发热、关节痛、皮肤出血斑、多脏器衰竭
作者：孙炳虎
单位：江苏省泗洪县分金亭集团总公司职工医院(223900)
关键词：
实用医学杂志990873 1 病历摘要
患者男，38岁。因高热伴全身关节疼痛1周，于1997年2月25日入院。患者1周前因受凉咳嗽，伴畏寒、发热，自服感冒药数天无效，体温持续在39℃以上，伴有全身关节疼痛，僵硬，尤以双膝、双腕关节明显，门诊以风湿热收住院。既往无肝炎、结核等病史，个人工作环境潮湿。查体：T 39.1℃，P 79次/分，R 20次/分，BP 14/8 kPa(105/60 mmHg)，神清，自动体位，皮肤粘膜无黄染、瘀点及结节，心肺正常，腹软、无压痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区轻叩痛，腹水征阴性，腰椎轻压痛，双膝、双腕关节轻度肿胀，压痛伴活动受限。实验室检查：红细胞4.3×1012/L，血红蛋白121 g/L，白细胞24.8×109/L，嗜中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.23，尿蛋白(±)，尿糖(+)，尿镜检(-)，大便常规正常。X线胸透：两肺无实质性病变，两肋膈角稍钝，微量积液，心肺正常。心电图正常。入院后首诊风湿热，给予青霉素800万 u，病毒唑0.8 g，地塞米松10 mg，每日1次静滴，同时口服阿司匹林及中药制剂。住院2天，高热不退，咳嗽加重，伴有胸闷，吐白色泡沫痰，并于右手背、右手无名指，左小腿、左足第4、第5趾出现紫黑色出血斑，直径10 mm左右。入院后实验室检查：白细胞18.0×109/L，嗜中性粒细胞0.74，嗜酸性粒细胞0.02，淋巴细胞0.01，血沉46 mm/h，抗链球菌溶血素(ASO)500 U，出血时间2 min，凝血时间2 min，总胆红素25.0 μ mol/L，总蛋白72 g/L，白蛋白45 g/L，谷草转氨酶67 U，谷丙转氨酶53 U，HBsAg 1∶256，尿素氮13.0 mmol/L，肌酐102 μ mol/L。X线胸片：右中肺小片状阴影，双肋膈角变钝。B超示肝、脾稍大，考虑合并肺部感染及肝、肾功能损害，加用保肝药，同时密切观察肾功能变化，继续治疗3天。到3月1日，患者病情转重，体温呈弛张热型，胸闷气喘，呼吸急迫，右下肺叩诊浊音，两肺均可闻及细湿罗音，腹部明显胀气，腰部剧烈疼痛，不能翻身，左小腿有少量新瘀斑出现，部分形成血泡。复查胸片示右侧胸腔积液，中等量，B超提示积液内有漂浮物，疑脓胸。胸腔穿刺抽出淡红色液体，镜下见有大量白细胞，成团积聚，以中性粒细胞为主。考虑败血症并脓胸、肝、肾功能损害，给予新青霉素Ⅱ、头孢哌酮抗感染，同时使用酚妥拉明、速尿等，每日给地塞米松15 mg，吸氧、补液，此后病情逐渐好转。住院半月至3月14日，各项症状消失，感觉良好，能下床自由活动，中间3次复查血常规、肝功能、肾功能、血肥达氏反应、血培养、末梢血找狼疮(LE)细胞等检查。血常规、肝功能逐渐正常，血肥达氏反应阴性，血培养无细菌生长，未找到LE细胞，B超示胸水消失，但肾功能转差，肌酐、尿素氮逐渐增高，尿素氮最高达14.28 mmol/L，肌酐164 μ mol/L，尿常规：尿蛋白(++)，尿红细胞3～5个/HP，白细胞2～4个/HP，管型0～2个/HP。根据肾脏损害，结合病史，不能排除系统性红斑狼疮可能性，3月15日送南京军区总医院，查抗核抗体(-)，肾脏穿刺活检示系膜增生性炎症，肾小球25%以上新月体形成，最后诊断：过敏性紫癜、紫癜性肾炎。在该院住院1月余，病情好转出院，出院后第5天，突发头痛、呕吐、昏迷，头颅CT示脑出血，当日下午死亡。
, 百拇医药
2 讨论
孙炳虎主治医师：患者以高热起病，伴有关节痛，病初有感冒病史，双膝、双腕关节肿胀，活动受限，血常规白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，血沉、ASO均增高，首诊医师诊断风湿热有一定依据，即使出现了肝、肾功能损害及胸膜腔少量积液，也可以同一病症解释。问题是入院第2天经过足量抗生素治疗疗效差，且出现皮肤出血斑，胸闷气喘，腹部胀气，胸腔积液增多，肾脏损害加重均与风湿热病程不符，有待重新审视诊断，其可能性包括败血症，系统性红斑狼疮，流行性出血热，钩端螺旋体病及伤寒等。败血症的可能性很大，尤其是脓毒败血症，其毒血症状严重，可以造成多系统损害，胸水中大量中性粒细胞也支持这一可能，系统性红斑狼疮也多有发热、肾脏损害，但皮肤损害不符合其特点，末梢血无LE细胞，抗核抗体阴性均不支持其诊断。流行性出血热以高热出血为特点，但蛋白尿及急性肾功能损害特点与本例病程不符。伤寒及钩端螺旋体病缺乏依据，就不赘述。
胡珏英副主任医师：该患者以高热起病，病情发展迅速，变化复杂，波及肺、肝、肾、血液系统、心血管系统及浆膜腔，造成多系统多脏器损害，3月1日曾请县人民医院两位主任医师会诊。确立败血症的诊断，加强抗感染治疗。诊断败血症的主要依据是严重的毒血症状，白细胞总数异常增高，且以中性粒细胞为主，多系统损害可用毒血症解释，胸水中大量白细胞也是依据，从治疗效果看，病情迅速好转也令人满意，虽然血培养未见细菌生长，但并不能排除败血症的诊断。
, 百拇医药
胡道虎院长：本例患者在本院住院期间虽然临床症状好转，但肾脏损害进行性加重，终经南京军区总医院确诊过敏性紫癜并紫癜性肾炎。在本院就诊期间一度误诊为风湿热和败血症，虽然治疗效果比较满意，实际上与大剂量的地塞米松使用有关，属于意外疗效。回顾本病例的发展过程，确定符合过敏性紫癜的病理变化。但我们却忽视了这方面的问题，虽然本例患者病情症状不典型，但彭秀芬[1]报道过敏性紫癜引起指端坏死，俞雨生[2]统计过敏性紫癜引起急进性肾炎达10例，曹骅[3]报道过敏性紫癜引起蛛网膜下腔出血2例。本例误诊系因我们学习不够，认识不足引起，应该引为教训。对某一系统或多系统损害而有皮肤出血斑点发生的患者，无论其分布和形态是否典型，均不可忽视过敏性紫癜的可能性。过敏性紫癜实质上是一种血管性变态反应性出血性疾病，其基本特征是出血，临床上并不少见，尤其多见于儿童及青少年，以双下肢对称分布的皮肤紫癜型最常见，其他少见的还有关节型、腹型、肾型、脑型和混合型[4]。同一病例累及多系统、多脏器的不多，本病例确属少见。本病的发病机制是致敏物质引起机体变态反应，此变态反应有两种：速发型变态反应(Ⅰ型)和免疫复合物型变态反应(Ⅲ型)。Ⅰ型变态反应引起毛细血管扩张、通透性及脆性增加，血浆及红细胞外溢，引起皮肤紫癜、水肿及内脏出血；Ⅲ型变态反应引起毛细血管坏死性炎症，局部组织破坏，小动脉及毛细血管周围炎性渗出和细胞浸润，这一类型对肾脏损害最大。本例患者肾穿刺活检见大量新月体形成与Ⅲ型变态反应有关，而最终死于脑出血则应该是Ⅰ型变态反应的结果。
3 参考文献
1 彭秀芬. 过敏性紫癜并发指端坏死1例. 实用儿科杂志，1988，3(1)：13.
2 俞雨生，黎磊石. 急进性肾炎的临床表现. 中国实用内科杂志，1990，10(5)：228.
3 曹 骅. 过敏性紫癜合并蛛网膜下腔出血2例. 中国实用内科杂志，1998，18(6)：376.
4 贝政平，主编. 3 200个内科疾病诊断标准. 北京：科学出版社，1996. 559., http://www.100md.com
单位：江苏省泗洪县分金亭集团总公司职工医院(223900)
关键词：
实用医学杂志990873 1 病历摘要
患者男，38岁。因高热伴全身关节疼痛1周，于1997年2月25日入院。患者1周前因受凉咳嗽，伴畏寒、发热，自服感冒药数天无效，体温持续在39℃以上，伴有全身关节疼痛，僵硬，尤以双膝、双腕关节明显，门诊以风湿热收住院。既往无肝炎、结核等病史，个人工作环境潮湿。查体：T 39.1℃，P 79次/分，R 20次/分，BP 14/8 kPa(105/60 mmHg)，神清，自动体位，皮肤粘膜无黄染、瘀点及结节，心肺正常，腹软、无压痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区轻叩痛，腹水征阴性，腰椎轻压痛，双膝、双腕关节轻度肿胀，压痛伴活动受限。实验室检查：红细胞4.3×1012/L，血红蛋白121 g/L，白细胞24.8×109/L，嗜中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.23，尿蛋白(±)，尿糖(+)，尿镜检(-)，大便常规正常。X线胸透：两肺无实质性病变，两肋膈角稍钝，微量积液，心肺正常。心电图正常。入院后首诊风湿热，给予青霉素800万 u，病毒唑0.8 g，地塞米松10 mg，每日1次静滴，同时口服阿司匹林及中药制剂。住院2天，高热不退，咳嗽加重，伴有胸闷，吐白色泡沫痰，并于右手背、右手无名指，左小腿、左足第4、第5趾出现紫黑色出血斑，直径10 mm左右。入院后实验室检查：白细胞18.0×109/L，嗜中性粒细胞0.74，嗜酸性粒细胞0.02，淋巴细胞0.01，血沉46 mm/h，抗链球菌溶血素(ASO)500 U，出血时间2 min，凝血时间2 min，总胆红素25.0 μ mol/L，总蛋白72 g/L，白蛋白45 g/L，谷草转氨酶67 U，谷丙转氨酶53 U，HBsAg 1∶256，尿素氮13.0 mmol/L，肌酐102 μ mol/L。X线胸片：右中肺小片状阴影，双肋膈角变钝。B超示肝、脾稍大，考虑合并肺部感染及肝、肾功能损害，加用保肝药，同时密切观察肾功能变化，继续治疗3天。到3月1日，患者病情转重，体温呈弛张热型，胸闷气喘，呼吸急迫，右下肺叩诊浊音，两肺均可闻及细湿罗音，腹部明显胀气，腰部剧烈疼痛，不能翻身，左小腿有少量新瘀斑出现，部分形成血泡。复查胸片示右侧胸腔积液，中等量，B超提示积液内有漂浮物，疑脓胸。胸腔穿刺抽出淡红色液体，镜下见有大量白细胞，成团积聚，以中性粒细胞为主。考虑败血症并脓胸、肝、肾功能损害，给予新青霉素Ⅱ、头孢哌酮抗感染，同时使用酚妥拉明、速尿等，每日给地塞米松15 mg，吸氧、补液，此后病情逐渐好转。住院半月至3月14日，各项症状消失，感觉良好，能下床自由活动，中间3次复查血常规、肝功能、肾功能、血肥达氏反应、血培养、末梢血找狼疮(LE)细胞等检查。血常规、肝功能逐渐正常，血肥达氏反应阴性，血培养无细菌生长，未找到LE细胞，B超示胸水消失，但肾功能转差，肌酐、尿素氮逐渐增高，尿素氮最高达14.28 mmol/L，肌酐164 μ mol/L，尿常规：尿蛋白(++)，尿红细胞3～5个/HP，白细胞2～4个/HP，管型0～2个/HP。根据肾脏损害，结合病史，不能排除系统性红斑狼疮可能性，3月15日送南京军区总医院，查抗核抗体(-)，肾脏穿刺活检示系膜增生性炎症，肾小球25%以上新月体形成，最后诊断：过敏性紫癜、紫癜性肾炎。在该院住院1月余，病情好转出院，出院后第5天，突发头痛、呕吐、昏迷，头颅CT示脑出血，当日下午死亡。
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2 讨论
孙炳虎主治医师：患者以高热起病，伴有关节痛，病初有感冒病史，双膝、双腕关节肿胀，活动受限，血常规白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，血沉、ASO均增高，首诊医师诊断风湿热有一定依据，即使出现了肝、肾功能损害及胸膜腔少量积液，也可以同一病症解释。问题是入院第2天经过足量抗生素治疗疗效差，且出现皮肤出血斑，胸闷气喘，腹部胀气，胸腔积液增多，肾脏损害加重均与风湿热病程不符，有待重新审视诊断，其可能性包括败血症，系统性红斑狼疮，流行性出血热，钩端螺旋体病及伤寒等。败血症的可能性很大，尤其是脓毒败血症，其毒血症状严重，可以造成多系统损害，胸水中大量中性粒细胞也支持这一可能，系统性红斑狼疮也多有发热、肾脏损害，但皮肤损害不符合其特点，末梢血无LE细胞，抗核抗体阴性均不支持其诊断。流行性出血热以高热出血为特点，但蛋白尿及急性肾功能损害特点与本例病程不符。伤寒及钩端螺旋体病缺乏依据，就不赘述。
胡珏英副主任医师：该患者以高热起病，病情发展迅速，变化复杂，波及肺、肝、肾、血液系统、心血管系统及浆膜腔，造成多系统多脏器损害，3月1日曾请县人民医院两位主任医师会诊。确立败血症的诊断，加强抗感染治疗。诊断败血症的主要依据是严重的毒血症状，白细胞总数异常增高，且以中性粒细胞为主，多系统损害可用毒血症解释，胸水中大量白细胞也是依据，从治疗效果看，病情迅速好转也令人满意，虽然血培养未见细菌生长，但并不能排除败血症的诊断。
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胡道虎院长：本例患者在本院住院期间虽然临床症状好转，但肾脏损害进行性加重，终经南京军区总医院确诊过敏性紫癜并紫癜性肾炎。在本院就诊期间一度误诊为风湿热和败血症，虽然治疗效果比较满意，实际上与大剂量的地塞米松使用有关，属于意外疗效。回顾本病例的发展过程，确定符合过敏性紫癜的病理变化。但我们却忽视了这方面的问题，虽然本例患者病情症状不典型，但彭秀芬[1]报道过敏性紫癜引起指端坏死，俞雨生[2]统计过敏性紫癜引起急进性肾炎达10例，曹骅[3]报道过敏性紫癜引起蛛网膜下腔出血2例。本例误诊系因我们学习不够，认识不足引起，应该引为教训。对某一系统或多系统损害而有皮肤出血斑点发生的患者，无论其分布和形态是否典型，均不可忽视过敏性紫癜的可能性。过敏性紫癜实质上是一种血管性变态反应性出血性疾病，其基本特征是出血，临床上并不少见，尤其多见于儿童及青少年，以双下肢对称分布的皮肤紫癜型最常见，其他少见的还有关节型、腹型、肾型、脑型和混合型[4]。同一病例累及多系统、多脏器的不多，本病例确属少见。本病的发病机制是致敏物质引起机体变态反应，此变态反应有两种：速发型变态反应(Ⅰ型)和免疫复合物型变态反应(Ⅲ型)。Ⅰ型变态反应引起毛细血管扩张、通透性及脆性增加，血浆及红细胞外溢，引起皮肤紫癜、水肿及内脏出血；Ⅲ型变态反应引起毛细血管坏死性炎症，局部组织破坏，小动脉及毛细血管周围炎性渗出和细胞浸润，这一类型对肾脏损害最大。本例患者肾穿刺活检见大量新月体形成与Ⅲ型变态反应有关，而最终死于脑出血则应该是Ⅰ型变态反应的结果。
3 参考文献
1 彭秀芬. 过敏性紫癜并发指端坏死1例. 实用儿科杂志，1988，3(1)：13.
2 俞雨生，黎磊石. 急进性肾炎的临床表现. 中国实用内科杂志，1990，10(5)：228.
3 曹 骅. 过敏性紫癜合并蛛网膜下腔出血2例. 中国实用内科杂志，1998，18(6)：376.
4 贝政平，主编. 3 200个内科疾病诊断标准. 北京：科学出版社，1996. 559., http://www.100md.com