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编号:10236827
结核病在耳鼻喉科的表现及诊断
http://www.100md.com 广东医学 1999年第8期第20卷
     作者:蒙翠原 张鸿彬 邱前辉

    单位:广东省人民医院耳鼻喉科(510120)

    关键词:结核;耳鼻喉

    广东医学990817 【摘要】 目的 总结结核病在耳鼻喉科的表现、诊断及治疗。方法 对31例耳鼻喉科结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果 结核病在头颈部的表现以颈部包块最常见,喉部结核、咽结核次之,较少伴有全身症状及肺结核,病理诊断是确诊的主要方法,治疗以手术切除加化疗为宜。结论 结核病在鼻喉科的表现多种多样,且发病率近年有所回升,临床上应引起重视。

    肺外结核感染多见于头及颈部,如颈淋巴结、喉、咽、中耳,其原因不明,诊断困难,易造成延诊、误诊。本文对1985~1997年间在本科住院并确诊的31例患者进行回顾性分析,报道如下。

    1 资料与方法
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    1.1 一般资料 31例头颈部结核患者中1985~1990年5例,1991~199 4年10例,1995~1997年16例。年龄为2.5岁~66岁,平均年龄30.69岁。病程:头颈部包块5.5个月,咽部结核为1.5个月,喉结核3个月,中耳结核24个月,鼻窦结核6个月。只有 1例颈部包块患者既往有结核病史,其余患者均无结核病史。

    1.2 临床表现 颈、颌下淋巴结核、腮腺结核19例均以头颈部包块就诊,包块大小从0.5 cm×0.5 cm×1 cm~10 cm×10 cm×6 cm。喉结核8例以声嘶就诊,其中1 例伴有呼吸困难,咽结核2例表现为咽后壁占位性病变,中耳结核1例表现为慢性化脓性中耳炎,鼻窦结核1例表现为慢性鼻窦炎。

    1.3 诊断 胸部X线照片异常者9例(喉部结核占7例),其中陈旧性病灶5例,肺部及纵隔活动性病灶4例。17例查血PPD-IgG,6例呈阳性反应,其中喉部3例,颈部包块3例;11例查血或痰TB-PCR,8例呈阳性,其中喉结核3例,颈部3例,咽结核2例。27例经病理诊断确诊,余4例结合病史、影像学及血液检查确诊。
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    1.4 治疗方法 23例行手术切除加结核一线药物化疗;8例采用异烟肼、链霉素、利福平联合化疗6~12个月,其中喉结核占6例,咽结核1例,颈部包块1例。

    2 结果

    在治疗1a后,所有患者临床症状消失,头颈部包块完全消失;咽喉部结核患者局部赘生物消失,粘膜光滑;中耳结核患者术腔干净、无渗出,上皮生长良好;鼻窦结核患者鼻腔通畅,粘膜光滑,未见新生物及异常分泌物引流。复查胸部X线原活动性病灶消失或纤维化、钙化,相应部位的CT或MR检查占位性病变消失。临床痊愈。所有患者均进行1~3a随访,均无复发。

    3 讨论

    近年全球结核病人有逐年上升的趋势,上升原因与爱滋病的流行、泛滥及对结核病的防治投入减少,防治工作松懈有关。若不积极防治,至2000年每年新发病与死亡数将分别升至102万和350万[1]。肺外结核只占结核病的一小部分,并大部分见于头颈,如颈淋巴结结核、喉结核及咽结核等。近来有资料显示目前肺外结核伴全身症状及肺结核较60年代明显减少,如具有全身症状只占16%~38%,胸部X线照片异常者低于15%[2]。而在我们的资料中胸部X线照片异常者9例,其中陈旧性病灶5例,肺部及纵膈活动性有病灶4例,占12.9%,有全身症状者3例,占9.68%。1987~1989年间我国肺外结核病死率为 1/10万,占所有结核病标化病死率的5%~10%[3]。由于文献报道[4]和本组资料都显示肺外结核发病有呈上升趋势,因此其流行状况不能忽视。
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    头颈部结核的临床表现多种多样,在本组病例中,最多见的是头颈部包块19/31,占61 .29%,其次是喉结核8/31,占25.81%,咽结核2/31,占6.45%,中耳结核1/31,占 3.22%,鼻窦结核1/31,占3.22%。病程大多在1~9个月间,由于起病隐匿且缺乏结核感染的典型症状,大多数患者入院前均应用抗生素治疗1~2周,而以包块为症状的患者中,入院初步诊断多误诊为原发肿瘤或转移癌。

    在本组喉结核的8例中,除2例局部有较典型的弥漫充血、水肿及鼠咬状改变,其它表现为声带息肉样的隆起,喉室饱满,肉眼上难以与声带、室带的良、恶性肿瘤相鉴别。 7例(86%)有X线异常表现,远高于其它头颈结核,故对怀疑喉结核者应行胸部X线检查。

    头颈部结核胸部异常者少,局部的CT、MR断层只能提供病变的部位、范围的信息,因此影像学检查在本病的诊断上有一定的局限性。

    PPD结核杆菌特异性纯蛋白衍生物皮试是诊断结核的方便、有用的方法,但标准的PPD皮试有很高的交叉反应,主要用于儿童结核感染的检测,特别是未行卡介苗接种者。活动性结核病人的血清可出现一定量的特异性抗体,虽未证实此特异性抗体有保护作用,但可利用作活动性结核的鉴别诊断。有报道PPD-IgG试验有较高的敏感性和特异性,可达90%左右,不失为肺外结核诊断中有价值的辅助检查之一[5]。在本组病例中PPD-IgG阳性者仅6例(6/17),检出率为35.29%。
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    应用PCR技术检测和鉴定分枝杆菌,具有快速、敏感性高、特异性强,标本无需预培养,特别适用于体外培养生长速度慢的分枝杆菌的临床检测,是早期诊断和鉴别诊断的一种检测手段。PCR扩增产物的灵敏度为1 pg左右,约相当于200个人型结核杆菌左右的DNA量,通过D NA 探针检测的灵敏度为100 fg,约相当于20个人型结核杆菌左右的DNA量,因此TB PCR扩增与D NA检测相联合,可避免漏测和误测,提高阳性检出率[6]。但应注意由于序列交叉和菌株异质性而引起的假阳性和假阴性。在本组病例中TB-PCR检查11例,其中8例阳性,检出率8/11(72.72%),明显高于PPD-IgG的检出率。

    对于表现为局部包块者,切开行肿瘤活检在过去是诊断和鉴别诊断的最重要的方法。而细针抽吸活检以其损伤少等优点,但其技术性要求高,并且确诊率低于切开活检。细针抽吸活检与PCR技术识别结核DNA相结合,可使细针抽吸活检标本的诊断能力获进一步提高。另外血TB PCR的检测、诊断性治疗有助于确诊。肺外结核的治疗仍以化疗为主,而对于以包块就诊者,有作者认为抗结核药物化疗后仍有持续颈部包块或瘘管者。但从本组病例来看肺外结核临床表现不典型,患者大多无结核病史,影像学检查及免疫学诊断方法未取得令人满意的效果,术前确诊者不多,因此作者认为对于表现为头颈部包块的患者,手术切除加术后化疗的治疗方法更为实用。
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    参考文献

    1 严碧涯.世界肺部健康大会简介.中华结核和呼吸杂志, 1995,18:57

    2 Lee KC, Schecter G. Tuberculosis infection of the head and neck. ENT J , 1995,74:395

    3 许绍发,端木宏谨.肺外结核的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志, 1997,20 :131

    4 沈 雁,王正敏.近年耳鼻喉结核患者的临床特征.临床耳鼻喉科学, 1997, 11:404

    5 马 屿,潘毓萱.结核病的诊断.中华结核和呼吸杂志,1995,18:69

    6 吴雪琼,庄玉辉.聚合酶链反应和DNA探针联合检测临床标本中TB杆菌的研究.中华结核和呼吸杂志,1996,19:37, http://www.100md.com