重症急性胰腺炎非手术治疗88例的意义
作者：李学雄 陈小丽
单位：木齐市第一人民医院外科 新疆乌鲁木齐市 830002
关键词：胰腺炎/治疗；胰腺炎/外科学；胰腺炎/死亡率
世界华人消化杂志990844
中国图书馆分类号 R576
Subject headings pancreatitis/therapy; pancreatitis/surgery; pancreatitis/montality
重症急性胰腺炎(SAP)是危及我国人民生命的疑难重症之一. SAP国内外报道死亡率多在30%～50%. 长期以来对SAP患者，往往采用早期手术引流加坏死组织清除，但死亡率一直较高. 近年来，我院对SAP治疗观点有所改变，由单一的手术治疗，转为非手术治疗，及手术治疗的双轨并行治疗方法，即在SAP早期先行非手术治疗，在SAP出现继发感染或病灶局限化后，再行手术治疗，从而使我院SAP死亡率明显下降，我们总结了1985/1998以来88例SAP病例的治疗，现介绍如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
本组共收集1985/1988 SAP病例88例，其中男53例，女35例，年龄18岁～67岁. 所有病例均以相同的诊断标准收集，本组38例均早期行手术治疗，通常在发病后48h～120h内手术. 另外50例给予监护及防治感染、营养支持、抑制胰腺分泌、防治水、电解质酸碱平衡紊乱等非手术治疗. 治疗过程中，出现继发感染或发生胰周脓肿，即病灶出现局限后，则中转手术治疗，本组20例中转手术. 所有手术方式，均采用坏死组织清除，胰床引流，和(或)加三造瘘.
2 结果
1995/1998以来88例SAP治疗结果，50例行非手术治疗和中转手术“双轨治疗”，其死亡率为22%. 38例早期手术者，死亡率为42%，对二者结果用卡方检验，0.05>P>0.01，说明差异有显著性.
3 讨论
, 百拇医药
3.1 SAP早期非手术治疗的可行性 重症胰腺炎一般可分为4个阶段，第1阶段是发病早期(4d～5d)为急性生理紊乱期，早期腹腔内大量渗出，渗出液中有多种酶素和具有生物活性的毒性物质；第2阶段为组织坏死期(5d～14d)，表现为胰腺与胰周组织的坏死；第3阶段是继发感染期(一般在10d以后)；第4阶段是晚期并发症及后遗症期. 随着对SAP病理生理的了解，危重监护及生命支持能力的提高，治疗方法的改进，我们目前不主张早期手术，在SAP非手术治疗出现并发感染及病灶局限化后手术，使SAP死亡率可明显下降. 已往我们对SAP主张早期手术治疗为主，早期手术的理由是切开胰腺被膜减压，可预防胰腺坏死继续发展，清除坏死组织可预防继发感染，但却忽视了早期手术的缺点，第一早期胰腺坏死组织和正常组织并未完全分离，术中难以分辨两者的界限，难以彻底消除坏死组织，且术中出血多、损伤大. 因此早期手术虽然做引流，坏死组织消除，也因SAP的病理变化进一步发展的特点，渐进性多层状性，使胰腺水肿、出血、坏死. 渗出及以后的继发感染与病理变化，广泛交错. 互相并存，而需多次手术，而SAP患者体质差，对多次手术耐受力差，从而增加了死亡率. 其次早期SAP并无感染，而到第2阶段才出现继发感染，而感染是SAP最主要的死亡原因，早期手术虽然可做到对胰床，腹腔渗出液的引流，但手术本身即可造成感染，术后引流管或伤口开放与均可导致外源性细菌入侵而致感染，因此早期手术不能终止SAP的病理变化，同时增加和(或)加重了感染，故术后死亡率高，与本组分析结果相符合，故目前我们不主张早期手术，以非手术治疗为妥，必要时中转手术.
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3.2 早期非手术治疗SAP的原则 根据胰腺炎的病理变化，胰腺无菌性坏死期，暂时无需手术治疗，通过我们非手术治疗，一部分病例可获得痊愈. 早期非手术治疗的合理应用，取得了较好的效果，降低了并发症和死亡率，但并非所有的病例均可采用，根据我们的经验，采用非手术治疗的原则，对SAP病又进行非手术治疗时必须严格掌握适应证，①诊断必须明确者，避免将其他需立即手术治疗的急腹症，误诊为SAP，这就要求注重临床表现及相关的检查；②不合并胆道梗阻或急性胆管炎者；③无胰腺外伤所致的胰管断裂者等.
3.3 加强非手术治疗SAP的措施 SAP一旦确诊且为非手术治疗之适应证，则应该在严密的监护下，给予有关治疗. 包括如下治疗措施，①持续吸氧，禁食水，持续胃肠减压，监测血流动力学，心肺肾功能；②纠正水电解紊乱，酸碱平衡失调；③胃肠外营养支持治疗；④防治感染；⑤抑制胰酶释放、改善急性胰腺炎的微循环，控制炎症的发生；⑥动态观察胰腺的变化，B超动态观察，有条件可CT动态观察. 各种治疗方法必须全面的综合应用和恰当的适时的调配是取得治疗成功的主要环节.
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3.4 严格掌握非手术治疗中转手术的指征 非手术治疗过程能否继续进行，必须认真观察；①胰外脏器功能损害经对症治疗，有无好转；②胰性腹水能否控制；③有无胰腺坏死并胰周感染的征象；④胆源性SAP有无梗阻性黄疸，并逐渐加重或者出现胆管炎. 以上指征是指示有胰腺及胰周坏死组织的感染及提示胰性毒素对胰外器官的严重损伤，因此必须全面考虑及时手术.
总之，急性重症胰腺炎是一种病情凶险，并发症多，死亡率高的急腹症，早期手术并不能达到手到病除，而非手术治疗一部分病例可治愈. 一部分可根据病情变化掌握好手术时及，在非手术治疗的基础上，中转手术，明显降低了死亡率，因此我们认为，我院采用的“双轨治疗”方案值得推广.
通讯作者 李学雄
收稿日期 1999-04-08, 百拇医药
单位：木齐市第一人民医院外科 新疆乌鲁木齐市 830002
关键词：胰腺炎/治疗；胰腺炎/外科学；胰腺炎/死亡率
世界华人消化杂志990844
中国图书馆分类号 R576
Subject headings pancreatitis/therapy; pancreatitis/surgery; pancreatitis/montality
重症急性胰腺炎(SAP)是危及我国人民生命的疑难重症之一. SAP国内外报道死亡率多在30%～50%. 长期以来对SAP患者，往往采用早期手术引流加坏死组织清除，但死亡率一直较高. 近年来，我院对SAP治疗观点有所改变，由单一的手术治疗，转为非手术治疗，及手术治疗的双轨并行治疗方法，即在SAP早期先行非手术治疗，在SAP出现继发感染或病灶局限化后，再行手术治疗，从而使我院SAP死亡率明显下降，我们总结了1985/1998以来88例SAP病例的治疗，现介绍如下.
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1 材料和方法
本组共收集1985/1988 SAP病例88例，其中男53例，女35例，年龄18岁～67岁. 所有病例均以相同的诊断标准收集，本组38例均早期行手术治疗，通常在发病后48h～120h内手术. 另外50例给予监护及防治感染、营养支持、抑制胰腺分泌、防治水、电解质酸碱平衡紊乱等非手术治疗. 治疗过程中，出现继发感染或发生胰周脓肿，即病灶出现局限后，则中转手术治疗，本组20例中转手术. 所有手术方式，均采用坏死组织清除，胰床引流，和(或)加三造瘘.
2 结果
1995/1998以来88例SAP治疗结果，50例行非手术治疗和中转手术“双轨治疗”，其死亡率为22%. 38例早期手术者，死亡率为42%，对二者结果用卡方检验，0.05>P>0.01，说明差异有显著性.
3 讨论
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3.1 SAP早期非手术治疗的可行性 重症胰腺炎一般可分为4个阶段，第1阶段是发病早期(4d～5d)为急性生理紊乱期，早期腹腔内大量渗出，渗出液中有多种酶素和具有生物活性的毒性物质；第2阶段为组织坏死期(5d～14d)，表现为胰腺与胰周组织的坏死；第3阶段是继发感染期(一般在10d以后)；第4阶段是晚期并发症及后遗症期. 随着对SAP病理生理的了解，危重监护及生命支持能力的提高，治疗方法的改进，我们目前不主张早期手术，在SAP非手术治疗出现并发感染及病灶局限化后手术，使SAP死亡率可明显下降. 已往我们对SAP主张早期手术治疗为主，早期手术的理由是切开胰腺被膜减压，可预防胰腺坏死继续发展，清除坏死组织可预防继发感染，但却忽视了早期手术的缺点，第一早期胰腺坏死组织和正常组织并未完全分离，术中难以分辨两者的界限，难以彻底消除坏死组织，且术中出血多、损伤大. 因此早期手术虽然做引流，坏死组织消除，也因SAP的病理变化进一步发展的特点，渐进性多层状性，使胰腺水肿、出血、坏死. 渗出及以后的继发感染与病理变化，广泛交错. 互相并存，而需多次手术，而SAP患者体质差，对多次手术耐受力差，从而增加了死亡率. 其次早期SAP并无感染，而到第2阶段才出现继发感染，而感染是SAP最主要的死亡原因，早期手术虽然可做到对胰床，腹腔渗出液的引流，但手术本身即可造成感染，术后引流管或伤口开放与均可导致外源性细菌入侵而致感染，因此早期手术不能终止SAP的病理变化，同时增加和(或)加重了感染，故术后死亡率高，与本组分析结果相符合，故目前我们不主张早期手术，以非手术治疗为妥，必要时中转手术.
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3.2 早期非手术治疗SAP的原则 根据胰腺炎的病理变化，胰腺无菌性坏死期，暂时无需手术治疗，通过我们非手术治疗，一部分病例可获得痊愈. 早期非手术治疗的合理应用，取得了较好的效果，降低了并发症和死亡率，但并非所有的病例均可采用，根据我们的经验，采用非手术治疗的原则，对SAP病又进行非手术治疗时必须严格掌握适应证，①诊断必须明确者，避免将其他需立即手术治疗的急腹症，误诊为SAP，这就要求注重临床表现及相关的检查；②不合并胆道梗阻或急性胆管炎者；③无胰腺外伤所致的胰管断裂者等.
3.3 加强非手术治疗SAP的措施 SAP一旦确诊且为非手术治疗之适应证，则应该在严密的监护下，给予有关治疗. 包括如下治疗措施，①持续吸氧，禁食水，持续胃肠减压，监测血流动力学，心肺肾功能；②纠正水电解紊乱，酸碱平衡失调；③胃肠外营养支持治疗；④防治感染；⑤抑制胰酶释放、改善急性胰腺炎的微循环，控制炎症的发生；⑥动态观察胰腺的变化，B超动态观察，有条件可CT动态观察. 各种治疗方法必须全面的综合应用和恰当的适时的调配是取得治疗成功的主要环节.
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3.4 严格掌握非手术治疗中转手术的指征 非手术治疗过程能否继续进行，必须认真观察；①胰外脏器功能损害经对症治疗，有无好转；②胰性腹水能否控制；③有无胰腺坏死并胰周感染的征象；④胆源性SAP有无梗阻性黄疸，并逐渐加重或者出现胆管炎. 以上指征是指示有胰腺及胰周坏死组织的感染及提示胰性毒素对胰外器官的严重损伤，因此必须全面考虑及时手术.
总之，急性重症胰腺炎是一种病情凶险，并发症多，死亡率高的急腹症，早期手术并不能达到手到病除，而非手术治疗一部分病例可治愈. 一部分可根据病情变化掌握好手术时及，在非手术治疗的基础上，中转手术，明显降低了死亡率，因此我们认为，我院采用的“双轨治疗”方案值得推广.
通讯作者 李学雄
收稿日期 1999-04-08, 百拇医药