手指腱鞘巨细胞瘤35例临床分析
作者：何仲佳
单位：东莞市人民医院骨科(523000)
关键词：巨细胞瘤；腱鞘；手指
广东医学990822 【摘要】 目的 研究手指腱鞘巨细胞瘤的手术治疗方法，并探讨其鉴别诊断与术后复发原因。方法 选择35例发生在手部5指不同部位的腱鞘巨细胞瘤患者施行手术切除，术中除囊外切除肿瘤外，同时切除病变部位腱鞘及滑膜组织。结果 经随访，35例病人中除4例复发需再次手术外均一次治愈，除复发患者多次手术后出现手指功能轻度影响外，均无屈伸功能障碍。结论 手术切除是腱鞘巨细胞瘤治疗的唯一方法，对环绕手指生长的较大肿瘤，手术治疗时可采用双指侧切口，以彻底暴露病变组织，避免误伤指动脉及指神经。
发生在手指腱鞘的巨细胞瘤临床上较为少见。我科自1985年3月～1998 年5月共收治各指腱鞘巨细胞瘤35例，一次手术切除治愈31例，有4例复发，经再次手术后治愈，效果良好。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，男25例，女10例，年龄22～50岁，均为单指发生；病变部位：拇指4例，食指及中指各12例，无名指5例，小指2例，其中环绕手指生长有6 例，生长在掌侧19例，背侧10例。X线检查有6例因肿瘤较大而出现相邻部位的指骨受压呈凹陷状。
1.2 治疗方法 均在臂丛麻醉下进行，常规用气囊止血带压迫止血下手术。切口选择在靠近肿瘤的手指一侧纵切口，长度以能取出肿瘤为宜；对环绕指骨生长的肿瘤切口需采用双指侧纵切口，并贯通两侧。先游离皮下，直视下充分暴露肿瘤全部及病变部位的腱鞘、滑囊组织，特别是潜行于腱鞘与指骨之间肿瘤分叶，沿肿瘤包膜外钝性分离，注意保护指动脉和指神经，将肿瘤彻底切除，同时将邻近有病变的腱鞘或滑囊剪除，生理盐水反复冲洗后缝合伤口。术后早期主动和被动活动患指，防止肌腱粘连，影响功能。
2 结果
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经随访8个月～13 a，35例病人中除4例出现复发(均在4 a内)需再次手术切除外，余均一次治愈；复发病例均为环绕指骨生长类型的腱鞘巨细胞瘤，其中2例再次手术后治愈，另2例需再行两次手术后治愈。所有病例均无伤口感染，无皮肤坏死，无指神经损伤；除2例复发多次手术患者出现屈指功能轻度受限外，无屈伸功能障碍，能恢复正常工作。病理活检均证实为腱鞘巨细胞瘤。
3 讨论
腱鞘巨细胞瘤是一种起源于滑膜细胞或者趋向滑膜细胞分化的间叶细胞，发生在关节和滑囊内或沿腱鞘生长的良性肿瘤。研究认为本病较多发生于手指骨关节附近[1]。近年，陈忠年等[2]按肿瘤生长方式将其分为局限性和弥漫性两种类型，局限型(又称结节性滑膜炎)主要发生于手，尤其是食指和中指，而弥漫型(又称色素性绒毛结节性滑膜炎)病变主要在负重大关节，如膝和髋关节。其发病率按上海医科大学肿瘤医院病理科1951～1 979年统计，占同期全部良性软组织肿瘤的4.94%。本组病例均为局限型腱鞘巨细胞瘤。
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3.1 临床表现 局限型腱鞘巨细胞瘤临床表现主要为手指掌侧或背侧慢性局限性大小不一结节，直径在1.5～2 cm，表面皮肤颜色基本无变化；皮温正常，质韧，边缘清，触之有分叶状，无痛，一般不伴有关节积液，常无功能障碍。其肿物可生长在屈指肌腱鞘侧或伸指肌腱鞘侧，亦可绕指环形生长。上下范围达一指节。除肿瘤较大且生长时间较长而压迫指骨出现凹陷变形外，X线检查一般无阳性发现。病理检查大体见切面灰红或灰黄色，镜下见肿瘤由圆形单核细胞和多核巨细胞组成，还常见到泡沫细胞(黄色瘤细胞)、散在淋巴细胞和含铁血黄素[2]。
3.2 鉴别诊断 由于表现为手指局限性肿物，本病需与表皮囊肿、腱鞘囊肿、腱鞘纤维瘤等鉴别。表皮囊肿是发生在皮肤的囊肿，其分界清楚，囊内含灰白或银色鳞片状物或碎软豆渣样物；腱鞘囊肿是关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，退行性变形成的囊肿，其囊内为无色透明胶冻粘液，术中可确诊；腱鞘纤维瘤是一种附着于腱鞘或肌腱，生长缓慢的纤维性结节，分叶状，肉眼观易与腱鞘巨细胞瘤混淆，只有镜下检查方能确诊，故术中可借助冰冻活检确诊，若难以鉴别时，可按腱鞘巨细胞瘤手术治疗，因为纤维瘤术后亦有复发可能，在纤维瘤手术时，也提倡在肿瘤包膜之外带一层健康组织一并切除，以减少复发。
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3.3 治疗 本病治疗的唯一方法是手术彻底切除，包括有病变的腱鞘及滑膜组织。放射治疗对本病无明显疗效[3]。对环绕手指生长的腱鞘巨细胞瘤，由于肿瘤往往在腱鞘或滑囊与指骨间潜行生长，包绕手指，并将指动脉、指神经推移，难用一侧切口完成手术，所以我们采用双指侧纵形切口。游离贯通，直视下手术以求彻底显露肿瘤边缘及病变腱鞘、滑囊组织，同时避免误伤指动脉、指神经。
3.4 复发原因 手指腱鞘巨细胞瘤术后复发原因除肿瘤本身具有浸润性生长特点外[2]，主要是病灶切除不彻底，尤其是术中未能确定为腱鞘纤维瘤或是腱鞘巨细胞瘤时，只满足于单纯肿瘤切除，而忽视来自腱鞘、关节周围或滑膜组织。其次，手术时止血不理想，切口过小，暴露欠佳，视野模糊，只切除大结节，遗留潜行于腱鞘与指骨间小结节。本组复发病例均属于环绕手指生长类型肿瘤初次或第2次手术切口过小，不能完全暴露病变组织所致。
参考文献
1 刘子君，主编.骨关节病理学.北京：人民卫生出版社，1992.42 7～428
2 陈忠年，沈铬昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997. 108
3 梁雨田，张伯勋，郭义柱.手部腱鞘巨细胞瘤.中华手外科杂志， 1995，9：144, 百拇医药
单位：东莞市人民医院骨科(523000)
关键词：巨细胞瘤；腱鞘；手指
广东医学990822 【摘要】 目的 研究手指腱鞘巨细胞瘤的手术治疗方法，并探讨其鉴别诊断与术后复发原因。方法 选择35例发生在手部5指不同部位的腱鞘巨细胞瘤患者施行手术切除，术中除囊外切除肿瘤外，同时切除病变部位腱鞘及滑膜组织。结果 经随访，35例病人中除4例复发需再次手术外均一次治愈，除复发患者多次手术后出现手指功能轻度影响外，均无屈伸功能障碍。结论 手术切除是腱鞘巨细胞瘤治疗的唯一方法，对环绕手指生长的较大肿瘤，手术治疗时可采用双指侧切口，以彻底暴露病变组织，避免误伤指动脉及指神经。
发生在手指腱鞘的巨细胞瘤临床上较为少见。我科自1985年3月～1998 年5月共收治各指腱鞘巨细胞瘤35例，一次手术切除治愈31例，有4例复发，经再次手术后治愈，效果良好。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，男25例，女10例，年龄22～50岁，均为单指发生；病变部位：拇指4例，食指及中指各12例，无名指5例，小指2例，其中环绕手指生长有6 例，生长在掌侧19例，背侧10例。X线检查有6例因肿瘤较大而出现相邻部位的指骨受压呈凹陷状。
1.2 治疗方法 均在臂丛麻醉下进行，常规用气囊止血带压迫止血下手术。切口选择在靠近肿瘤的手指一侧纵切口，长度以能取出肿瘤为宜；对环绕指骨生长的肿瘤切口需采用双指侧纵切口，并贯通两侧。先游离皮下，直视下充分暴露肿瘤全部及病变部位的腱鞘、滑囊组织，特别是潜行于腱鞘与指骨之间肿瘤分叶，沿肿瘤包膜外钝性分离，注意保护指动脉和指神经，将肿瘤彻底切除，同时将邻近有病变的腱鞘或滑囊剪除，生理盐水反复冲洗后缝合伤口。术后早期主动和被动活动患指，防止肌腱粘连，影响功能。
2 结果
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经随访8个月～13 a，35例病人中除4例出现复发(均在4 a内)需再次手术切除外，余均一次治愈；复发病例均为环绕指骨生长类型的腱鞘巨细胞瘤，其中2例再次手术后治愈，另2例需再行两次手术后治愈。所有病例均无伤口感染，无皮肤坏死，无指神经损伤；除2例复发多次手术患者出现屈指功能轻度受限外，无屈伸功能障碍，能恢复正常工作。病理活检均证实为腱鞘巨细胞瘤。
3 讨论
腱鞘巨细胞瘤是一种起源于滑膜细胞或者趋向滑膜细胞分化的间叶细胞，发生在关节和滑囊内或沿腱鞘生长的良性肿瘤。研究认为本病较多发生于手指骨关节附近[1]。近年，陈忠年等[2]按肿瘤生长方式将其分为局限性和弥漫性两种类型，局限型(又称结节性滑膜炎)主要发生于手，尤其是食指和中指，而弥漫型(又称色素性绒毛结节性滑膜炎)病变主要在负重大关节，如膝和髋关节。其发病率按上海医科大学肿瘤医院病理科1951～1 979年统计，占同期全部良性软组织肿瘤的4.94%。本组病例均为局限型腱鞘巨细胞瘤。
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3.1 临床表现 局限型腱鞘巨细胞瘤临床表现主要为手指掌侧或背侧慢性局限性大小不一结节，直径在1.5～2 cm，表面皮肤颜色基本无变化；皮温正常，质韧，边缘清，触之有分叶状，无痛，一般不伴有关节积液，常无功能障碍。其肿物可生长在屈指肌腱鞘侧或伸指肌腱鞘侧，亦可绕指环形生长。上下范围达一指节。除肿瘤较大且生长时间较长而压迫指骨出现凹陷变形外，X线检查一般无阳性发现。病理检查大体见切面灰红或灰黄色，镜下见肿瘤由圆形单核细胞和多核巨细胞组成，还常见到泡沫细胞(黄色瘤细胞)、散在淋巴细胞和含铁血黄素[2]。
3.2 鉴别诊断 由于表现为手指局限性肿物，本病需与表皮囊肿、腱鞘囊肿、腱鞘纤维瘤等鉴别。表皮囊肿是发生在皮肤的囊肿，其分界清楚，囊内含灰白或银色鳞片状物或碎软豆渣样物；腱鞘囊肿是关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，退行性变形成的囊肿，其囊内为无色透明胶冻粘液，术中可确诊；腱鞘纤维瘤是一种附着于腱鞘或肌腱，生长缓慢的纤维性结节，分叶状，肉眼观易与腱鞘巨细胞瘤混淆，只有镜下检查方能确诊，故术中可借助冰冻活检确诊，若难以鉴别时，可按腱鞘巨细胞瘤手术治疗，因为纤维瘤术后亦有复发可能，在纤维瘤手术时，也提倡在肿瘤包膜之外带一层健康组织一并切除，以减少复发。
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3.3 治疗 本病治疗的唯一方法是手术彻底切除，包括有病变的腱鞘及滑膜组织。放射治疗对本病无明显疗效[3]。对环绕手指生长的腱鞘巨细胞瘤，由于肿瘤往往在腱鞘或滑囊与指骨间潜行生长，包绕手指，并将指动脉、指神经推移，难用一侧切口完成手术，所以我们采用双指侧纵形切口。游离贯通，直视下手术以求彻底显露肿瘤边缘及病变腱鞘、滑囊组织，同时避免误伤指动脉、指神经。
3.4 复发原因 手指腱鞘巨细胞瘤术后复发原因除肿瘤本身具有浸润性生长特点外[2]，主要是病灶切除不彻底，尤其是术中未能确定为腱鞘纤维瘤或是腱鞘巨细胞瘤时，只满足于单纯肿瘤切除，而忽视来自腱鞘、关节周围或滑膜组织。其次，手术时止血不理想，切口过小，暴露欠佳，视野模糊，只切除大结节，遗留潜行于腱鞘与指骨间小结节。本组复发病例均属于环绕手指生长类型肿瘤初次或第2次手术切口过小，不能完全暴露病变组织所致。
参考文献
1 刘子君，主编.骨关节病理学.北京：人民卫生出版社，1992.42 7～428
2 陈忠年，沈铬昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997. 108
3 梁雨田，张伯勋，郭义柱.手部腱鞘巨细胞瘤.中华手外科杂志， 1995，9：144, 百拇医药