改良Shouldice法修补腹股沟斜疝76例体会
作者：刘会春 杨秀木
单位：刘会春 蚌埠医学院附属医院外科(233004)；杨秀木 蚌埠医学院附设护士学校外科
关键词：疝，腹股沟；外科学
实用医学杂志990804 摘 要 目的：探索腹股沟斜疝合理、有效的修补术式。方法：回顾性分析1987年10月～1997年10月用改良Shouldice法行腹股沟斜疝修补术的76例患者术后反应及定期随访情况。结果：术后均无明显不适，无手术并发症，4例失访，72例信访4个月～10年，平均5年零4个月，无1例疝复发。结论：改良Shouldice法是一种安全、合理、有效的疝修补术式。
腹股沟斜疝是临床外科的常见疾病之一，疝修补术的方式很多，但多存在着一些复发的因素。根据腹股沟疝修补术的近代观点，按照黄筵庭的经验，作者于1987年10月～1997年10月使用改良Shouldice法行腹股沟斜疝修补术76例，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 76例中男72例，女4例，年龄8～70岁，平均51岁。病程50天～20年。疝位于右侧65例，左侧11例，其中4例曾行对侧疝修补术，且有1例为术后3个月复发而再次手术者。所有患者入院时一般情况良好，无明显腹内压增高因素。疝块最大7 cm×4 cm×3 cm，均为可复性疝。
1.2 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉下，常规腹股沟管解剖切口，切开皮肤、皮下组织，沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜达外环口，注意髂腹下神经及髂腹股沟神经，以拉钩向内上牵开腹内斜肌弓状缘，无一例有明显的联合肌健。将提睾肌、精索、疝囊(或女性的子宫圆韧带等)一起游离至内环，切开提睾肌，找到疝囊，环行剥离并横断之(较小者可完整剥离)。疝内容物均已自动还纳，以手指探查腹壁下动脉的位置，并注意有无并存的股疝、直疝。剥离疝囊至高位，贯穿缝扎，切除多余的疝囊组织，残端自行回缩至内环以上。探查内环，均有不同程度的扩大，将精索向上牵拉，分离切断后侧提睾肌及精索内筋膜，注意保护精索血管，充分显露内环下半周，手指探查其内下侧增厚部分即为凹间韧带，间断缝合修补内环，至可容一血管钳端通过。内环外侧明显薄弱者，再将凹间韧带与髂耻束缝合加强。清除腹横层表面之疏松组织，不切开腹横层，自内环至耻骨结节方向将腹横筋膜移行于腹直肌鞘的腱膜样结构与髂耻束作间断缝合，直达陷窝韧带，检查修补满意(否则再原位折叠缝合一层)，放回精索，缝合提睾肌，间断缝合腹外斜肌腱膜，再造外环口，使可容一指尖，缝合皮下组织及皮肤，手术结束。
, 百拇医药
1.3 结果 全组76例，术后卧床2天，肌注抗生素，2天后允许下床活动。患者自觉无明显牵拉性疼痛，术后5天拆线，切口均Ⅰ期愈合，无手术并发症。76例中4例失访，72例信访4个月～10年，平均5年零4个月，1例死于脑血管意外，1例死于胃癌。无一例疝复发。
2 讨论
腹股沟斜疝手术的要点主要包括高位结扎疝囊，缩紧内环和修复腹股沟管壁。
对于高位结扎，方法众多，争议最少。一般认为，如果结扎线剪断后，残端自然回缩消失于手术野之外，才是真正的高位结扎，而残端“悬吊”的方法，则早已被摒弃。缩紧内环应是疝手术的关键步骤。有人认为，只有内环的大小，才能提示疝的真正程度。对已扩大的内环若不修复，术后必然复发。Shouldice法、Madden法和Dubbs法实质上均是以缩紧内环为基础的各种衍变术式。需要强调的是缩紧内环不是将腹横肌和腹股沟韧带在精索内侧缝紧，不留空隙而已，而应该是切断提睾肌根部，看清内环边缘，再作修复。关于腹股沟管壁的修复，方法很多。自从Bassini开始第1例真正的疝修补以来，出现了各种改良术式，如精索皮下移位的Halsted法，不干扰精索的Ferguson法以及利用Cooper韧带修补的Mcvay法。但是都各有其缺点，而其中重要的一点就是忽略了腹横层的修补。随着对腹横筋膜在疝发生中重要作用的认识，70年代起疝修补的关键都有环绕着腹横筋膜这一问题。其中较著名的术式有Shouldice法、Madden法及Ponka改良巴氏法，在临床实践中也都取得了较为满意的效果。但是Lichtenstein等[1]认为，腹横筋膜不过是一层菲薄的结缔组织，通常只有一个细胞的厚度，疝就发生在由它覆盖的区域就是一个例证。Condon也曾指出，腹横筋膜强度不大，作为修补材料的价值值得怀疑。因此，近年黄筵庭对原Shouldice法进行了改进[2]。在高位结扎疝囊，切实缩紧内环后，不切开腹横筋膜，而将腹横筋膜移行于腹直肌鞘的腱性结构缝合至髂耻束上，直达陷窝韧带，放回精索，按层缝合。此为改良Shouldice法。
, 百拇医药
传统的疝修补术，依靠缝线的张力，将不同层次，甚至是不同结构的组织缝合在一起，显然是不合理的[2]。由于不符合生理特性及不同类型组织难以很好愈合，势必将成为术后疝复发的原因之一，且术后早期病人常有下腹部牵拉性疼痛，不能完全直腰，患侧不能完全伸髋。而改良Shouldice法则很好地避免了这些问题。按照黄筵庭的经验，作者对疝块不大，腹股沟肌肉、腱膜组织尚属强韧有力的76例斜疝患者行改良Shouldice法修补术，经最长10年随访，效果良好，无手术并发症。作者认为，与其它术式相比，本术式操作简便，对患者的损伤小；切实可靠地缩紧了内环；加固了腹股沟管后壁的腹横层；不破坏局部的解剖关系，同类组织缝合，缝线张力不大。因而是可靠的和合理的。术后复发率低。本组76例中72例随访4个月～10年，平均5年零4个月，尚无复发病例，与黄筵庭[3]报道相同，而与黄方中、冠志泰等报道的其它术式的复发率(3.8%～5.64%)比较，本组无复发病例，疗效可靠。
对于腹壁十分薄弱的巨大疝或一些复发性疝，单用改良Shouldice法修补尚嫌不足，但仍可作为合成物缀片修补成形术的基础，因而值得推广。
3 参考文献
1 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg,1989,157(2):188.
2 黄筵庭. 腹股沟疝修补术的近代观点. 普外临床，1987，2(4)：242.
3 黄筵庭，腹股沟疝术后复发原因分析. 实用外科杂志，1992，12(3)：119., 百拇医药
单位：刘会春 蚌埠医学院附属医院外科(233004)；杨秀木 蚌埠医学院附设护士学校外科
关键词：疝，腹股沟；外科学
实用医学杂志990804 摘 要 目的：探索腹股沟斜疝合理、有效的修补术式。方法：回顾性分析1987年10月～1997年10月用改良Shouldice法行腹股沟斜疝修补术的76例患者术后反应及定期随访情况。结果：术后均无明显不适，无手术并发症，4例失访，72例信访4个月～10年，平均5年零4个月，无1例疝复发。结论：改良Shouldice法是一种安全、合理、有效的疝修补术式。
腹股沟斜疝是临床外科的常见疾病之一，疝修补术的方式很多，但多存在着一些复发的因素。根据腹股沟疝修补术的近代观点，按照黄筵庭的经验，作者于1987年10月～1997年10月使用改良Shouldice法行腹股沟斜疝修补术76例，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 76例中男72例，女4例，年龄8～70岁，平均51岁。病程50天～20年。疝位于右侧65例，左侧11例，其中4例曾行对侧疝修补术，且有1例为术后3个月复发而再次手术者。所有患者入院时一般情况良好，无明显腹内压增高因素。疝块最大7 cm×4 cm×3 cm，均为可复性疝。
1.2 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉下，常规腹股沟管解剖切口，切开皮肤、皮下组织，沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜达外环口，注意髂腹下神经及髂腹股沟神经，以拉钩向内上牵开腹内斜肌弓状缘，无一例有明显的联合肌健。将提睾肌、精索、疝囊(或女性的子宫圆韧带等)一起游离至内环，切开提睾肌，找到疝囊，环行剥离并横断之(较小者可完整剥离)。疝内容物均已自动还纳，以手指探查腹壁下动脉的位置，并注意有无并存的股疝、直疝。剥离疝囊至高位，贯穿缝扎，切除多余的疝囊组织，残端自行回缩至内环以上。探查内环，均有不同程度的扩大，将精索向上牵拉，分离切断后侧提睾肌及精索内筋膜，注意保护精索血管，充分显露内环下半周，手指探查其内下侧增厚部分即为凹间韧带，间断缝合修补内环，至可容一血管钳端通过。内环外侧明显薄弱者，再将凹间韧带与髂耻束缝合加强。清除腹横层表面之疏松组织，不切开腹横层，自内环至耻骨结节方向将腹横筋膜移行于腹直肌鞘的腱膜样结构与髂耻束作间断缝合，直达陷窝韧带，检查修补满意(否则再原位折叠缝合一层)，放回精索，缝合提睾肌，间断缝合腹外斜肌腱膜，再造外环口，使可容一指尖，缝合皮下组织及皮肤，手术结束。
, 百拇医药
1.3 结果 全组76例，术后卧床2天，肌注抗生素，2天后允许下床活动。患者自觉无明显牵拉性疼痛，术后5天拆线，切口均Ⅰ期愈合，无手术并发症。76例中4例失访，72例信访4个月～10年，平均5年零4个月，1例死于脑血管意外，1例死于胃癌。无一例疝复发。
2 讨论
腹股沟斜疝手术的要点主要包括高位结扎疝囊，缩紧内环和修复腹股沟管壁。
对于高位结扎，方法众多，争议最少。一般认为，如果结扎线剪断后，残端自然回缩消失于手术野之外，才是真正的高位结扎，而残端“悬吊”的方法，则早已被摒弃。缩紧内环应是疝手术的关键步骤。有人认为，只有内环的大小，才能提示疝的真正程度。对已扩大的内环若不修复，术后必然复发。Shouldice法、Madden法和Dubbs法实质上均是以缩紧内环为基础的各种衍变术式。需要强调的是缩紧内环不是将腹横肌和腹股沟韧带在精索内侧缝紧，不留空隙而已，而应该是切断提睾肌根部，看清内环边缘，再作修复。关于腹股沟管壁的修复，方法很多。自从Bassini开始第1例真正的疝修补以来，出现了各种改良术式，如精索皮下移位的Halsted法，不干扰精索的Ferguson法以及利用Cooper韧带修补的Mcvay法。但是都各有其缺点，而其中重要的一点就是忽略了腹横层的修补。随着对腹横筋膜在疝发生中重要作用的认识，70年代起疝修补的关键都有环绕着腹横筋膜这一问题。其中较著名的术式有Shouldice法、Madden法及Ponka改良巴氏法，在临床实践中也都取得了较为满意的效果。但是Lichtenstein等[1]认为，腹横筋膜不过是一层菲薄的结缔组织，通常只有一个细胞的厚度，疝就发生在由它覆盖的区域就是一个例证。Condon也曾指出，腹横筋膜强度不大，作为修补材料的价值值得怀疑。因此，近年黄筵庭对原Shouldice法进行了改进[2]。在高位结扎疝囊，切实缩紧内环后，不切开腹横筋膜，而将腹横筋膜移行于腹直肌鞘的腱性结构缝合至髂耻束上，直达陷窝韧带，放回精索，按层缝合。此为改良Shouldice法。
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传统的疝修补术，依靠缝线的张力，将不同层次，甚至是不同结构的组织缝合在一起，显然是不合理的[2]。由于不符合生理特性及不同类型组织难以很好愈合，势必将成为术后疝复发的原因之一，且术后早期病人常有下腹部牵拉性疼痛，不能完全直腰，患侧不能完全伸髋。而改良Shouldice法则很好地避免了这些问题。按照黄筵庭的经验，作者对疝块不大，腹股沟肌肉、腱膜组织尚属强韧有力的76例斜疝患者行改良Shouldice法修补术，经最长10年随访，效果良好，无手术并发症。作者认为，与其它术式相比，本术式操作简便，对患者的损伤小；切实可靠地缩紧了内环；加固了腹股沟管后壁的腹横层；不破坏局部的解剖关系，同类组织缝合，缝线张力不大。因而是可靠的和合理的。术后复发率低。本组76例中72例随访4个月～10年，平均5年零4个月，尚无复发病例，与黄筵庭[3]报道相同，而与黄方中、冠志泰等报道的其它术式的复发率(3.8%～5.64%)比较，本组无复发病例，疗效可靠。
对于腹壁十分薄弱的巨大疝或一些复发性疝，单用改良Shouldice法修补尚嫌不足，但仍可作为合成物缀片修补成形术的基础，因而值得推广。
3 参考文献
1 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg,1989,157(2):188.
2 黄筵庭. 腹股沟疝修补术的近代观点. 普外临床，1987，2(4)：242.
3 黄筵庭，腹股沟疝术后复发原因分析. 实用外科杂志，1992，12(3)：119., 百拇医药