钙三醇对透析后继发性甲状旁腺功能亢进症疗效观察
作者：钟小仕 刘 岩 孟 梅 卢 智
单位：广州市红十字会医院(510220)
关键词：甲状旁腺功能亢进症，继发性；钙三醇
实用医学杂志990814 摘 要 目的：评价每周1次口服钙三醇(罗钙全)冲击治疗对长期透析的尿毒症患者的长期疗效。方法：10例持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者和15例血液透析(HD)患者，予以钙三醇(罗钙全)冲击治疗(0.05 μ g/kg，每周1次口服)，透析液钙离子浓度均为1.75 mmol/L，使用碳酸钙2～4 g/d控制血磷。结果：2个月后HD患者的免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)值降至138.6±81.9 ng/L，与基础值423.8±102.5 ng/L比较，P<0.001，CAPD患者的iPTH值降至158.6±61.4 ng/L，与基础值380.8±65.7 ng/L比较，P<0.001；6个月后HD患者iPTH降至107.6±40.6 ng/L，P<0.001，CAPD患者iPTH降至119.55±58.9 ng/L(P<0.001)。结论：每周1次口服钙三醇冲击疗法治疗终末期肾衰患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，CAPD患者和HD患者均有显著效果。
, 百拇医药
继发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)是接受透析治疗的尿毒症患者最常见的并发症。钙三醇分泌不足及磷潴留是继发性甲旁亢的重要病因。每天1次口服常规剂量(0.25～0.50 μ g)钙三醇治疗继发性甲旁亢由于高钙血症发生率高而有很大的局限性，而且有一部分患者甲旁亢不能得到控制，特别是在使用碳酸钙和醋酸钙作为磷结合剂时，经常不能降低免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)水平。间歇性静脉应用大剂量的钙三醇或每周2次口服钙三醇冲击治疗对抑制血液透析患者iPTH分泌有更好的效果，而且更少出现高钙血症。每周1次口服冲击治疗比静脉治疗或每周2次口服冲击治疗更易被接受、顺应性更好，花费更少，高钙发生率低。本组资料旨在评价每周1次口服钙三醇冲击治疗慢性腹透和血透患者继发性甲旁亢的长期疗效。
1 资料和方法
1.1 病例选择 在本院透析中心行透析治疗的尿毒症患者25例，均符合《实用内科学》中继发性甲旁亢的诊断标准。原发疾病：慢性肾小球肾炎11例，高血压肾小动脉硬化6例，糖尿病肾病3例，梗阻性肾病2例，慢性肾盂肾炎2例，紫癜性肾炎1例。入选条件：(1)透析前iPTH值在180 ng/L之上；(2)血清钙(Ca2+)<2.88 mmol/L；(3)血清磷(P3-)<2.17 mmol/L；(4)至少2周内未用维生素D制剂及影响骨代谢的药物。其中10例为持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者，男3例，女7例，平均年龄67.8±8.7岁，透析时间为16.2±3.3月；15例为血液透析(HD)患者，男8例，女7例，平均年龄58.7±10.5岁，透析时间为28.5±13.7个月。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 CAPD患者进行常规腹透治疗，每天交换4次，每次2 L交换液；HD患者采用碳酸盐透析液进行标准血透，每周透析3次，每次4小时。两组患者的透析液钙离子浓度均为1.75 mmol/L。所有入选患者每周1次口服钙三醇(罗钙全0.05 μg/kg)进行冲击治疗，CAPD患者在每周一服用，HD患者在每周最后1次透析后服用。
1.3 生化指标测定及方法 观察前测定血清钙(Ca2+)，血清磷(P3-)，iPTH的基础值。冲击治疗后血清钙和血清磷每周检测1次。iPTH和碱性磷酸酶水平每月检测1次。为了使检测标本的数据具有可比性，HD患者在每周第1次透析前采取血样标本，而CAPD患者在冲击治疗后72小时采取血样标本。使用Allegro完整PTHH测试盒，以双抗体方式测试血清免疫反应性PTH水平(正常值9～55 ng/L)，其他血清参数用生化自动分析仪检测。
1.4 统计学处理 测定结果以均数加减标准差(
±s)表示，采用t检验，P<0.05确认。
, 百拇医药
2 结果
2.1 钙三醇冲击治疗前及治疗2、6个月后血清钙、磷、iPTH、碱性磷酸酶(AKPP)的变化，见表1。
2.2 基础血清碱性磷酸酶有5例高于正常值，但经过冲击治疗3个月后恢复正常。
2.3 3例患者存在高磷血症，1例HD患者通过减少冲击治疗剂量(减为0.03 g/kg)，其血磷得到控制。另1例HD患者和1例CAPD患者由于不能遵嘱服用磷结合剂治疗而停止观察。
表1 钙三醇冲击治疗前及冲击治疗2、6个月
后血清Ca2+、P3-、AKP、iPTH的变化
Ca2+
, 百拇医药
P3-
AKP
iPTH
iPTH组
t值
HD组
治疗前
1.98±0.21
1.38±0.57
107.9±79.7
, 百拇医药
423.8±102.5
2个月后
2.35±0.16
1.51±0.39
78.9±59.3
138.6±81.9
8.42
6个月后
2.51±0.11
1.49±0.42
80.3±50.4
107.6±40.6
, 百拇医药
11.11
CAPD组
治疗前
1.85±0.27
1.32±0.44
112.4±80.5
380.8±65.7
2个月后
2.38±0.13
1.40±0.37
89.7±55.7
158.6±61.4
, 百拇医药
7.79
6个月后
2.42±0.15
1.41±0.46
81.6±48.0
119.5±58.9
9.36
注：所有P值均<0.001
2.4 1例CAPD患者出现高钙血症，需要低钙透析(1.25 mmol/L)控制。
3 讨论
控制继发性甲状旁腺功能亢进是控制慢性透析病人骨病及可变二价离子代谢上一重要因素[1，2]。目前认为低钙血症和肾脏钙三醇合成产物的减少是导致慢性肾衰竭中iPTH高分泌的因素。近年，钙三醇已用于治疗和预防终末期肾病患者并发继发性甲旁亢。每天1次钙三醇的治疗(0.25～0.5 μ g)由于会增加胃肠对钙的吸收，常导致高钙血症而受到限制，在使用钙盐(碳酸钙、醋酸钙)替代含铝抗酸药作为磷结合剂控制高磷血症后，高钙血症更常发生，且对多年透析患者，每天1次钙三醇治疗(0.25～0.5 μ g)仍有多数发生严重的继发性甲旁亢。
, 百拇医药
有学者证实，对HD患者血液透析后间歇性地静脉应用大剂量的钙三醇能直接地抑制iPTH的分泌而不引起血钙的任何变化[3]。李明喜等[4]报道每周2次口服大剂量钙三醇冲击疗法同样有效。机制[5]是可在血循环中产生较高水平的钙三醇，这种超生理剂量的钙三醇能更有效地控制iPTH前体mRNA的转录，抑制甲状旁腺细胞的增殖，并上调维生素D受体的数量，因此使iPTH下降更为明显，而持续小剂量疗法只是一种生理性的替代治疗。
考虑到大剂量钙三醇能延长对甲状旁腺细胞抑制，我们对CAPD和HD患者并发甲旁亢，选择每周1次口服冲击治疗(0.05 μg/kg)，2个月后显著降低iPTH水平，治疗6个月后甚至可以降至更低水平，不论是腹膜透析患者还是血液透析患者，所有患者的碱性磷酸酶均正常。
病人服用磷结合剂的依从性是冲击治疗的基础，2例患者由于不能遵嘱服用磷结合剂成为高磷血症而退出观察。1例HD患者通过减少冲击剂量(减为0.03 μg/kg)控制了高钙血症。1例CAPD患者发展为高钙血症需要低钙透析(1.25 mmol/L)。
, 百拇医药
CAPD和HD患者应用每周1次冲击治疗继发性甲旁亢有显著疗效，说明至少每周1次达到血清超生理浓度钙三醇药物学血清值是控制iPTH分泌的最重要的治疗因素。当然，CAPD和HD患者在生理、生化方面存在许多差异，所以冲击治疗需要个体化。因为长期大剂量的钙三醇治疗过度抑制iPTH分泌会使机体呈低骨转换率状态，导致动力性骨病。所以iPTH值降至何等水平应停止冲击治疗，仍需探讨，而且冲击疗法的长期预后还未充分阐明。
每周1次口服钙三醇冲击治疗能有效地治疗CAPD和HD患者并发甲旁亢，而且这种方法比每天小剂量口服或每周多次冲击治疗，花费更少，顺应性更好，更容易被患者接受，临床值得推广使用。
4 参考文献
1 Malluche H,Faugere MC. Renal bone disease 1990:An unmet challenge for the nephrologist. Kidney Int,1990,38:193～211.
, http://www.100md.com
2 Coburn JW,Slatopolsky EA,The renal osteodystreophy. In Brenner BM,Rector FC，eds. The kindey.4th ed. Philadelphia:Saunders,1991. 2058～2120.
3 Delmez JA. Long-term complications of dialysis:pathogenetic factors with special reference to bone. Kidney Int,1993,43(supp 41):S-116～120.
4 李明喜，李学旺，姜玉新，等. 两种1，25(OH)2D3疗法对继发性甲旁亢的疗效比较. 中华肾病杂志，1997，13(6)：350～354.
5 Reichel H,Szabo A,Vhi J,et al. Intermitent versus continuous administration of 1,25-dibydroxyvitamine D3 in experimental renal hyperarathyroidism. Kidney Int,1993,44:1259～1265., 百拇医药
单位：广州市红十字会医院(510220)
关键词：甲状旁腺功能亢进症，继发性；钙三醇
实用医学杂志990814 摘 要 目的：评价每周1次口服钙三醇(罗钙全)冲击治疗对长期透析的尿毒症患者的长期疗效。方法：10例持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者和15例血液透析(HD)患者，予以钙三醇(罗钙全)冲击治疗(0.05 μ g/kg，每周1次口服)，透析液钙离子浓度均为1.75 mmol/L，使用碳酸钙2～4 g/d控制血磷。结果：2个月后HD患者的免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)值降至138.6±81.9 ng/L，与基础值423.8±102.5 ng/L比较，P<0.001，CAPD患者的iPTH值降至158.6±61.4 ng/L，与基础值380.8±65.7 ng/L比较，P<0.001；6个月后HD患者iPTH降至107.6±40.6 ng/L，P<0.001，CAPD患者iPTH降至119.55±58.9 ng/L(P<0.001)。结论：每周1次口服钙三醇冲击疗法治疗终末期肾衰患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，CAPD患者和HD患者均有显著效果。
, 百拇医药
继发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)是接受透析治疗的尿毒症患者最常见的并发症。钙三醇分泌不足及磷潴留是继发性甲旁亢的重要病因。每天1次口服常规剂量(0.25～0.50 μ g)钙三醇治疗继发性甲旁亢由于高钙血症发生率高而有很大的局限性，而且有一部分患者甲旁亢不能得到控制，特别是在使用碳酸钙和醋酸钙作为磷结合剂时，经常不能降低免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)水平。间歇性静脉应用大剂量的钙三醇或每周2次口服钙三醇冲击治疗对抑制血液透析患者iPTH分泌有更好的效果，而且更少出现高钙血症。每周1次口服冲击治疗比静脉治疗或每周2次口服冲击治疗更易被接受、顺应性更好，花费更少，高钙发生率低。本组资料旨在评价每周1次口服钙三醇冲击治疗慢性腹透和血透患者继发性甲旁亢的长期疗效。
1 资料和方法
1.1 病例选择 在本院透析中心行透析治疗的尿毒症患者25例，均符合《实用内科学》中继发性甲旁亢的诊断标准。原发疾病：慢性肾小球肾炎11例，高血压肾小动脉硬化6例，糖尿病肾病3例，梗阻性肾病2例，慢性肾盂肾炎2例，紫癜性肾炎1例。入选条件：(1)透析前iPTH值在180 ng/L之上；(2)血清钙(Ca2+)<2.88 mmol/L；(3)血清磷(P3-)<2.17 mmol/L；(4)至少2周内未用维生素D制剂及影响骨代谢的药物。其中10例为持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者，男3例，女7例，平均年龄67.8±8.7岁，透析时间为16.2±3.3月；15例为血液透析(HD)患者，男8例，女7例，平均年龄58.7±10.5岁，透析时间为28.5±13.7个月。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 CAPD患者进行常规腹透治疗，每天交换4次，每次2 L交换液；HD患者采用碳酸盐透析液进行标准血透，每周透析3次，每次4小时。两组患者的透析液钙离子浓度均为1.75 mmol/L。所有入选患者每周1次口服钙三醇(罗钙全0.05 μg/kg)进行冲击治疗，CAPD患者在每周一服用，HD患者在每周最后1次透析后服用。
1.3 生化指标测定及方法 观察前测定血清钙(Ca2+)，血清磷(P3-)，iPTH的基础值。冲击治疗后血清钙和血清磷每周检测1次。iPTH和碱性磷酸酶水平每月检测1次。为了使检测标本的数据具有可比性，HD患者在每周第1次透析前采取血样标本，而CAPD患者在冲击治疗后72小时采取血样标本。使用Allegro完整PTHH测试盒，以双抗体方式测试血清免疫反应性PTH水平(正常值9～55 ng/L)，其他血清参数用生化自动分析仪检测。
1.4 统计学处理 测定结果以均数加减标准差(
±s)表示，采用t检验，P<0.05确认。, 百拇医药
2 结果
2.1 钙三醇冲击治疗前及治疗2、6个月后血清钙、磷、iPTH、碱性磷酸酶(AKPP)的变化，见表1。
2.2 基础血清碱性磷酸酶有5例高于正常值，但经过冲击治疗3个月后恢复正常。
2.3 3例患者存在高磷血症，1例HD患者通过减少冲击治疗剂量(减为0.03 g/kg)，其血磷得到控制。另1例HD患者和1例CAPD患者由于不能遵嘱服用磷结合剂治疗而停止观察。
表1 钙三醇冲击治疗前及冲击治疗2、6个月
后血清Ca2+、P3-、AKP、iPTH的变化
Ca2+
, 百拇医药
P3-
AKP
iPTH
iPTH组
t值
HD组
治疗前
1.98±0.21
1.38±0.57
107.9±79.7
, 百拇医药
423.8±102.5
2个月后
2.35±0.16
1.51±0.39
78.9±59.3
138.6±81.9
8.42
6个月后
2.51±0.11
1.49±0.42
80.3±50.4
107.6±40.6
, 百拇医药
11.11
CAPD组
治疗前
1.85±0.27
1.32±0.44
112.4±80.5
380.8±65.7
2个月后
2.38±0.13
1.40±0.37
89.7±55.7
158.6±61.4
, 百拇医药
7.79
6个月后
2.42±0.15
1.41±0.46
81.6±48.0
119.5±58.9
9.36
注：所有P值均<0.001
2.4 1例CAPD患者出现高钙血症，需要低钙透析(1.25 mmol/L)控制。
3 讨论
控制继发性甲状旁腺功能亢进是控制慢性透析病人骨病及可变二价离子代谢上一重要因素[1，2]。目前认为低钙血症和肾脏钙三醇合成产物的减少是导致慢性肾衰竭中iPTH高分泌的因素。近年，钙三醇已用于治疗和预防终末期肾病患者并发继发性甲旁亢。每天1次钙三醇的治疗(0.25～0.5 μ g)由于会增加胃肠对钙的吸收，常导致高钙血症而受到限制，在使用钙盐(碳酸钙、醋酸钙)替代含铝抗酸药作为磷结合剂控制高磷血症后，高钙血症更常发生，且对多年透析患者，每天1次钙三醇治疗(0.25～0.5 μ g)仍有多数发生严重的继发性甲旁亢。
, 百拇医药
有学者证实，对HD患者血液透析后间歇性地静脉应用大剂量的钙三醇能直接地抑制iPTH的分泌而不引起血钙的任何变化[3]。李明喜等[4]报道每周2次口服大剂量钙三醇冲击疗法同样有效。机制[5]是可在血循环中产生较高水平的钙三醇，这种超生理剂量的钙三醇能更有效地控制iPTH前体mRNA的转录，抑制甲状旁腺细胞的增殖，并上调维生素D受体的数量，因此使iPTH下降更为明显，而持续小剂量疗法只是一种生理性的替代治疗。
考虑到大剂量钙三醇能延长对甲状旁腺细胞抑制，我们对CAPD和HD患者并发甲旁亢，选择每周1次口服冲击治疗(0.05 μg/kg)，2个月后显著降低iPTH水平，治疗6个月后甚至可以降至更低水平，不论是腹膜透析患者还是血液透析患者，所有患者的碱性磷酸酶均正常。
病人服用磷结合剂的依从性是冲击治疗的基础，2例患者由于不能遵嘱服用磷结合剂成为高磷血症而退出观察。1例HD患者通过减少冲击剂量(减为0.03 μg/kg)控制了高钙血症。1例CAPD患者发展为高钙血症需要低钙透析(1.25 mmol/L)。
, 百拇医药
CAPD和HD患者应用每周1次冲击治疗继发性甲旁亢有显著疗效，说明至少每周1次达到血清超生理浓度钙三醇药物学血清值是控制iPTH分泌的最重要的治疗因素。当然，CAPD和HD患者在生理、生化方面存在许多差异，所以冲击治疗需要个体化。因为长期大剂量的钙三醇治疗过度抑制iPTH分泌会使机体呈低骨转换率状态，导致动力性骨病。所以iPTH值降至何等水平应停止冲击治疗，仍需探讨，而且冲击疗法的长期预后还未充分阐明。
每周1次口服钙三醇冲击治疗能有效地治疗CAPD和HD患者并发甲旁亢，而且这种方法比每天小剂量口服或每周多次冲击治疗，花费更少，顺应性更好，更容易被患者接受，临床值得推广使用。
4 参考文献
1 Malluche H,Faugere MC. Renal bone disease 1990:An unmet challenge for the nephrologist. Kidney Int,1990,38:193～211.
, http://www.100md.com
2 Coburn JW,Slatopolsky EA,The renal osteodystreophy. In Brenner BM,Rector FC，eds. The kindey.4th ed. Philadelphia:Saunders,1991. 2058～2120.
3 Delmez JA. Long-term complications of dialysis:pathogenetic factors with special reference to bone. Kidney Int,1993,43(supp 41):S-116～120.
4 李明喜，李学旺，姜玉新，等. 两种1，25(OH)2D3疗法对继发性甲旁亢的疗效比较. 中华肾病杂志，1997，13(6)：350～354.
5 Reichel H,Szabo A,Vhi J,et al. Intermitent versus continuous administration of 1,25-dibydroxyvitamine D3 in experimental renal hyperarathyroidism. Kidney Int,1993,44:1259～1265., 百拇医药