后房型人工晶体术中开信封式前囊膜切除
作者：罗燕珊 申济奎
单位：汕头大学医学院第二附属医院眼科(515041)
关键词：
实用医学杂志990834 前囊膜切除是白内障囊外摘除后房型人工晶体囊袋内植入术中的重要步骤。目前常用的前囊膜切除方法为：开罐式，开信封式，连续环形撕囊法。本文对开信封式及开罐式前囊膜切除法的疗效，作具体比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～1998年10月对老年性白内障患者104例(104眼)行白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术，其中男49例，女55例，年龄57～75岁，平均62.8岁。52例采用开信封式前囊膜切除(Ⅰ组)，52例采用开罐式前囊膜切除法(Ⅱ组)。
1.2 手术方法 在手术显微镜下，行白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术。用4.5号针头弯成的破囊针，连接有平衡液的注射器进行破囊。开信封式晶体前囊膜切除：用破囊针自10点钟至2点钟作一水平前囊膜切开长约6.5 mm，在前囊下间隙注入平衡液进行水分离并娩出晶体核，将晶体囊袋内残留皮质冲吸干净并注入Helon，将PMMA一体性后房型人工晶体植入囊袋内，用Vannas剪从前囊截开的两端分别向下剪开4 mm，镊子夹住一侧剪开的下端前囊膜翻转横行撕去前囊膜瓣。开罐式前囊膜切除：用破囊针在晶体前囊膜中央做20～40个间断小切口，最后将小切口连在一起做直径约6.5 mm前囊膜切除，其余步骤同开信封式。术后2个月用复方托品酰胺散瞳至8 mm左右在裂隙灯下结合房角镜进行检查，如果人工晶体光学面与袢的结合部在残余的前囊膜后面，人工晶体为囊袋内固定，反之则为睫状沟固定。一只袢囊袋内固定而另一只袢睫状体沟固定为不对称固定。
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2 结果
2.1 人工晶体袢固定形式 Ⅰ组：40只眼(76.9%)囊袋内固定，8只眼(15.5%)睫状沟固定，2只眼(3.8%)不对称固定，2只眼(3.8%)不能确定。Ⅱ组：22只眼(42.3%)囊袋内固定，20只眼(38.5%)睫状沟固定，8只眼(15.4%)不对称固定，2只眼(3.8%)不能确定。经χ2检验，差异有显著性意义(P<0.05)。
2.2 术后视力 Ⅰ组：矫正视力>0.5者46例(88.5%)，0.5～0.1者6例(11.5%)。Ⅱ组：矫正视力>0.5者45例(86.5%)，0.5～0.1者7例(13.5%)。χ2检查，两组差异无显著性意义(P>0.05)。
2.3 术后虹膜色素脱落比较 术后早期检查中，虹膜色素脱落附着人工晶体表面面积1/3以上者，Ⅰ组：4例(7.7%)，Ⅱ组：21例(40.4%)，两组χ2检验，差异有显著性意义(P<0.05)。
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2.4 术后第1天裂隙灯检查，角膜线状混浊达1/3角膜面积以上者，Ⅰ组：3例(5.7%)，Ⅱ组：16例(30.7%)。
2.5 术中、术后其他并发症比较 术中后囊破裂，前房出血，一过性高眼压，瞳孔变形，晶体前囊膜残留，Ⅰ、Ⅱ组分别为2、1例，0、1例，9、10例，4、6例，0、2例。
3 讨论
在后房型人工晶体植入术中，采用开信封式或开罐式前囊膜切开，在娩出晶体核及植入人工晶体时，常造成不可控制的前囊膜放射状撕裂。Assia等[1]对40只人眼采用开罐式、开信封式进行比较，发现100%发生晶体前囊膜向晶体赤道方向撕裂。Wsserman等[2]通过对250只眼尸解研究证实，采用开罐式破囊约有50%伴有前囊膜放射状撕裂。Hansen等在尸解中发现50%不对称固定的后房型人工晶体是由于前囊膜辐射状撕裂引起。正是由于这些放射状撕裂使晶体袢脱出囊袋发生率明显增加，从而引起人工晶体位置不稳固、袢不对称固定也可引起人工晶体光学中心偏位。Gimbel等[3，4]首次介绍的连续环型撕囊术，由于它可以保持前囊撕开边缘的完整性而无锯齿状裂开，有较强抗撕裂能力，已被证明可确保人工晶体长期稳定地固定于囊袋内，是目前最理想的截囊方法。目前大部分术者都采用了这种方法，尤其超声乳化术。但临床部分老年性皮质性成熟期或者过成熟期白内障，在刚切开前囊膜时，大量皮质溢出遮挡前囊膜及手术野使撕囊无法进行。故此类病人只能采用开信封式或开罐式前囊膜切除方法。开信封式前囊膜切除其放射状撕裂只局限于2点钟及10点钟两方位，而开罐式各方位均可能发生放射状撕裂。开信封式有大的前囊膜瓣保护，在娩核及冲吸皮质时，可最大限度减少对角膜内皮及虹膜的损伤，并通过此切口能确切保证人工晶体植入囊袋内。此外，开信封式如果术中发生后囊膜破裂因前囊切口小，可将前囊膜代替后囊膜将人工晶体植入睫状沟。根据本组病人观察，虽然视力结果无显著性差异，但开信封式组病人人工晶体双袢囊袋内固定明显高于开罐式组，从晶体表面虹膜色素附着情况能够反映出开信封式组病人人工晶体光学面与虹膜摩擦减少，从而减少虹膜色素脱落，术后第1天开信封式组角膜线状混浊明显小于开罐式组，也可反映出开信封式术中对角膜内皮损伤减少。根据我们临床实践，开信封式前囊切除法须注意下列几点：(1)前囊切口须在2°～10°或稍偏向2°30′～10°30′，不宜往上偏移，以免造成切口过小，娩核困难；(2)充分对核与皮质间行水分离，使皮质与核之间松动，便于晶体核顺利娩出；(3)残留皮质比开罐式多，相应增加皮质抽吸时间；(4)植入人工晶体须采用旋转植入法，以免使前囊膜向其他方向撕裂；(5)前囊膜两端作二垂直切开后，将余下前囊膜撕去须先翻转前囊膜后再撕去，以免造成向其他方向撕裂。我们认为，对于老年性皮质性白内障成熟期特别是过熟期，采用开信封式前囊膜切除法更合适。
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4 参考文献
1 Assia EI,Apple DJ,Barden A,et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques. Arch Oph Thalmol,1991,109:642.
2 Wasserman DA,Apple DJ,Castaneda VE,et al. Anterior capsular tears and loop fixation of posterior chamber intraocular lenses. Ophtholomlogy,1991,98:425.
3 Gimbel HV,Neuhann T. Development advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis techniques. J Cataract Refract Surg,1990,16:31.
4 Gimbel HV,Neuhann T. Continuous curvilinear capsulorhexis. J Cataract Refract Surg,1991,17:110., 百拇医药
单位：汕头大学医学院第二附属医院眼科(515041)
关键词：
实用医学杂志990834 前囊膜切除是白内障囊外摘除后房型人工晶体囊袋内植入术中的重要步骤。目前常用的前囊膜切除方法为：开罐式，开信封式，连续环形撕囊法。本文对开信封式及开罐式前囊膜切除法的疗效，作具体比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～1998年10月对老年性白内障患者104例(104眼)行白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术，其中男49例，女55例，年龄57～75岁，平均62.8岁。52例采用开信封式前囊膜切除(Ⅰ组)，52例采用开罐式前囊膜切除法(Ⅱ组)。
1.2 手术方法 在手术显微镜下，行白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术。用4.5号针头弯成的破囊针，连接有平衡液的注射器进行破囊。开信封式晶体前囊膜切除：用破囊针自10点钟至2点钟作一水平前囊膜切开长约6.5 mm，在前囊下间隙注入平衡液进行水分离并娩出晶体核，将晶体囊袋内残留皮质冲吸干净并注入Helon，将PMMA一体性后房型人工晶体植入囊袋内，用Vannas剪从前囊截开的两端分别向下剪开4 mm，镊子夹住一侧剪开的下端前囊膜翻转横行撕去前囊膜瓣。开罐式前囊膜切除：用破囊针在晶体前囊膜中央做20～40个间断小切口，最后将小切口连在一起做直径约6.5 mm前囊膜切除，其余步骤同开信封式。术后2个月用复方托品酰胺散瞳至8 mm左右在裂隙灯下结合房角镜进行检查，如果人工晶体光学面与袢的结合部在残余的前囊膜后面，人工晶体为囊袋内固定，反之则为睫状沟固定。一只袢囊袋内固定而另一只袢睫状体沟固定为不对称固定。
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2 结果
2.1 人工晶体袢固定形式 Ⅰ组：40只眼(76.9%)囊袋内固定，8只眼(15.5%)睫状沟固定，2只眼(3.8%)不对称固定，2只眼(3.8%)不能确定。Ⅱ组：22只眼(42.3%)囊袋内固定，20只眼(38.5%)睫状沟固定，8只眼(15.4%)不对称固定，2只眼(3.8%)不能确定。经χ2检验，差异有显著性意义(P<0.05)。
2.2 术后视力 Ⅰ组：矫正视力>0.5者46例(88.5%)，0.5～0.1者6例(11.5%)。Ⅱ组：矫正视力>0.5者45例(86.5%)，0.5～0.1者7例(13.5%)。χ2检查，两组差异无显著性意义(P>0.05)。
2.3 术后虹膜色素脱落比较 术后早期检查中，虹膜色素脱落附着人工晶体表面面积1/3以上者，Ⅰ组：4例(7.7%)，Ⅱ组：21例(40.4%)，两组χ2检验，差异有显著性意义(P<0.05)。
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2.4 术后第1天裂隙灯检查，角膜线状混浊达1/3角膜面积以上者，Ⅰ组：3例(5.7%)，Ⅱ组：16例(30.7%)。
2.5 术中、术后其他并发症比较 术中后囊破裂，前房出血，一过性高眼压，瞳孔变形，晶体前囊膜残留，Ⅰ、Ⅱ组分别为2、1例，0、1例，9、10例，4、6例，0、2例。
3 讨论
在后房型人工晶体植入术中，采用开信封式或开罐式前囊膜切开，在娩出晶体核及植入人工晶体时，常造成不可控制的前囊膜放射状撕裂。Assia等[1]对40只人眼采用开罐式、开信封式进行比较，发现100%发生晶体前囊膜向晶体赤道方向撕裂。Wsserman等[2]通过对250只眼尸解研究证实，采用开罐式破囊约有50%伴有前囊膜放射状撕裂。Hansen等在尸解中发现50%不对称固定的后房型人工晶体是由于前囊膜辐射状撕裂引起。正是由于这些放射状撕裂使晶体袢脱出囊袋发生率明显增加，从而引起人工晶体位置不稳固、袢不对称固定也可引起人工晶体光学中心偏位。Gimbel等[3，4]首次介绍的连续环型撕囊术，由于它可以保持前囊撕开边缘的完整性而无锯齿状裂开，有较强抗撕裂能力，已被证明可确保人工晶体长期稳定地固定于囊袋内，是目前最理想的截囊方法。目前大部分术者都采用了这种方法，尤其超声乳化术。但临床部分老年性皮质性成熟期或者过成熟期白内障，在刚切开前囊膜时，大量皮质溢出遮挡前囊膜及手术野使撕囊无法进行。故此类病人只能采用开信封式或开罐式前囊膜切除方法。开信封式前囊膜切除其放射状撕裂只局限于2点钟及10点钟两方位，而开罐式各方位均可能发生放射状撕裂。开信封式有大的前囊膜瓣保护，在娩核及冲吸皮质时，可最大限度减少对角膜内皮及虹膜的损伤，并通过此切口能确切保证人工晶体植入囊袋内。此外，开信封式如果术中发生后囊膜破裂因前囊切口小，可将前囊膜代替后囊膜将人工晶体植入睫状沟。根据本组病人观察，虽然视力结果无显著性差异，但开信封式组病人人工晶体双袢囊袋内固定明显高于开罐式组，从晶体表面虹膜色素附着情况能够反映出开信封式组病人人工晶体光学面与虹膜摩擦减少，从而减少虹膜色素脱落，术后第1天开信封式组角膜线状混浊明显小于开罐式组，也可反映出开信封式术中对角膜内皮损伤减少。根据我们临床实践，开信封式前囊切除法须注意下列几点：(1)前囊切口须在2°～10°或稍偏向2°30′～10°30′，不宜往上偏移，以免造成切口过小，娩核困难；(2)充分对核与皮质间行水分离，使皮质与核之间松动，便于晶体核顺利娩出；(3)残留皮质比开罐式多，相应增加皮质抽吸时间；(4)植入人工晶体须采用旋转植入法，以免使前囊膜向其他方向撕裂；(5)前囊膜两端作二垂直切开后，将余下前囊膜撕去须先翻转前囊膜后再撕去，以免造成向其他方向撕裂。我们认为，对于老年性皮质性白内障成熟期特别是过熟期，采用开信封式前囊膜切除法更合适。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Assia EI,Apple DJ,Barden A,et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques. Arch Oph Thalmol,1991,109:642.
2 Wasserman DA,Apple DJ,Castaneda VE,et al. Anterior capsular tears and loop fixation of posterior chamber intraocular lenses. Ophtholomlogy,1991,98:425.
3 Gimbel HV,Neuhann T. Development advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis techniques. J Cataract Refract Surg,1990,16:31.
4 Gimbel HV,Neuhann T. Continuous curvilinear capsulorhexis. J Cataract Refract Surg,1991,17:110., 百拇医药