左下腹痛、发热、肠穿孔、大出血
作者：丁伟群 张玉 林庚金
单位：200040 上海医科大学华山医院
关键词：
上海医学990829 病历摘要
患者，男性，43岁，因“左下腹痛半月，加剧伴发热1天”，于1992年9月24日第1次入院。腹痛呈持续性伴阵发性绞痛，不伴腹泻，恶心，呕吐。体检：一般可，消瘦，浅表淋巴结未见肿大。心肺(-)。腹平软，左下腹压痛明显，反跳痛(+)，无肌卫。9月29日行肠镜检查发现距肛门10～15cm处肠粘膜充血明显，散在多个糜烂灶，并见到2个溃疡灶分别为0.5cm×0.5cm及0.5cm×1cm大小，上覆白苔。活检病理示：(乙结肠)粘膜慢性炎，(直肠)粘膜慢性炎，见溃疡及炎性坏死物。诊断为：溃疡性结、直肠炎，予SASPlg每日4次治疗，体温降至正常，症状缓解于10月5日出院。
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患者出院后门诊随访，继续服SASP每日2g，症状基本控制。1993年6月因工作劳累，服药不规则，出现发热，最高达39°C，同时感左下腹阵发性胀痛，大便3次/天，不成形，无粘液及脓血。为进一步治疗，于1993年7月5日再次入院。体格检查：神萎，皮肤、巩膜无黄染，心肺(-)。腹软，左下腹明显压痛，无反跳痛及肌卫。入院后予SASP、激素、甲硝唑等治疗，症状曾一度缓解。但从7月12日起又有发热、腹痛，大便2次/天，不成形，无粘液及脓血。7月22日腹痛明显加重，行腹部平片示膈下游离气体。当日下午行结肠穿孔修补，乙状结肠双腔造口术。术中见乙状结肠、直肠交界处一2cm溃疡创面，其中有直径1.1cm穿孔。穿孔周围组织病理检查示：严重炎症及坏死的平滑肌(直肠肌层)组织。平滑肌纤维之间可见大量高度扩张充血的毛细血管，并伴大量单核细胞和部分中性粒细胞广泛浸润。部分肌纤维及急慢性炎细胞发生坏死见脓细胞形成。术后予积极抗炎、支持治疗。7月26日起左腹阵发性绞痛，并出现近端造瘘口排出鲜红血液伴血块，当晚共出血约1000ml，血红蛋白从125g/L降至99g/L。遂于7月27日行肠镜检查，内镜自乙状结肠造瘘口顺利进入抵达回盲部，通过回盲瓣进入回肠10cm。回盲瓣附近见2个浅表溃疡，约0.5cm×0.6cm，薄苔。升结肠亦见节段性多灶溃疡，约0.3cm×0.3cm大小，横结肠近肝曲见节段性多灶溃疡，距瘘口20cm内溃疡灶达20个以上，大小不等，溃疡很深如蜂巢状，并见片状血痂。距瘘口5cm处见一团血块，呈搏动性。内镜下于升结肠、肝曲处喷洒凝血酶各4000U，于5cm处血块周围注射1%乙氧硬化醇共10ml，并喷洒5%孟氏液30ml止血，同时从近端造瘘口予激素、凝血酶、甲硝唑、锡类散、硫糖铝等缓慢滴注。但造瘘口仍有出血，遂于7月31日行全结肠切除，末端回肠造口术。术后即有回肠造瘘口大量出血，色鲜红，部分血块，内科止血效果差，于8月1日下午再度行剖腹探查术，术中作肠镜检查，发现自回肠中下段有积血，冲洗后无阳性灶发现，但距造口20cm左右一段回肠见有多个溃疡灶伴有积血，故切除约25cm一段末端回端，另作回肠造口。全结肠及末端回肠切除标本病理检查显示肠壁充血水肿伴有多发性溃疡及出血，符合溃疡性结肠炎累及末端回肠的变化，术后患者一般情况差，持续高热，出现皮肤、巩膜明显黄染，总胆红素150μmol/L,结合胆红素72μmol/L，且进行性加深，继而出现腹水、躯干部水肿。8月20日突发心悸、气急、胸闷，听诊：心率102次/分，律齐，双肺呼吸音粗，考虑为充血性心衰，予强心、速尿等治疗后稍缓解。8月下旬起血尿素氮、肌酐逐渐上升，血小板下降至4万，并出现神经精神症状。虽予积极抗感染、保肝、支持等治疗，病情仍继续恶化。8月28日患者呼吸、心跳停止经积极抢救无效而死亡。
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临床讨论
林庚金教授(华山医院)：患者以左下腹痛、发热入院。肠镜检查发现直肠、结肠有多发溃疡，按溃疡性结肠炎治疗，但患者相继出现穿孔、大出血以及多脏器衰竭，最终积极抢救无效而死亡。根据患者的临床特点，结合病理结果，考虑为炎症性肠病，以溃疡性结肠炎可能性大。依据：1.肠镜发现直肠、结肠多发溃疡和散在糜烂；2.病理报告支持溃疡性结肠炎；3.SASP治疗效果较好。但也有不符合之处：1.不是以腹泻伴粘液脓血便为主要表现；2.病变节段分布；3.病变侵犯肌层、浆膜层；4.病变范围不局限于结肠，而侵犯末端回肠。故还应当考虑克隆病的可能。但是，1.克隆病在我国很少见；2克隆病的溃疡为深裂隙样溃疡，无粘膜糜烂；3.克隆病病理以肉芽肿病变为主；4.往往形成瘘管。所以我们认为本病例是溃疡性结肠炎的一种不典型类型。此外，淋巴瘤也可以有腹痛、发热、出血、穿孔等现象，有时易与炎症性肠病混淆，但此患者证据不足，如无淋巴结肿大，病理未发现淋巴瘤改变。肠型恶性组织细胞也可表现为发热、腹痛、肠道出血，但来势凶险，病程短，而其诊断主要靠病理证实，本例缺乏证据。所以我们认为本例为特殊类型的溃疡性结肠炎，最后死于多脏器功能衰竭。
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刘厚钰教授(中山医院)：根据病史患者症状不典型，考虑为炎症性肠病，属自身免疫性疾病。虽然临床诊断为溃疡性结肠炎，但有很多不符之处，如病变累及小肠，溃疡深达肌层，病变呈节段性，无巨结肠而现穿孔等。病理无肠粘膜杯状细胞减少，隐窝脓肿等描写。也有不符合克隆病处如溃疡多形性等。关于黄疸，考虑为综合因素所致，如败血症、肝脏缺血缺氧、药物、良性病变手术后肝内胆瘀等。
萧树东教授(仁济医院)：此患者诊断为溃疡性结肠炎，克隆病基本除外，但要警惕是否为恶性组织细胞病。其特征为病情重危，病变深达粘膜下层和肌层，随时有出血、穿孔可能。
巫协宁教授(市一医院)：根据病史特点该患者的诊断倾向于克隆病。依据：1.病变呈节段性分布，与溃疡性结肠炎明显不同；2.患者出现穿孔症状，但无中毒性巨结肠表现；3.病变处溃疡范围较深。需请病理科再仔细切片，需观察：1.病变是否为全层性炎症：2.溃疡边缘粘膜情况；3.寻找有无微小肉芽肿。目前可诊断为炎症性肠病，因为无论是溃疡性结肠炎还是克隆病，处理上基本相同。第三次术后患者出现黄疸不象自身免疫因素引起，因为该因素引起的黄疸为原发性胆汁性肝硬化，黄疸较重，直接胆红素持续超过总胆红素50%以上，且呈进行性加重。故考虑黄疸似由缺氧、胆淤和肝细胞性等综合因素引起。
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王赞舜教授(华东医院)：患者为中年男性，1992年7月起病经过治疗后病情曾有缓解，但治疗不彻底。本次入院以左下腹痛为主，伴有发热。入院后出现穿孔、大出血等情况。手术后发现全结肠溃疡结变深，范围大，故诊断为炎症性肠病较肯定，以克隆病可能性大，明确诊断主要靠手术后大体标本和病理检查。
徐家裕教授(瑞金医院)：患者基本病变为炎症性肠病，溃疡性给肠炎较肯定，但有非典型之处，如溃疡深。此外，炎症性肠病为自身免疫性疾病，可累及肝、肺等肠外脏器。
教授(仁济医院)：根据患者有发热、黄疸、肾脏损害等情况考虑有多种因素引起，包括手术、输血、感染等。另外患者免疫力低下，又反复输血，需考虑巨细胞病毒感染，可作巨细胞病毒抗体测定。黄疸由肝细胞损害和胆汁郁积所致。炎症性肠病的肠外表现如硬化性胆管炎证据不足。
吴树强教授(华山医院)：介绍手术情况，第一次手术见小肠、降结肠有充血水肿，表面纤维蛋白附着，直肠上端、乙状结肠交界处见一溃疡面约2cm左右，其中有直径1.1cm穿孔，有粪质流出。第二次手术结果如肠镜下所见。第三次术中见近端小肠空虚，中远段小肠积血，肠镜检查全部小肠，发现空肠无异常，自回肠中段起有小量积血，距回肠造口20～10cm一段内有数个0.5～1.5cm大小溃疡灶，部分有活跃出血，故术中切除末端回肠约25cm，另作回肠造口。
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病理讨论
周仲文医师(华山医院)：病理巨体检查见回肠末端及全结肠切除标本，其中回肠长19cm，粘膜水肿，距上切端6cm和13cm处分别见一个0.7cm×0.7cm和1cm×0.6cm的溃疡，另外在靠近回盲瓣2cm处见一个直径0.6cm的疤痕；结肠长43cm，距下切端8、19、22和41cm处的粘膜面见多个融合性溃疡，分别为4cm×2cm、3cm×1cm、4cm×3cm和25cm×2cm大小；另在距下切端32cm处有一个3.5cm×3cm大小的粘膜增厚区。显微镜观察：回肠和结肠肠壁全层充血、水肿，并散在有较多嗜中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，以上病变尤其在粘膜下层和浆膜层为著(图1)；肉眼溃疡处取材镜下见组织缺损仅限于粘膜层和粘膜下层，个别处深达肌层；溃疡表面可见较多坏死和炎性渗出物，其周围有较多嗜中性粒细胞浸润，而无类上皮细胞增生(图2、3)。此外，个别部位在粘膜下层和肌层中可见溃疡修复所遗留的肉芽组织及纤维疤痕(图4)。
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图1 结肠肠壁充血、水肿，并散在有较多嗜中性粒细胞，淋巴细胞和单核细胞浸润HE×40
图2 结肠粘膜面溃疡，溃疡处有较多中性粒细胞浸润，无类上皮细胞HE×100
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图3 溃疡深达肌层HE×100
图4 粘膜下层和肌层中可见溃疡修复所遗留的肉芽组织及纤维瘢痕HE×40
病理诊断：溃疡性结肠炎，病变累及回肠末端。许祖德教授(华山医院)：本例肠道病变以多发性融合性溃疡为特征，其溃疡主要局限于粘膜层和粘膜下层，局部有较多嗜中性粒细胞浸润，且无类上皮细胞等增生形成的肉芽肿性改变，所有这些均有助于同克隆病相鉴别。因此，本例病理诊断为溃疡性结肠炎。文献中溃疡性结肠炎病变主要位于左半结肠，严重者可波及整个结肠，有10%的病例可扩展到回肠，但多局限于回肠末端10cm之内。而本例病变的严重性表现在于其病变十分广泛，除累及整个结肠外，还波及到回肠末端13cm处，肠壁溃疡互相融合，个别溃疡深达肌层。此外，在粘膜下层和肌层中可见不规则肉芽和纤维疤痕组织，提示肠道溃疡呈反复发作的过程。而浆膜层的嗜中性粒细胞浸润，则提示由小而深的溃疡，进而造成肠壁穿孔所致。
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临床病理联系
林庚金教授、丁伟群医师(华山医院)：溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病，其诊断根据：1.临床上有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛、伴有不同程度的全身症状，但不应忽视少数症状不典型患者；2.肠镜所见(1)粘膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；(2)粘膜面粗糙呈细颗粒状、质脆易出血，或附有脓血性分泌物，粘膜血管模糊；(3)可见假性息肉、结肠袋往往变钝或消失。粘膜活检呈炎症性反应，同时可见糜烂溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化；3.手术切除或病理检查可见肉眼或组织学的特点。在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及放射性结肠炎的基础上，根据临床、肠镜核查上述3项中之2项及粘膜活检就可以诊断本病[1]。此患者溃疡性结肠炎诊断明确，但患者的病变有特殊之处：1.病变范围广，从直肠、结肠至末端回肠。溃疡性结肠炎主要侵犯大肠的粘膜层，从远端向近端发展，但当全结肠被侵犯时，病变偶尔可累及末端回肠[2]。2.另一不典型之处是患者的溃疡病变呈节段性分布，这种表现在克隆病较多见。但最近国外有人分析溃疡性结肠炎和克隆病的大体标本，发现各有6%的病变呈跳跃性分布[5]。3.本病侵犯的深度主要是粘膜和粘膜下层，但在严重型和暴发型肠壁全层可以受累并造成穿孔。肠穿孔的发生率国内报道约2.5%～3.5%，多发生于左半结肠[2]。也有文献报道病变若累及全结肠，穿孔率高达14.6%[3]。4.大量便血是本病的并发症之一，文献报告其发生率小于5%。一般经内科治疗能够止血，偶尔出血危及生命，需要手术治疗[2]。北京协和医院对483例溃疡性结肠炎患者的并发症进行了分析，大出血和肠穿孔的发生率各为3.6%，多发生于重度活动期[4]。
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本例从1992年9月首次发病，到1993年8月28日死亡，整个病程不到1年。患者以左下腹痛伴发热起病，腹泻与脓血便并不明显。1993年6月病情复发仍以左下腹痛伴高热起病，住院治疗期间出现肠穿孔和反复大出血，短期内接受3次外科手术，切除全结肠和远段回肠。由于病情严重，多次手术创伤，大剂量激素应用，免疫功能下降，导致多器官功能损害和衰竭而死亡。在我国这种病情重、并发症多的溃疡性结肠炎并不多见，值得临床上高度重视。
参考文献
1 安子元.溃疡性结肠炎新的诊断标准.新消化病学杂志，1994，2：57.
2 潘国宗，刘彤华.溃疡性结肠炎.潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科学出版杜，1998.1245.
3 褚行琦.炎症性肠病急症.郑家驹主编.炎症性肠病.上海：上海科学技术文献出版社，1998.94.
4 钱家鸣，那翠连，朱峰，等.溃疡性结肠炎的并发症.胃肠病学和肝病学杂志，1997，6：364-366.
5 Swan NC, Geoghegan JG, O' Donoghue D P, et al. Fulminant colitis in in flammatory bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon R ectum, 1998,41:1511-1515.
(收稿：1999-05-04), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院
关键词：
上海医学990829 病历摘要
患者，男性，43岁，因“左下腹痛半月，加剧伴发热1天”，于1992年9月24日第1次入院。腹痛呈持续性伴阵发性绞痛，不伴腹泻，恶心，呕吐。体检：一般可，消瘦，浅表淋巴结未见肿大。心肺(-)。腹平软，左下腹压痛明显，反跳痛(+)，无肌卫。9月29日行肠镜检查发现距肛门10～15cm处肠粘膜充血明显，散在多个糜烂灶，并见到2个溃疡灶分别为0.5cm×0.5cm及0.5cm×1cm大小，上覆白苔。活检病理示：(乙结肠)粘膜慢性炎，(直肠)粘膜慢性炎，见溃疡及炎性坏死物。诊断为：溃疡性结、直肠炎，予SASPlg每日4次治疗，体温降至正常，症状缓解于10月5日出院。
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患者出院后门诊随访，继续服SASP每日2g，症状基本控制。1993年6月因工作劳累，服药不规则，出现发热，最高达39°C，同时感左下腹阵发性胀痛，大便3次/天，不成形，无粘液及脓血。为进一步治疗，于1993年7月5日再次入院。体格检查：神萎，皮肤、巩膜无黄染，心肺(-)。腹软，左下腹明显压痛，无反跳痛及肌卫。入院后予SASP、激素、甲硝唑等治疗，症状曾一度缓解。但从7月12日起又有发热、腹痛，大便2次/天，不成形，无粘液及脓血。7月22日腹痛明显加重，行腹部平片示膈下游离气体。当日下午行结肠穿孔修补，乙状结肠双腔造口术。术中见乙状结肠、直肠交界处一2cm溃疡创面，其中有直径1.1cm穿孔。穿孔周围组织病理检查示：严重炎症及坏死的平滑肌(直肠肌层)组织。平滑肌纤维之间可见大量高度扩张充血的毛细血管，并伴大量单核细胞和部分中性粒细胞广泛浸润。部分肌纤维及急慢性炎细胞发生坏死见脓细胞形成。术后予积极抗炎、支持治疗。7月26日起左腹阵发性绞痛，并出现近端造瘘口排出鲜红血液伴血块，当晚共出血约1000ml，血红蛋白从125g/L降至99g/L。遂于7月27日行肠镜检查，内镜自乙状结肠造瘘口顺利进入抵达回盲部，通过回盲瓣进入回肠10cm。回盲瓣附近见2个浅表溃疡，约0.5cm×0.6cm，薄苔。升结肠亦见节段性多灶溃疡，约0.3cm×0.3cm大小，横结肠近肝曲见节段性多灶溃疡，距瘘口20cm内溃疡灶达20个以上，大小不等，溃疡很深如蜂巢状，并见片状血痂。距瘘口5cm处见一团血块，呈搏动性。内镜下于升结肠、肝曲处喷洒凝血酶各4000U，于5cm处血块周围注射1%乙氧硬化醇共10ml，并喷洒5%孟氏液30ml止血，同时从近端造瘘口予激素、凝血酶、甲硝唑、锡类散、硫糖铝等缓慢滴注。但造瘘口仍有出血，遂于7月31日行全结肠切除，末端回肠造口术。术后即有回肠造瘘口大量出血，色鲜红，部分血块，内科止血效果差，于8月1日下午再度行剖腹探查术，术中作肠镜检查，发现自回肠中下段有积血，冲洗后无阳性灶发现，但距造口20cm左右一段回肠见有多个溃疡灶伴有积血，故切除约25cm一段末端回端，另作回肠造口。全结肠及末端回肠切除标本病理检查显示肠壁充血水肿伴有多发性溃疡及出血，符合溃疡性结肠炎累及末端回肠的变化，术后患者一般情况差，持续高热，出现皮肤、巩膜明显黄染，总胆红素150μmol/L,结合胆红素72μmol/L，且进行性加深，继而出现腹水、躯干部水肿。8月20日突发心悸、气急、胸闷，听诊：心率102次/分，律齐，双肺呼吸音粗，考虑为充血性心衰，予强心、速尿等治疗后稍缓解。8月下旬起血尿素氮、肌酐逐渐上升，血小板下降至4万，并出现神经精神症状。虽予积极抗感染、保肝、支持等治疗，病情仍继续恶化。8月28日患者呼吸、心跳停止经积极抢救无效而死亡。
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临床讨论
林庚金教授(华山医院)：患者以左下腹痛、发热入院。肠镜检查发现直肠、结肠有多发溃疡，按溃疡性结肠炎治疗，但患者相继出现穿孔、大出血以及多脏器衰竭，最终积极抢救无效而死亡。根据患者的临床特点，结合病理结果，考虑为炎症性肠病，以溃疡性结肠炎可能性大。依据：1.肠镜发现直肠、结肠多发溃疡和散在糜烂；2.病理报告支持溃疡性结肠炎；3.SASP治疗效果较好。但也有不符合之处：1.不是以腹泻伴粘液脓血便为主要表现；2.病变节段分布；3.病变侵犯肌层、浆膜层；4.病变范围不局限于结肠，而侵犯末端回肠。故还应当考虑克隆病的可能。但是，1.克隆病在我国很少见；2克隆病的溃疡为深裂隙样溃疡，无粘膜糜烂；3.克隆病病理以肉芽肿病变为主；4.往往形成瘘管。所以我们认为本病例是溃疡性结肠炎的一种不典型类型。此外，淋巴瘤也可以有腹痛、发热、出血、穿孔等现象，有时易与炎症性肠病混淆，但此患者证据不足，如无淋巴结肿大，病理未发现淋巴瘤改变。肠型恶性组织细胞也可表现为发热、腹痛、肠道出血，但来势凶险，病程短，而其诊断主要靠病理证实，本例缺乏证据。所以我们认为本例为特殊类型的溃疡性结肠炎，最后死于多脏器功能衰竭。
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刘厚钰教授(中山医院)：根据病史患者症状不典型，考虑为炎症性肠病，属自身免疫性疾病。虽然临床诊断为溃疡性结肠炎，但有很多不符之处，如病变累及小肠，溃疡深达肌层，病变呈节段性，无巨结肠而现穿孔等。病理无肠粘膜杯状细胞减少，隐窝脓肿等描写。也有不符合克隆病处如溃疡多形性等。关于黄疸，考虑为综合因素所致，如败血症、肝脏缺血缺氧、药物、良性病变手术后肝内胆瘀等。
萧树东教授(仁济医院)：此患者诊断为溃疡性结肠炎，克隆病基本除外，但要警惕是否为恶性组织细胞病。其特征为病情重危，病变深达粘膜下层和肌层，随时有出血、穿孔可能。
巫协宁教授(市一医院)：根据病史特点该患者的诊断倾向于克隆病。依据：1.病变呈节段性分布，与溃疡性结肠炎明显不同；2.患者出现穿孔症状，但无中毒性巨结肠表现；3.病变处溃疡范围较深。需请病理科再仔细切片，需观察：1.病变是否为全层性炎症：2.溃疡边缘粘膜情况；3.寻找有无微小肉芽肿。目前可诊断为炎症性肠病，因为无论是溃疡性结肠炎还是克隆病，处理上基本相同。第三次术后患者出现黄疸不象自身免疫因素引起，因为该因素引起的黄疸为原发性胆汁性肝硬化，黄疸较重，直接胆红素持续超过总胆红素50%以上，且呈进行性加重。故考虑黄疸似由缺氧、胆淤和肝细胞性等综合因素引起。
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王赞舜教授(华东医院)：患者为中年男性，1992年7月起病经过治疗后病情曾有缓解，但治疗不彻底。本次入院以左下腹痛为主，伴有发热。入院后出现穿孔、大出血等情况。手术后发现全结肠溃疡结变深，范围大，故诊断为炎症性肠病较肯定，以克隆病可能性大，明确诊断主要靠手术后大体标本和病理检查。
徐家裕教授(瑞金医院)：患者基本病变为炎症性肠病，溃疡性给肠炎较肯定，但有非典型之处，如溃疡深。此外，炎症性肠病为自身免疫性疾病，可累及肝、肺等肠外脏器。
教授(仁济医院)：根据患者有发热、黄疸、肾脏损害等情况考虑有多种因素引起，包括手术、输血、感染等。另外患者免疫力低下，又反复输血，需考虑巨细胞病毒感染，可作巨细胞病毒抗体测定。黄疸由肝细胞损害和胆汁郁积所致。炎症性肠病的肠外表现如硬化性胆管炎证据不足。吴树强教授(华山医院)：介绍手术情况，第一次手术见小肠、降结肠有充血水肿，表面纤维蛋白附着，直肠上端、乙状结肠交界处见一溃疡面约2cm左右，其中有直径1.1cm穿孔，有粪质流出。第二次手术结果如肠镜下所见。第三次术中见近端小肠空虚，中远段小肠积血，肠镜检查全部小肠，发现空肠无异常，自回肠中段起有小量积血，距回肠造口20～10cm一段内有数个0.5～1.5cm大小溃疡灶，部分有活跃出血，故术中切除末端回肠约25cm，另作回肠造口。
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病理讨论
周仲文医师(华山医院)：病理巨体检查见回肠末端及全结肠切除标本，其中回肠长19cm，粘膜水肿，距上切端6cm和13cm处分别见一个0.7cm×0.7cm和1cm×0.6cm的溃疡，另外在靠近回盲瓣2cm处见一个直径0.6cm的疤痕；结肠长43cm，距下切端8、19、22和41cm处的粘膜面见多个融合性溃疡，分别为4cm×2cm、3cm×1cm、4cm×3cm和25cm×2cm大小；另在距下切端32cm处有一个3.5cm×3cm大小的粘膜增厚区。显微镜观察：回肠和结肠肠壁全层充血、水肿，并散在有较多嗜中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，以上病变尤其在粘膜下层和浆膜层为著(图1)；肉眼溃疡处取材镜下见组织缺损仅限于粘膜层和粘膜下层，个别处深达肌层；溃疡表面可见较多坏死和炎性渗出物，其周围有较多嗜中性粒细胞浸润，而无类上皮细胞增生(图2、3)。此外，个别部位在粘膜下层和肌层中可见溃疡修复所遗留的肉芽组织及纤维疤痕(图4)。
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图1 结肠肠壁充血、水肿，并散在有较多嗜中性粒细胞，淋巴细胞和单核细胞浸润HE×40
图2 结肠粘膜面溃疡，溃疡处有较多中性粒细胞浸润，无类上皮细胞HE×100
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图3 溃疡深达肌层HE×100
图4 粘膜下层和肌层中可见溃疡修复所遗留的肉芽组织及纤维瘢痕HE×40
病理诊断：溃疡性结肠炎，病变累及回肠末端。许祖德教授(华山医院)：本例肠道病变以多发性融合性溃疡为特征，其溃疡主要局限于粘膜层和粘膜下层，局部有较多嗜中性粒细胞浸润，且无类上皮细胞等增生形成的肉芽肿性改变，所有这些均有助于同克隆病相鉴别。因此，本例病理诊断为溃疡性结肠炎。文献中溃疡性结肠炎病变主要位于左半结肠，严重者可波及整个结肠，有10%的病例可扩展到回肠，但多局限于回肠末端10cm之内。而本例病变的严重性表现在于其病变十分广泛，除累及整个结肠外，还波及到回肠末端13cm处，肠壁溃疡互相融合，个别溃疡深达肌层。此外，在粘膜下层和肌层中可见不规则肉芽和纤维疤痕组织，提示肠道溃疡呈反复发作的过程。而浆膜层的嗜中性粒细胞浸润，则提示由小而深的溃疡，进而造成肠壁穿孔所致。
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临床病理联系
林庚金教授、丁伟群医师(华山医院)：溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病，其诊断根据：1.临床上有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛、伴有不同程度的全身症状，但不应忽视少数症状不典型患者；2.肠镜所见(1)粘膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；(2)粘膜面粗糙呈细颗粒状、质脆易出血，或附有脓血性分泌物，粘膜血管模糊；(3)可见假性息肉、结肠袋往往变钝或消失。粘膜活检呈炎症性反应，同时可见糜烂溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化；3.手术切除或病理检查可见肉眼或组织学的特点。在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及放射性结肠炎的基础上，根据临床、肠镜核查上述3项中之2项及粘膜活检就可以诊断本病[1]。此患者溃疡性结肠炎诊断明确，但患者的病变有特殊之处：1.病变范围广，从直肠、结肠至末端回肠。溃疡性结肠炎主要侵犯大肠的粘膜层，从远端向近端发展，但当全结肠被侵犯时，病变偶尔可累及末端回肠[2]。2.另一不典型之处是患者的溃疡病变呈节段性分布，这种表现在克隆病较多见。但最近国外有人分析溃疡性结肠炎和克隆病的大体标本，发现各有6%的病变呈跳跃性分布[5]。3.本病侵犯的深度主要是粘膜和粘膜下层，但在严重型和暴发型肠壁全层可以受累并造成穿孔。肠穿孔的发生率国内报道约2.5%～3.5%，多发生于左半结肠[2]。也有文献报道病变若累及全结肠，穿孔率高达14.6%[3]。4.大量便血是本病的并发症之一，文献报告其发生率小于5%。一般经内科治疗能够止血，偶尔出血危及生命，需要手术治疗[2]。北京协和医院对483例溃疡性结肠炎患者的并发症进行了分析，大出血和肠穿孔的发生率各为3.6%，多发生于重度活动期[4]。
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本例从1992年9月首次发病，到1993年8月28日死亡，整个病程不到1年。患者以左下腹痛伴发热起病，腹泻与脓血便并不明显。1993年6月病情复发仍以左下腹痛伴高热起病，住院治疗期间出现肠穿孔和反复大出血，短期内接受3次外科手术，切除全结肠和远段回肠。由于病情严重，多次手术创伤，大剂量激素应用，免疫功能下降，导致多器官功能损害和衰竭而死亡。在我国这种病情重、并发症多的溃疡性结肠炎并不多见，值得临床上高度重视。
参考文献
1 安子元.溃疡性结肠炎新的诊断标准.新消化病学杂志，1994，2：57.
2 潘国宗，刘彤华.溃疡性结肠炎.潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科学出版杜，1998.1245.
3 褚行琦.炎症性肠病急症.郑家驹主编.炎症性肠病.上海：上海科学技术文献出版社，1998.94.
4 钱家鸣，那翠连，朱峰，等.溃疡性结肠炎的并发症.胃肠病学和肝病学杂志，1997，6：364-366.
5 Swan NC, Geoghegan JG, O' Donoghue D P, et al. Fulminant colitis in in flammatory bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon R ectum, 1998,41:1511-1515.
(收稿：1999-05-04), 百拇医药