批判性思维在整体护理中的应用
作者：孟宝珍
单位：300192 天津第一中心医院
关键词：批判性思维；护理程序；应用
中华护理杂志990814 摘要 介绍了批判性思维的起源、定义、目前在护理领域中所采用的思维模式的分类系统；我院为培养护士运用批判性思维的能力，以提高整体护理质量，在临床工作中采用多种形式，强化护士掌握和运用批判性思维的意识，并通过个案查房和病例讨论会，锻炼和考查护士运用批判性思维的能力。
Key words Critical Thinking Nursing Process Application
护理程序是实施整体护理的基本活动方法，但在实施过程中，我们必须看到人是个生理、心理、社会、文化的综合体。从系统论的观点来看人是个开放系统，他每时每刻都在和环境不断地进行着物质、能量和信息的交换。由于每个人所处的家庭情况、社会环境、文化水平、经济条件等因素以及机体的反应和适应能力的不同，对健康问题反应亦有其个体差异，因此，在运用护理程序，确定护理诊断/问题、制定和实施护理计划的过程中，不但要按照不同疾病所产生的健康问题的反应，而且还要根据其个体特性，运用批判性思维(Critical Thinking)对病人的健康问题及其所引起的心身反应进行周密的思考和分析，再根据每位病人的具体情况(生理、心理、社会)，有针对性地提出护理诊断问题，制定适合个体的护理计划，才能为病人提供适合个体多层面的最佳护理。
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1 批判性思维
批判性思维是本世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论所提倡和主张的，是一种思维方式。70年代作为批判理论与教育联姻的产物-批判教育学，应用于教育后给教育带来了生机和活力。美国护理联盟协会(NLN)1989年一致通过将批判性思维技能做为评价护理大学本科教育质量的特殊标准。[1]Kataoko-Yahiro等认为护理学科中的批判性思维是对护理问题解决方法的反思和推理过程。其中包括护理者的态度、技能、专业知识、经验及标准等5部分。也有人认为在特定的情境中以探索的态度、分析、推理、假设、结论、规律、陈述、信念和行为的一个反思推理过程就是护理学科中批判性思维的体现。思维模式的分类：[2]目前在护理领域中多采用5种模式的分类系统即：
1.1 全面回忆(Total Recall)首先必须通过学习把各种信息储存在头脑中，才能使自己在工作需要时，通过回忆所学知识，去解决病人的问题。
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1.2 惯性思维-习惯(Habits)是反复出现的同一种思维方式后形成习惯而成为惯性，当某人每次做一件很熟悉的事情(习惯)时，无需思考其方法步骤即可进行，比如，在护理中常用的抢救技术。当一名有经验的护士发现一位突然躺地、心脏骤停的病人时，他会不加思索地进行心外按压和人工呼吸(CPR)，因为他在实际工作中反复使用了CPR，已形成习惯无需回忆CPR的每一项步骤。
1.3 调查(Inquiring)是获得结论的基本方法，若要得出全面，正确的结论，必须做深入细致的调查。
1.4 创新思维(New Ideas and Creativity)在临床护理中非常重要，它是个体护理的重要基础，从临床护理上来讲，可以有许多方法去为病人解决问题，但这些方法不一定都适合每个个体病人。例如：当护士思考与病人交流时，首先想到的是与病人交谈，但有时单纯的交谈不一定能得到理想的结果，护士必须根据个体对象的特点、兴趣和适应性，以创新思维达到解决问题的目的。
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1.5 懂得如何思考(Kowning How you think)是思考有关自己的思维过程和方法(不仅仅是想什么，而更重要的是怎样思考的)，并可在行为过程中用语言表达出来。例如，当我们运用换位思维来考虑病人所需的护理时，如把病人看作自己的“亲人”或假如我是个“病人”的角度来思考，则从思想感情上发生了变化，头脑中就会积极思考，想方设法地去考虑如何为其提供最佳护理服务。
国外学者认为：批判性思维是一个抽象的、概念性很强的思维技巧。在使用中不能按照常规的课堂授课的方法进行传授，而要让护士亲自参与实践，在日常工作中反复练习和使用。
2 批判性思维能力的培养
我院于1996年被卫生部定为全国整体护理网络单位，为了提高整体护理质量，培养护士掌握和运用批判性思维的能力，我们根据批判性思维的分类模式，采取以下措施，已初见成效。
, http://www.100md.com 2.1 培养护士掌握扎实的基础医学、基础护理学、专科疾病护理知识及相关学科，如心理、社会、行为等人文学科知识，以拓宽他们的思维范围。例如一位心力衰竭的病人在大量利尿后，突然出现嗜睡、四肢无力、肌张力减低、腱反射消失或出现室性早搏时，对一个专业理论知识扎实或有经验的护士来讲，通过全面回忆或惯性思维，即能得出病人可能因大量利尿而引起的低钾血症的推理或结论，立即报告医生，进行抢救。反之，如为一名学生或刚从学校毕业的护士，虽然在学校中学过某些利尿药物，但由于缺乏专科知识或临床经验未能意识到问题的严重性，认为等医生到来时再汇报，致使病情加重或延误抢救时机。
2.2 结合临床实践学习、指导护士运用批判性思维的方法和护理的程序性知识。护理的程序性知识即运用已有的知识对问题进行综合分析、推理和评价。[1]在护理程序的实施过程中，护士在收集病人的心身、社会、家庭等资料后，必须运用护理的程序性知识对资料进行分析、综合、推理、判断和评估，提出并确定现存和潜在的护理诊断/问题。当遇到不清楚的问题和现象时，要提出质疑、假设和推理，以求得正确的结论。例如：护士发现某病人经常独自活动，很少与他人交往时，对此进行调查，了解到他曾是一个爱社交和健谈的人，但自2个月前退休后，他经常独居室内，很少与人交往。这时护士运用护理的程序性知识进行分析、推理，此种现象是否与退休后生活不适应有关，在排除其他因素的基础上，提出该病人有孤独的危险与社交减少有关和有个人应对无效与退休后不适应有关的护理诊断。通过计划、实施和评价获得反馈信息，根据反馈信息对尚未解决的问题，重复收集资料，再用护理的程序性知识和批判性思维的方法，分析、综合、推理提出新的问题和结论。这样周而复始，使护士对碰到的每一个问题，都能按护理的程序性知识和批判性思维的方法，进行周密的思考，提出质疑，经调查后，再综合分析，久而久之，护士就能把批判性思维和护理的程序性知识应用自如于护理程序之中。
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2.3 开展个案病例讨论。病例讨论前要求参与者事先阅读有关资料(医疗病历、护理病历及有关书籍)，与病人交谈。掌握重点的健康问题和心身反应以及相关的因素(社会、家庭情况、经济条件)。讨论时运用批判性思维的5个模式和护理的程序性知识，结合护理程序的5个步骤，对个案进行讨论，在讨论中充分调动护士的主观能动性和参与讨论的积极性，先由一名责任护士重点介绍病人自入院以来现存和潜在的健康问题及其所引起的生理、心理反应和护理过程(包括护理诊断/问题，护理计划的制定、实施和和效果评价)，然后由护士长组织讨论，每位参与者必须运用批判性思维的模式和护理的程序性知识，对个案进行综合分析、推理、质疑和假设，在讨论中护士长要侍机进行启发和提示，有意识、有目的地引导护士围绕主题发表自己的看法和观点，鼓励护士大胆质疑，提出推理和设想，从而激发他们的思维和讨论的兴趣，活跃讨论气氛。提倡各抒己见，通过回忆所学知识，结合病情，发表个人见解，也可以争辨或反驳他人的观点。通过热烈讨论，既可检验该护士应用护理程序的合理性和所提出护理诊断/问题的正确性，又可强化参与者在实施护理程序中对护理的程序性知识和批判性思维的运用。护士长还要引导大家善于发现个体的特殊性，尤其在解决问题的应对措施方面，要培养护士学会创造性的思维方法，结合个体情况，提出有效的应对措施。
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2.4 护士长要经常评价护士在实施护理程序中掌握和运用批判性思维的能力，在整体护理中避免机械、僵化地执行常规或标准护理计划。
参考文献
1 陈保红.判断性思维与护理教育.国外医学护理分册，1997，16(3)：113-115.
2 M.Gaie Rubenfeld,Barbara K.Scheffer,Critical Thinking in Nursing:An interactive Approach J.B.Lippincott Company Philadelphia.1995.5-13.
1998-07-30收稿 1999-03-24修回, 百拇医药
单位：300192 天津第一中心医院
关键词：批判性思维；护理程序；应用
中华护理杂志990814 摘要 介绍了批判性思维的起源、定义、目前在护理领域中所采用的思维模式的分类系统；我院为培养护士运用批判性思维的能力，以提高整体护理质量，在临床工作中采用多种形式，强化护士掌握和运用批判性思维的意识，并通过个案查房和病例讨论会，锻炼和考查护士运用批判性思维的能力。
Key words Critical Thinking Nursing Process Application
护理程序是实施整体护理的基本活动方法，但在实施过程中，我们必须看到人是个生理、心理、社会、文化的综合体。从系统论的观点来看人是个开放系统，他每时每刻都在和环境不断地进行着物质、能量和信息的交换。由于每个人所处的家庭情况、社会环境、文化水平、经济条件等因素以及机体的反应和适应能力的不同，对健康问题反应亦有其个体差异，因此，在运用护理程序，确定护理诊断/问题、制定和实施护理计划的过程中，不但要按照不同疾病所产生的健康问题的反应，而且还要根据其个体特性，运用批判性思维(Critical Thinking)对病人的健康问题及其所引起的心身反应进行周密的思考和分析，再根据每位病人的具体情况(生理、心理、社会)，有针对性地提出护理诊断问题，制定适合个体的护理计划，才能为病人提供适合个体多层面的最佳护理。
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1 批判性思维
批判性思维是本世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论所提倡和主张的，是一种思维方式。70年代作为批判理论与教育联姻的产物-批判教育学，应用于教育后给教育带来了生机和活力。美国护理联盟协会(NLN)1989年一致通过将批判性思维技能做为评价护理大学本科教育质量的特殊标准。[1]Kataoko-Yahiro等认为护理学科中的批判性思维是对护理问题解决方法的反思和推理过程。其中包括护理者的态度、技能、专业知识、经验及标准等5部分。也有人认为在特定的情境中以探索的态度、分析、推理、假设、结论、规律、陈述、信念和行为的一个反思推理过程就是护理学科中批判性思维的体现。思维模式的分类：[2]目前在护理领域中多采用5种模式的分类系统即：
1.1 全面回忆(Total Recall)首先必须通过学习把各种信息储存在头脑中，才能使自己在工作需要时，通过回忆所学知识，去解决病人的问题。
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1.2 惯性思维-习惯(Habits)是反复出现的同一种思维方式后形成习惯而成为惯性，当某人每次做一件很熟悉的事情(习惯)时，无需思考其方法步骤即可进行，比如，在护理中常用的抢救技术。当一名有经验的护士发现一位突然躺地、心脏骤停的病人时，他会不加思索地进行心外按压和人工呼吸(CPR)，因为他在实际工作中反复使用了CPR，已形成习惯无需回忆CPR的每一项步骤。
1.3 调查(Inquiring)是获得结论的基本方法，若要得出全面，正确的结论，必须做深入细致的调查。
1.4 创新思维(New Ideas and Creativity)在临床护理中非常重要，它是个体护理的重要基础，从临床护理上来讲，可以有许多方法去为病人解决问题，但这些方法不一定都适合每个个体病人。例如：当护士思考与病人交流时，首先想到的是与病人交谈，但有时单纯的交谈不一定能得到理想的结果，护士必须根据个体对象的特点、兴趣和适应性，以创新思维达到解决问题的目的。
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1.5 懂得如何思考(Kowning How you think)是思考有关自己的思维过程和方法(不仅仅是想什么，而更重要的是怎样思考的)，并可在行为过程中用语言表达出来。例如，当我们运用换位思维来考虑病人所需的护理时，如把病人看作自己的“亲人”或假如我是个“病人”的角度来思考，则从思想感情上发生了变化，头脑中就会积极思考，想方设法地去考虑如何为其提供最佳护理服务。
国外学者认为：批判性思维是一个抽象的、概念性很强的思维技巧。在使用中不能按照常规的课堂授课的方法进行传授，而要让护士亲自参与实践，在日常工作中反复练习和使用。
2 批判性思维能力的培养
我院于1996年被卫生部定为全国整体护理网络单位，为了提高整体护理质量，培养护士掌握和运用批判性思维的能力，我们根据批判性思维的分类模式，采取以下措施，已初见成效。
, http://www.100md.com 2.1 培养护士掌握扎实的基础医学、基础护理学、专科疾病护理知识及相关学科，如心理、社会、行为等人文学科知识，以拓宽他们的思维范围。例如一位心力衰竭的病人在大量利尿后，突然出现嗜睡、四肢无力、肌张力减低、腱反射消失或出现室性早搏时，对一个专业理论知识扎实或有经验的护士来讲，通过全面回忆或惯性思维，即能得出病人可能因大量利尿而引起的低钾血症的推理或结论，立即报告医生，进行抢救。反之，如为一名学生或刚从学校毕业的护士，虽然在学校中学过某些利尿药物，但由于缺乏专科知识或临床经验未能意识到问题的严重性，认为等医生到来时再汇报，致使病情加重或延误抢救时机。
2.2 结合临床实践学习、指导护士运用批判性思维的方法和护理的程序性知识。护理的程序性知识即运用已有的知识对问题进行综合分析、推理和评价。[1]在护理程序的实施过程中，护士在收集病人的心身、社会、家庭等资料后，必须运用护理的程序性知识对资料进行分析、综合、推理、判断和评估，提出并确定现存和潜在的护理诊断/问题。当遇到不清楚的问题和现象时，要提出质疑、假设和推理，以求得正确的结论。例如：护士发现某病人经常独自活动，很少与他人交往时，对此进行调查，了解到他曾是一个爱社交和健谈的人，但自2个月前退休后，他经常独居室内，很少与人交往。这时护士运用护理的程序性知识进行分析、推理，此种现象是否与退休后生活不适应有关，在排除其他因素的基础上，提出该病人有孤独的危险与社交减少有关和有个人应对无效与退休后不适应有关的护理诊断。通过计划、实施和评价获得反馈信息，根据反馈信息对尚未解决的问题，重复收集资料，再用护理的程序性知识和批判性思维的方法，分析、综合、推理提出新的问题和结论。这样周而复始，使护士对碰到的每一个问题，都能按护理的程序性知识和批判性思维的方法，进行周密的思考，提出质疑，经调查后，再综合分析，久而久之，护士就能把批判性思维和护理的程序性知识应用自如于护理程序之中。
, http://www.100md.com
2.3 开展个案病例讨论。病例讨论前要求参与者事先阅读有关资料(医疗病历、护理病历及有关书籍)，与病人交谈。掌握重点的健康问题和心身反应以及相关的因素(社会、家庭情况、经济条件)。讨论时运用批判性思维的5个模式和护理的程序性知识，结合护理程序的5个步骤，对个案进行讨论，在讨论中充分调动护士的主观能动性和参与讨论的积极性，先由一名责任护士重点介绍病人自入院以来现存和潜在的健康问题及其所引起的生理、心理反应和护理过程(包括护理诊断/问题，护理计划的制定、实施和和效果评价)，然后由护士长组织讨论，每位参与者必须运用批判性思维的模式和护理的程序性知识，对个案进行综合分析、推理、质疑和假设，在讨论中护士长要侍机进行启发和提示，有意识、有目的地引导护士围绕主题发表自己的看法和观点，鼓励护士大胆质疑，提出推理和设想，从而激发他们的思维和讨论的兴趣，活跃讨论气氛。提倡各抒己见，通过回忆所学知识，结合病情，发表个人见解，也可以争辨或反驳他人的观点。通过热烈讨论，既可检验该护士应用护理程序的合理性和所提出护理诊断/问题的正确性，又可强化参与者在实施护理程序中对护理的程序性知识和批判性思维的运用。护士长还要引导大家善于发现个体的特殊性，尤其在解决问题的应对措施方面，要培养护士学会创造性的思维方法，结合个体情况，提出有效的应对措施。
, 百拇医药
2.4 护士长要经常评价护士在实施护理程序中掌握和运用批判性思维的能力，在整体护理中避免机械、僵化地执行常规或标准护理计划。
参考文献
1 陈保红.判断性思维与护理教育.国外医学护理分册，1997，16(3)：113-115.
2 M.Gaie Rubenfeld,Barbara K.Scheffer,Critical Thinking in Nursing:An interactive Approach J.B.Lippincott Company Philadelphia.1995.5-13.
1998-07-30收稿 1999-03-24修回, 百拇医药