112例非小细胞肺癌手术治疗体会
作者：凌飞海
单位：中山市人民医院胸外科(528400)
关键词：
广东医学990843 手术切除至今仍然是肺癌治疗的最主要方法，而术式的选择则是影响预后的关键之一。我院1993年5月～1998年12月经手术切除的非小细胞肺癌112例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 112例中男92例，女 20例，年龄31～76岁，平均64.3岁，术前均行X线、CT检查，同时行纤维支气管镜检查30例。全部病例均经术后病理证实，其中鳞状细胞癌44 例，腺癌50例，大细胞未分化癌6例，腺鳞癌4例，瘢痕癌2例，肺泡细胞癌2例，粘液表皮样癌2例，肺软骨肉瘤2例。按1997年肺癌国际分期标准，Ⅰa期10例，Ⅰb期12例，Ⅱa期20例，Ⅱb期30例，Ⅲa期18例，Ⅲb期10例，Ⅳ期12例。
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1.2 临床表现 咳嗽82例(73.2%)，伴血性痰48例(42.8 %)，胸痛40例(35.7%)，发热4 例(3.6%)，无任何自觉症状24例(21.4%)；X线或CT表现为肺部肿块72例(64.3%)，4例患者各以肩胛痛或腹痛就诊。
1.3 手术情况及效果 均在气管内麻醉下行剖胸探查，术前行肺功能检测，结合影像学表现、术中肿瘤情况及肺功能耐受等决定手术方式：①肺叶切除78例(69.6%)：其中双肺叶切除9例。癌灶位于左上肺叶24例，左下肺叶20例，右上肺叶12例，右中肺叶6例，右下肺叶16例，均沿叶间裂行规则性肺叶切除。其中2例因癌瘤侵犯心包附加心包部分切除，3 例并行胸壁部分切除+修补，1例行左上支气管袖形切除+左肺动脉线形切除成形。1例在分离左下肺静脉时发生静脉心包段撕裂，术中大出血。术后8例合并胸水，2例气胸，肺部感染或肺不张2例，均治愈。1例术后并发血胸、消化道出血死亡。术后2周并发症发生率14.1%。②全肺切除19例(17.0%):其中TNM分期，Ⅱb 2例，Ⅲa 8例，Ⅲb 6例，Ⅳ 3例。其中2例附加左半隆突切除+心包内结扎肺静脉，2例胸膜剥离。全组无手术死亡，术后并发健侧肺水肿1例，患侧局限性脓胸1例，3例胸水，均治愈。并发症发生率26.3%。③肺癌的姑息性切除15例( 13. 4 %)：其中肺楔形切除6例，肺癌减量切除2例，肺段切除7例。无围手术期并发症及死亡病例。
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1.4 术后治疗 辅助性静脉化疗48例，多为VMP或CAP方案。放射治疗24例。4例术后输注LAK细胞和白介素-2。
2 讨论
单一肺叶切除为肺癌的首选术式，它保留的肺组织多，对肺功能的影响相对小，尤其适用于长期吸烟、肺功能差的老年患者，选择标准是：肿瘤局限于单一肺叶，术中无肉眼可见的临近肺叶侵犯，叶间裂分离清楚，无淋巴结肿大，纵隔或气管旁淋巴结转移者则行相应清扫，周围型肺癌侵犯临近组织如心包胸壁等并非手术禁忌，只要无癌性心包积液，内脏功能可耐受[1]，都可直视下小心剥离心包受侵面，以银夹标记残灶备术后放疗用。
本组有1例行肺动脉成形术，肿瘤在侵犯部分肺血管壁后可经肺血流全身扩散，因此只要侵犯面积小于2/3周[2]，或沿血管纵向侵犯<2.0 cm，可先行充分游离周围韧带或组织，纵向切除肺血管3 cm，然后横向缝合，注意横向缝合的血管两端应保留足够长度，无张力，为防止脉管瘘形成，以带蒂或游离的胸膜片贴缝于血管壁，务求缝合内膜的对合平整。为达此目的，可离断肺下韧带或动脉导管韧带。
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全肺切除在肺癌的治疗中仅次于单一肺叶切除，其入选病例多介于Ⅲa～Ⅳ期，说明该术式可扩大晚期肺癌的相对手术指征，对中央型肺癌或侵犯2叶以上，累及主支气管或叶间裂者多做此术。由于全肺切除后健侧肺代偿增大，对侧肺如存在慢性支气管炎肺气肿等病理基础，则术后呼吸系统并发症发生率高，对老年人不宜首选，故目前使用仍受限制。
关于术后的辅助治疗问题：严格意义上的肺癌根治术难以达到，由于肺癌一经诊断大多为中晚期，本组病例中无症状或不典型症状比率达25%，Ⅲa以上占总数的35.7%，说明临床早期发现相当困难。中晚期肺癌术前多存在肉眼所不可察觉的癌细胞扩散，手术又人为破坏了肿瘤的完整性，可能导致癌灶的残留，尤其远隔淋巴结难以清扫干净，因此我们认为，所有肺癌减量术中都应放置银夹，以利于引导进行术野的放射治疗，对现病史较长，切除区外有可疑病灶，全身情况允许者可行联合方案化疗。
参考文献
1 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.肺及部分左心房切除术治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志，1997，12(1)：34
2 林乐胜，王吉秋，张岩峰，等.隆凸支气管肺动脉切除成形术治疗支气管肿瘤 31例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(2)：65, 百拇医药
单位：中山市人民医院胸外科(528400)
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广东医学990843 手术切除至今仍然是肺癌治疗的最主要方法，而术式的选择则是影响预后的关键之一。我院1993年5月～1998年12月经手术切除的非小细胞肺癌112例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 112例中男92例，女 20例，年龄31～76岁，平均64.3岁，术前均行X线、CT检查，同时行纤维支气管镜检查30例。全部病例均经术后病理证实，其中鳞状细胞癌44 例，腺癌50例，大细胞未分化癌6例，腺鳞癌4例，瘢痕癌2例，肺泡细胞癌2例，粘液表皮样癌2例，肺软骨肉瘤2例。按1997年肺癌国际分期标准，Ⅰa期10例，Ⅰb期12例，Ⅱa期20例，Ⅱb期30例，Ⅲa期18例，Ⅲb期10例，Ⅳ期12例。
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1.2 临床表现 咳嗽82例(73.2%)，伴血性痰48例(42.8 %)，胸痛40例(35.7%)，发热4 例(3.6%)，无任何自觉症状24例(21.4%)；X线或CT表现为肺部肿块72例(64.3%)，4例患者各以肩胛痛或腹痛就诊。
1.3 手术情况及效果 均在气管内麻醉下行剖胸探查，术前行肺功能检测，结合影像学表现、术中肿瘤情况及肺功能耐受等决定手术方式：①肺叶切除78例(69.6%)：其中双肺叶切除9例。癌灶位于左上肺叶24例，左下肺叶20例，右上肺叶12例，右中肺叶6例，右下肺叶16例，均沿叶间裂行规则性肺叶切除。其中2例因癌瘤侵犯心包附加心包部分切除，3 例并行胸壁部分切除+修补，1例行左上支气管袖形切除+左肺动脉线形切除成形。1例在分离左下肺静脉时发生静脉心包段撕裂，术中大出血。术后8例合并胸水，2例气胸，肺部感染或肺不张2例，均治愈。1例术后并发血胸、消化道出血死亡。术后2周并发症发生率14.1%。②全肺切除19例(17.0%):其中TNM分期，Ⅱb 2例，Ⅲa 8例，Ⅲb 6例，Ⅳ 3例。其中2例附加左半隆突切除+心包内结扎肺静脉，2例胸膜剥离。全组无手术死亡，术后并发健侧肺水肿1例，患侧局限性脓胸1例，3例胸水，均治愈。并发症发生率26.3%。③肺癌的姑息性切除15例( 13. 4 %)：其中肺楔形切除6例，肺癌减量切除2例，肺段切除7例。无围手术期并发症及死亡病例。
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1.4 术后治疗 辅助性静脉化疗48例，多为VMP或CAP方案。放射治疗24例。4例术后输注LAK细胞和白介素-2。
2 讨论
单一肺叶切除为肺癌的首选术式，它保留的肺组织多，对肺功能的影响相对小，尤其适用于长期吸烟、肺功能差的老年患者，选择标准是：肿瘤局限于单一肺叶，术中无肉眼可见的临近肺叶侵犯，叶间裂分离清楚，无淋巴结肿大，纵隔或气管旁淋巴结转移者则行相应清扫，周围型肺癌侵犯临近组织如心包胸壁等并非手术禁忌，只要无癌性心包积液，内脏功能可耐受[1]，都可直视下小心剥离心包受侵面，以银夹标记残灶备术后放疗用。
本组有1例行肺动脉成形术，肿瘤在侵犯部分肺血管壁后可经肺血流全身扩散，因此只要侵犯面积小于2/3周[2]，或沿血管纵向侵犯<2.0 cm，可先行充分游离周围韧带或组织，纵向切除肺血管3 cm，然后横向缝合，注意横向缝合的血管两端应保留足够长度，无张力，为防止脉管瘘形成，以带蒂或游离的胸膜片贴缝于血管壁，务求缝合内膜的对合平整。为达此目的，可离断肺下韧带或动脉导管韧带。
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全肺切除在肺癌的治疗中仅次于单一肺叶切除，其入选病例多介于Ⅲa～Ⅳ期，说明该术式可扩大晚期肺癌的相对手术指征，对中央型肺癌或侵犯2叶以上，累及主支气管或叶间裂者多做此术。由于全肺切除后健侧肺代偿增大，对侧肺如存在慢性支气管炎肺气肿等病理基础，则术后呼吸系统并发症发生率高，对老年人不宜首选，故目前使用仍受限制。
关于术后的辅助治疗问题：严格意义上的肺癌根治术难以达到，由于肺癌一经诊断大多为中晚期，本组病例中无症状或不典型症状比率达25%，Ⅲa以上占总数的35.7%，说明临床早期发现相当困难。中晚期肺癌术前多存在肉眼所不可察觉的癌细胞扩散，手术又人为破坏了肿瘤的完整性，可能导致癌灶的残留，尤其远隔淋巴结难以清扫干净，因此我们认为，所有肺癌减量术中都应放置银夹，以利于引导进行术野的放射治疗，对现病史较长，切除区外有可疑病灶，全身情况允许者可行联合方案化疗。
参考文献
1 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.肺及部分左心房切除术治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志，1997，12(1)：34
2 林乐胜，王吉秋，张岩峰，等.隆凸支气管肺动脉切除成形术治疗支气管肿瘤 31例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(2)：65, 百拇医药