颌骨中心性血管瘤破裂伴大出血手术的麻醉体会
作者：张伟红 邹瑞菊 杨 引
单位：广东医学院附属医院麻醉科(524001)
关键词：
实用医学杂志990870 骨中心性血管瘤是一种良性肿瘤，发生在颌骨内甚为少见。大多在10～20岁年龄段被发现，女性约为男性的两倍，是一种极具潜在危险的口腔外科疾病。一旦肿瘤破裂发生大出血时，手术切除成为唯一的治疗手段。但由于出血迅猛，止血困难，使手术麻醉更具风险性。我院自1978年以来，共做3例这种手术，现报道如下。
1 临床资料
例1 女，17岁，因右下颌磨牙区牙龈大出血急诊入院。X线示：下颌骨呈弥漫性骨质吸收，不除外骨血管瘤的可能。选择经鼻气管插管全麻，因口腔血液较多，视野模糊，插管困难，插管期间出血较多。用羟丁酸钠、杜氟合剂诱导，氯胺酮、硫喷妥钠维持。手术行右颈外动脉结扎并右下颌骨切除，开放多路浅静脉快速输血输液，术中出血约2 100 ml，输全血1 500 ml，术中患者生命体征基本维持平稳，术毕拔管，专科治疗。右下颌骨病理检查示：右下颌骨中心性血管瘤。22天后患者痊愈出院。
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例2 男，5岁，因左上牙龈反复出血数次入院，经过多次压迫止血并输血纠正，曾诊断为左面颊蔓状血管瘤，在全麻下行血管瘤切除及颈外动脉结扎。该次因喷涌样牙龈出血再次急诊入院。术前患者一般状况极差，Hb 50 g/L，RBC 1.63×1012/L，选择经鼻气管插管全麻，用羟丁酸钠、硫喷妥纳维持，同时开放两条静脉通道，因失血过多，术中2次曾测不到血压，后行颈内静脉穿刺及足背动脉穿刺测压，术中出血约2 500 ml，输全血1 200 ml，输液1 250 ml，手术行左上颌骨切除，术后送病理检查示：左上颌骨中心性血管瘤。24天后患者痊愈出院。
例3 男，17岁，因口腔反复出血2年，加重1天急诊入院。进入手术室时见口腔内有活动出血，以纱条压迫仍有渗出，略为松动血液呈喷射状外涌，Hb 60 g/L。X线示：左下颌骨为低密度吸收影，下颌管增大，有多个血管分支供应。诊断为左下颌骨中心性血管瘤破裂伴大出血。在气管切开插管全麻下行颈外动脉结扎，左下颌骨半侧切除术。入手术室后，开放静脉通道，局麻下行气管切开后置入带套囊气管导管，因置管诱发呛咳导致大出血，量多达2 000 ml，血压由12/8 kPa骤降至8/4 kPa，经快速输血、输液并加深麻醉后逐渐稳定。用芬太尼、安定、万可松维持麻醉，监测NBP、HP、EKG、SPO2等，留置尿管，观察尿量。术中失血约3 000 ml，输全血1 500 ml，血代1 500 ml，晶体液2 500 ml，手术330 min 。术毕带气管切开套管返病房。15天后患者痊愈出院。
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2 讨论
2.1 颌骨中心性血管瘤破裂后，口腔内大量活动性出血，麻醉诱导极易造成窒息，气管插管由于视野模糊，声门暴露困难，易导致插管失败，且喉镜置入易造成损伤，加重出血。因此，作者认为局麻下气管切开置管不失为紧急情况下的最佳选择。
2.2 颌骨中心性血管瘤由于血管分支多，血运丰富，术中出血多，且骨创面止血困难，为了维持循环稳定，术前必须备足血液，入室后开放两条以上静脉通道或开放深静脉并确保通畅，根据失血情况及时补充血容量。同时要高度警惕大量输血、输液所导致的并发症。
2.3 由于本病大量而迅猛的出血，易导致血流动力学急剧波动，麻醉中常规监测R、NBP、HP、EKG、SPO2外，术中尚应测中心静脉压、有创血压等，有条件的可做心排量测定，以便及时准确补充血容量，了解心脏功能；尿量、体温及毛细血管的充盈可提示周围循环的情况，也应密切观察，同时避免使用对血流动力学影响较大的药物。
2.4 大量输血输液，易引起凝血机制紊乱，继发DIC，术中可采用新鲜全血，或酌情给予冰冻血浆、血小板等。
2.5 为了减少出血，术中还可采用药物控制性降压；低温麻醉则可对各重要脏器提供良好的保护，减轻大出血对机体的打击，有利于术后恢复。, http://www.100md.com
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实用医学杂志990870 骨中心性血管瘤是一种良性肿瘤，发生在颌骨内甚为少见。大多在10～20岁年龄段被发现，女性约为男性的两倍，是一种极具潜在危险的口腔外科疾病。一旦肿瘤破裂发生大出血时，手术切除成为唯一的治疗手段。但由于出血迅猛，止血困难，使手术麻醉更具风险性。我院自1978年以来，共做3例这种手术，现报道如下。
1 临床资料
例1 女，17岁，因右下颌磨牙区牙龈大出血急诊入院。X线示：下颌骨呈弥漫性骨质吸收，不除外骨血管瘤的可能。选择经鼻气管插管全麻，因口腔血液较多，视野模糊，插管困难，插管期间出血较多。用羟丁酸钠、杜氟合剂诱导，氯胺酮、硫喷妥钠维持。手术行右颈外动脉结扎并右下颌骨切除，开放多路浅静脉快速输血输液，术中出血约2 100 ml，输全血1 500 ml，术中患者生命体征基本维持平稳，术毕拔管，专科治疗。右下颌骨病理检查示：右下颌骨中心性血管瘤。22天后患者痊愈出院。
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例2 男，5岁，因左上牙龈反复出血数次入院，经过多次压迫止血并输血纠正，曾诊断为左面颊蔓状血管瘤，在全麻下行血管瘤切除及颈外动脉结扎。该次因喷涌样牙龈出血再次急诊入院。术前患者一般状况极差，Hb 50 g/L，RBC 1.63×1012/L，选择经鼻气管插管全麻，用羟丁酸钠、硫喷妥纳维持，同时开放两条静脉通道，因失血过多，术中2次曾测不到血压，后行颈内静脉穿刺及足背动脉穿刺测压，术中出血约2 500 ml，输全血1 200 ml，输液1 250 ml，手术行左上颌骨切除，术后送病理检查示：左上颌骨中心性血管瘤。24天后患者痊愈出院。
例3 男，17岁，因口腔反复出血2年，加重1天急诊入院。进入手术室时见口腔内有活动出血，以纱条压迫仍有渗出，略为松动血液呈喷射状外涌，Hb 60 g/L。X线示：左下颌骨为低密度吸收影，下颌管增大，有多个血管分支供应。诊断为左下颌骨中心性血管瘤破裂伴大出血。在气管切开插管全麻下行颈外动脉结扎，左下颌骨半侧切除术。入手术室后，开放静脉通道，局麻下行气管切开后置入带套囊气管导管，因置管诱发呛咳导致大出血，量多达2 000 ml，血压由12/8 kPa骤降至8/4 kPa，经快速输血、输液并加深麻醉后逐渐稳定。用芬太尼、安定、万可松维持麻醉，监测NBP、HP、EKG、SPO2等，留置尿管，观察尿量。术中失血约3 000 ml，输全血1 500 ml，血代1 500 ml，晶体液2 500 ml，手术330 min 。术毕带气管切开套管返病房。15天后患者痊愈出院。
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2 讨论
2.1 颌骨中心性血管瘤破裂后，口腔内大量活动性出血，麻醉诱导极易造成窒息，气管插管由于视野模糊，声门暴露困难，易导致插管失败，且喉镜置入易造成损伤，加重出血。因此，作者认为局麻下气管切开置管不失为紧急情况下的最佳选择。
2.2 颌骨中心性血管瘤由于血管分支多，血运丰富，术中出血多，且骨创面止血困难，为了维持循环稳定，术前必须备足血液，入室后开放两条以上静脉通道或开放深静脉并确保通畅，根据失血情况及时补充血容量。同时要高度警惕大量输血、输液所导致的并发症。
2.3 由于本病大量而迅猛的出血，易导致血流动力学急剧波动，麻醉中常规监测R、NBP、HP、EKG、SPO2外，术中尚应测中心静脉压、有创血压等，有条件的可做心排量测定，以便及时准确补充血容量，了解心脏功能；尿量、体温及毛细血管的充盈可提示周围循环的情况，也应密切观察，同时避免使用对血流动力学影响较大的药物。
2.4 大量输血输液，易引起凝血机制紊乱，继发DIC，术中可采用新鲜全血，或酌情给予冰冻血浆、血小板等。
2.5 为了减少出血，术中还可采用药物控制性降压；低温麻醉则可对各重要脏器提供良好的保护，减轻大出血对机体的打击，有利于术后恢复。, http://www.100md.com