数
, 百拇医药
%
男/女
平均年龄
十二指肠溃疡
76
24.1
59/17
49.3±15.5
糜烂性十二指肠炎
47
14.9
32/15
50.2±13.4
, 百拇医药
胃溃疡
19
6.0
12/7
62.1±12.6
糜烂性胃炎
24
7.6
13/11
57.4±12.4
食管裂孔疝
39
12.4
, 百拇医药
16/13
64.4±14.3
食管憩室
11
3.5
8/3
56.0±13.7
胃石
2
0.6
1/1
胃息肉
1
, 百拇医药
0.3
1/0
3 讨论
3.1 RE属胃食管反流性疾病(GERD)的疾病谱中的一种，需内镜检查才能诊断。当以反酸和烧心为主要不适时，可据此典型症状诊断GERD，但是多个研究表明依据此二症状诊断GERD的特异性强(95%和89%)、敏感性低(6%和38%)，大部分GERD不能据此来诊断[2]，也难依据症状进行准确的流行病学调查[1]。仅37.1%患者有典型症状也支持上述观点。故常需行内镜检查来确定有无RE及其严重性、有无巴来特食管裂孔疝等合并症，只有内镜检查阴性者，才行24小时食管pH监测，所以内镜检查对GERD的诊断起重要作用[1]。
内镜RE检出率不是该病的人群中患病率，但可相对反映发病情况。国外内镜RE检出率是常引用的流行病学资料，西方有症状者中的RE检出率7%～22%[3]，高于本组的1.8%，但与张泰昌等[4]报道的1.5%相当，表明国内RE少见。GERD发病与种族和饮食有关，有学者认为RE检出率增加除与认识和技术提高有关外，更与饮食习惯尤其消耗脂肪增加有关[3]。本组巴来特食管占3.2%，低于西方RE中36%，可能是RE需多年后才发展成巴来特食管，故多见于严重RE者[3]，而国人严重RE少见[1，3，4]，本组中轻度Ⅰ和Ⅱ级共占86.6%，而重度的Ⅲ和Ⅳ级少见仅10.2%。这也与本组是回顾性的，不是所有病例行活检有关。
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西方食管裂孔疝发病率比东方高50～100倍，RE中有63%～84%经内镜和X线检查显示合并裂孔疝，可能是部分患者RE的病因或协同因素[1]，严重RE(Ⅲ级以上占64.3%)多见于合并有裂孔疝者支持它与RE有关。裂孔疝可损害横膈裂孔脚的抗反流作用，延迟反流物从食管清除[3]。本组12.4%RE合并裂孔疝，低于西方(19.4%～28.9%)[1，3]，可能是国内RE和裂孔疝发病率低，或是内镜医师对它认识不足，表现在国内八十年代的内镜检查达十多万的病例中无一例裂孔疝[5]，也与标准过严有关，89.7%见疝囊，平均间距3.4 cm。
3.2 本组RE中男性多见，合并食管裂孔疝者(64.4±14.3)比整个RE的平均年龄(52.4±16.7岁)要高、多数患者(63.8%)年龄在50岁以上与有关报道类似[1，3，4]。除反酸、烧心和嗳气外，其它表现部分可能与合并症有关，如腹痛达36.2%与消化性溃疡有关，而胸痛、吞咽困难与RE引起食管狭窄、痉挛或裂孔疝有关，有些是RE引起的其它系统并发症如咳嗽、哮喘与反流物引起气管痉挛炎症[2]。十二指肠溃疡或炎症易于合并RE是已知的实事[4，6]，在排除因幽门梗阻者外，RE与溃疡者高胃酸分泌、胃排空迟缓致可反流物增加、食管下括约肌关闭不全有关。虽然幽门螺杆菌是十二指肠溃疡的致病因素，但尚无证据表明它与RE有关[6]。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Chang CS,Poon SK,Lien HC,et al. The incidence of reflux
esophagitis among the Chinese. Am J Gastroenterol,1997,92(4):668.
2 Smout AJPM. Gastroesophageal reflux disease:pathogenesis and diagnosis. In:Champion MC，Orr WC eds. Evollving concepts in gastrointestinal motility. London:Blackwell,1996. 46.
3 Yen C,Hsu CT,Ho AS,et al. Erosive esophagitis and Barrett's esophagus in Taiwan:a higher frequency than expected. Dig Dis Sci,1997,42(4):702.
4 张泰昌，朱美中，耿喜成，等. 反流性食管炎的内镜探讨. 内镜，1992，11(4)：206.
5 丛庆文. 内镜诊断. 见：王其彰，主编. 胃食管返流病. 天津：天津科技出版社，1994. 106.
6 Newton M,Bryan R,Burnham WR,et al. Evaluation of Helicobacter pylori in reflux esophagitis and Barrett's oesophagus. Gut,1997,40:9., http://www.100md.com