先天性食管闭锁患儿的术前后护理体会
作者：司徒敏雄
单位：广州市儿童医院ICU(510120)
关键词：先天性食管闭锁；食管气管瘘；护理
广东医学990860 【摘要】 目的 总结先天性食管闭锁(EA)患儿术前后的护理体会与教训，为今后护理工作提供经验。方法 对3例EA患儿进行术前监护治疗，术后继续加强护理。结果 近期疗效成功2例，1例术后出现食管气管残余瘘。结论 对EA患儿术前需行人工通气，改善呼吸功能，改善并稳定内环境，提高手术耐受力，术后仍需加强生命指征监护，继续人工通气，强化气道管理、保证热量供给并施予合理喂养。
提高先天性食管闭锁及食管气管瘘(EA及TEF)的手术干预成活率一直为新生儿外科努力的目标。随着术式的改进，术前后监护水平的提高，患儿成活率亦有所提高。北京市儿童医院1981年统计11例EA患儿获得9例成功。我院1998年收治3例EA病例，均合并 TEF，3例手术矫治，近期疗效成功2例，1例手术效果仍待评估。现将术前后护理体理总结如下。
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1 临床资料
3例EA患儿均为男婴，出生体重3.1～3.2 kg,入院日龄1～4d，且合并重度肺炎(Ⅱ型呼吸衰竭)及酸碱电解质失衡。例1产后当天入院，诊断为“先天性闭肛”，予“横结肠造瘘术”，术后次日气腹，检查证实胃穿孔及EA合并TEF，由于患儿一般情况欠佳，消化道多发畸形，手术耐受能力不足，予先行保守治疗，加强气道、食管护理及支持治疗，1周后再行EA 、TEF矫治，术后继发食管上段局限性狭窄。例2手术日龄4d，术后并发膈肌麻痹，间歇机械通气21 d，撤机成功。例3手术日龄2d，分期手术，Ⅰ期手术为胃造瘘术，隔日行食管吻合术，术后10 d自行进食，5d后拔除胃造瘘管，后因患儿进食量增加至2安/餐时，出现气促、发绀，手术后26 d造影检查示食管气管残余瘘，转院治疗。3例术后均放置胃管引流。
2 术前准备及护理问题
患儿入院后即送PICU监护治疗，予人工辅助通气，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，改善患儿内环境，同时，改善通气、换气功能，纠正呼吸衰竭，提高患儿的机体储备力以便能耐受手术，为顺利渡过手术关及术后阶段创造条件。全面了解患儿的生命体征，尤其呼吸、循环功能状况。完善术前呼吸管理，定时翻身、拍背、吸痰，保证气道通畅，并以恰当的呼吸机参数调整人工通气的状态，纠正呼吸衰竭，恰当补充电解质，尽可能保证体内酸碱平衡。
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食管盲端置引流管，定时抽吸，避免盲管内分泌物积聚，减少返流机会。室温保持在24 ～28℃，保持患儿体温于36.4℃以上，护理人员彻实执行无菌操作，避免硬肿症发生以及多重感染。控制肺部炎症，加强抗感染治疗，根据医嘱予静脉注射两联抗生素。尽可能提供热卡，加强支持用药，予输液泵控制入液速度，保证液体补充并均匀输入。
经以上短期处理，患儿于手术矫治前均减轻了呼吸衰竭的程度，不同程度改善了呼吸功能，部分纠正了酸碱失衡和电解质紊乱，达到了预期目的。
3 术后护理体会
患儿术后在PICU复苏，2例术后7～10 d可自行进食，1例因膈肌麻痹及肺部感染，机械通气时间较长，故先行胃管饲奶，呼吸功能恢复后，再逐渐过渡到自行进食。
继续严格的生命体征检测和病情观察，执行各项必要的检查，及时发现隐患。例1术前的一般情况较差，且有消化道多发畸形，由于术前处理恰当，准备充分，使手术顺利过关。术后执行严格的无菌操作和有效的气道护理措施，使呼吸功能顺利恢复，炎症消退。但由于期间患儿低热，血象示WBC增高，术前有胃穿孔经过，及时检查发现腹腔脓肿，有效治疗后，患儿再次安渡难关。例2术后2 d撤除呼吸机。撤机后患儿呼吸渐增快，并见矛盾呼吸运动，PaCO2增高，撤机后10 h，重新机械通气，估计患儿肺部炎症未控制，经积极气道护理，加强抗感染治疗，3 d后复查胸片，示肺部体征好转，但病情仍无明显改善，后数度撤机均告失败，护理中发现患儿撤机后矛盾呼吸运动，透视证实膈肌麻痹。可见，在术后护理过程中，患儿每一个微小的改变，都可能是一种信号，护理人员应仔细观察患儿病情变化，及时向医生反馈，以便及早发现并发症及早治疗，保证手术效果。
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严格的呼吸管理在术后护理中有非常重要的意义。EA患儿合并吸入性肺炎的发生率极高，Ⅲ型者甚至为100%[1]，同时亦是术后死亡的主要原因，本组3例患儿均有出生后呼吸功能障碍。例2反复肺含气不全，术后并发膈肌麻痹呼吸肌功能障碍造成通气不足，为呼吸管理带来极大困难，肺部炎症不能控制，致使肺部多重感染，患儿未能脱离呼吸支持。因此，术前改善呼吸功能十分必要，术后的呼吸管理更不容忽视，常规的肺部物理治疗必不可少，但对于EA患儿更应加强肺部物理治疗，具体做法是专人专护，术后早期每2～3 h翻身拍背，炎症部位更认真反复轻拍，并注意体位引流，利于排痰和吸痰，随着病情好转延长肺部物理治疗的间歇期，患儿能进食后，于餐前执行肺部理疗。积极有效的措施，能改善和加强呼吸功能。
确定术后首次喂养时间，如果患儿一般情况良好，无并发症，可于术后7 d开始喂食。对于留置胃管者，可先从胃管饲食，首次应予小量白开水(15～20 mL)试饲，无呛咳者，隔3 h 后证实无胃内容物残留及其他不适，改饲1/2奶、全奶，逐次增加至正常喂饲量；如果胃内残奶是前次饲量的一半以上，应改为滴管滴奶，以60 mL/h为宜。本组例1因食管上段局限性狭窄，例2因膈肌麻痹须机械通气时间较长，例3因为食管气道残余瘘，早期须以滴管滴奶补充热卡；例1于术后14 d拔取胃管改为吮奶，例2于撤机后试喂，观察无异常，按新生儿常规喂食。
重视保暖，维持良好的周围环境。新生儿体温调节中枢发育未尽完善，加上先天性畸形，吸入性肺炎和手术的打击，术后早期都出现体温不升；术后如果不积极保温，极易并发硬肿症而影响疾病痊愈。本组病例，术后均置于室内温度保持在24～28℃的环境里，并加用辐射台保暖，而且注意掌握复温速度，每小时升温0.5℃，如果升温过快，易致新生儿肺出血，加重呼吸功能损害。
参考文献
1 韩戊棠.先天性食道闭锁外科处理的经验与教训.中华小儿外科杂志，1988，9(2)：76, http://www.100md.com
单位：广州市儿童医院ICU(510120)
关键词：先天性食管闭锁；食管气管瘘；护理
广东医学990860 【摘要】 目的 总结先天性食管闭锁(EA)患儿术前后的护理体会与教训，为今后护理工作提供经验。方法 对3例EA患儿进行术前监护治疗，术后继续加强护理。结果 近期疗效成功2例，1例术后出现食管气管残余瘘。结论 对EA患儿术前需行人工通气，改善呼吸功能，改善并稳定内环境，提高手术耐受力，术后仍需加强生命指征监护，继续人工通气，强化气道管理、保证热量供给并施予合理喂养。
提高先天性食管闭锁及食管气管瘘(EA及TEF)的手术干预成活率一直为新生儿外科努力的目标。随着术式的改进，术前后监护水平的提高，患儿成活率亦有所提高。北京市儿童医院1981年统计11例EA患儿获得9例成功。我院1998年收治3例EA病例，均合并 TEF，3例手术矫治，近期疗效成功2例，1例手术效果仍待评估。现将术前后护理体理总结如下。
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1 临床资料
3例EA患儿均为男婴，出生体重3.1～3.2 kg,入院日龄1～4d，且合并重度肺炎(Ⅱ型呼吸衰竭)及酸碱电解质失衡。例1产后当天入院，诊断为“先天性闭肛”，予“横结肠造瘘术”，术后次日气腹，检查证实胃穿孔及EA合并TEF，由于患儿一般情况欠佳，消化道多发畸形，手术耐受能力不足，予先行保守治疗，加强气道、食管护理及支持治疗，1周后再行EA 、TEF矫治，术后继发食管上段局限性狭窄。例2手术日龄4d，术后并发膈肌麻痹，间歇机械通气21 d，撤机成功。例3手术日龄2d，分期手术，Ⅰ期手术为胃造瘘术，隔日行食管吻合术，术后10 d自行进食，5d后拔除胃造瘘管，后因患儿进食量增加至2安/餐时，出现气促、发绀，手术后26 d造影检查示食管气管残余瘘，转院治疗。3例术后均放置胃管引流。
2 术前准备及护理问题
患儿入院后即送PICU监护治疗，予人工辅助通气，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，改善患儿内环境，同时，改善通气、换气功能，纠正呼吸衰竭，提高患儿的机体储备力以便能耐受手术，为顺利渡过手术关及术后阶段创造条件。全面了解患儿的生命体征，尤其呼吸、循环功能状况。完善术前呼吸管理，定时翻身、拍背、吸痰，保证气道通畅，并以恰当的呼吸机参数调整人工通气的状态，纠正呼吸衰竭，恰当补充电解质，尽可能保证体内酸碱平衡。
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食管盲端置引流管，定时抽吸，避免盲管内分泌物积聚，减少返流机会。室温保持在24 ～28℃，保持患儿体温于36.4℃以上，护理人员彻实执行无菌操作，避免硬肿症发生以及多重感染。控制肺部炎症，加强抗感染治疗，根据医嘱予静脉注射两联抗生素。尽可能提供热卡，加强支持用药，予输液泵控制入液速度，保证液体补充并均匀输入。
经以上短期处理，患儿于手术矫治前均减轻了呼吸衰竭的程度，不同程度改善了呼吸功能，部分纠正了酸碱失衡和电解质紊乱，达到了预期目的。
3 术后护理体会
患儿术后在PICU复苏，2例术后7～10 d可自行进食，1例因膈肌麻痹及肺部感染，机械通气时间较长，故先行胃管饲奶，呼吸功能恢复后，再逐渐过渡到自行进食。
继续严格的生命体征检测和病情观察，执行各项必要的检查，及时发现隐患。例1术前的一般情况较差，且有消化道多发畸形，由于术前处理恰当，准备充分，使手术顺利过关。术后执行严格的无菌操作和有效的气道护理措施，使呼吸功能顺利恢复，炎症消退。但由于期间患儿低热，血象示WBC增高，术前有胃穿孔经过，及时检查发现腹腔脓肿，有效治疗后，患儿再次安渡难关。例2术后2 d撤除呼吸机。撤机后患儿呼吸渐增快，并见矛盾呼吸运动，PaCO2增高，撤机后10 h，重新机械通气，估计患儿肺部炎症未控制，经积极气道护理，加强抗感染治疗，3 d后复查胸片，示肺部体征好转，但病情仍无明显改善，后数度撤机均告失败，护理中发现患儿撤机后矛盾呼吸运动，透视证实膈肌麻痹。可见，在术后护理过程中，患儿每一个微小的改变，都可能是一种信号，护理人员应仔细观察患儿病情变化，及时向医生反馈，以便及早发现并发症及早治疗，保证手术效果。
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严格的呼吸管理在术后护理中有非常重要的意义。EA患儿合并吸入性肺炎的发生率极高，Ⅲ型者甚至为100%[1]，同时亦是术后死亡的主要原因，本组3例患儿均有出生后呼吸功能障碍。例2反复肺含气不全，术后并发膈肌麻痹呼吸肌功能障碍造成通气不足，为呼吸管理带来极大困难，肺部炎症不能控制，致使肺部多重感染，患儿未能脱离呼吸支持。因此，术前改善呼吸功能十分必要，术后的呼吸管理更不容忽视，常规的肺部物理治疗必不可少，但对于EA患儿更应加强肺部物理治疗，具体做法是专人专护，术后早期每2～3 h翻身拍背，炎症部位更认真反复轻拍，并注意体位引流，利于排痰和吸痰，随着病情好转延长肺部物理治疗的间歇期，患儿能进食后，于餐前执行肺部理疗。积极有效的措施，能改善和加强呼吸功能。
确定术后首次喂养时间，如果患儿一般情况良好，无并发症，可于术后7 d开始喂食。对于留置胃管者，可先从胃管饲食，首次应予小量白开水(15～20 mL)试饲，无呛咳者，隔3 h 后证实无胃内容物残留及其他不适，改饲1/2奶、全奶，逐次增加至正常喂饲量；如果胃内残奶是前次饲量的一半以上，应改为滴管滴奶，以60 mL/h为宜。本组例1因食管上段局限性狭窄，例2因膈肌麻痹须机械通气时间较长，例3因为食管气道残余瘘，早期须以滴管滴奶补充热卡；例1于术后14 d拔取胃管改为吮奶，例2于撤机后试喂，观察无异常，按新生儿常规喂食。
重视保暖，维持良好的周围环境。新生儿体温调节中枢发育未尽完善，加上先天性畸形，吸入性肺炎和手术的打击，术后早期都出现体温不升；术后如果不积极保温，极易并发硬肿症而影响疾病痊愈。本组病例，术后均置于室内温度保持在24～28℃的环境里，并加用辐射台保暖，而且注意掌握复温速度，每小时升温0.5℃，如果升温过快，易致新生儿肺出血，加重呼吸功能损害。
参考文献
1 韩戊棠.先天性食道闭锁外科处理的经验与教训.中华小儿外科杂志，1988，9(2)：76, http://www.100md.com