医源性输尿管损伤的诊治与预防
作者：张 勇 师宏斌
单位：宁夏医学院附属医院泌尿外科 750004
关键词：输尿管；损伤；诊断；预防
宁夏医学杂志/990805 【摘要】 目的 探讨医源性输尿管损伤的诊治及预防。方法 13例医源性输尿管损伤，其中直肠癌根治术损伤2例，妇科手术损伤5例，输尿管镜取石损伤1例，体外震波碎石(ESWL)损伤2例，其它手术损伤4例。4例为术中即发现损伤，2例手术探查明确诊断，其余7例依据病史、IVU、逆行造影及染料染色检查于术前明确诊断。结果 10例行输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术，1例行输尿管皮肤造口术，1例ESWL损伤保守治疗，1例行血透治疗。13例均获痊愈。结论 术前及术中了解与熟知输尿管的解剖位置，细致、规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键。
The diagnosis management and precaution of latrogenic
, http://www.100md.com
ureteral lnjuries (13 cases report)
Zhang Yong，Shi Hongbin. (Dept.of Urology，The Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yingchuan，Ningxia)
【Abstract】 Objectives To discuss the diagnosis and precaution of iatrogenic ureteral injuries.Methods 13 cases of iatrogenic ureteral injuries were reported.The injuries occurred with radical rectectomy were 2 cases，with gynecological operation were 5，with ureteroscopic lithotripsy was 1，with ESWLwere 2 and the rest were 4 cases，4 cases were found during operation time and 2 were affirmed by surgery，the diagnosis of the rest 7 cases were established readily on the history，IVU，retrograde pyeloureterography and dye studies.Results Uretroureterostomy or ureteroneocystostomy were carried out for 10 patients，ureterostomy for 1 patient，conservative cure for 1 patient injuried by ESWL，hemodialysis for another 1，All patients were cured.Conclusions It was suggested that careful and exact operation as well as acquainted with the anatomy of ureter before and during surgery were key to precaution of iatrogenic ureteral injuries
, 百拇医药
【Key words】 Ureter，Injury；Diagnosis；Precaution
输尿管位置比较隐蔽，较少发生直接损伤。临床常见为医源性损伤，多见于盆腔或腹膜后肿瘤的手术。近年随着ESWL及腔内手术的广泛开展，腔内器械及高能冲击波对输尿管的损伤或为新的临床问题。现将我科1988年7月以来的13例医源性输尿管损伤作一分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：1988年7月～1998年7月我科诊治医源性输尿管损伤13例。男4例，女9例；年龄2个月～65岁。直肠癌根治术损伤2例，子宫附件全切或宫颈癌根治术损伤3例，盆腔及腹膜后肿瘤切除术损伤2例，先天性巨结肠手术损伤1例，输尿管镜取石损伤1例，ESWL损伤2例，耻骨上前列腺切除损伤1例，剖腹产损伤1例。左侧5例，右侧6例，双侧损伤2例。发生于输尿管下段的损伤10例，中段3例。手术探查或其它检查明确为手术直接损伤者(切断或缝扎)9例，间接损伤导致输尿管血运障碍晚期尿瘘形成者2例，ESWL损伤2例。损伤后表现为尿瘘(阴道瘘，腹壁瘘)或尿外渗者5例，术后患侧肾积水2例，肾积水伴急性肾衰2例，术中发现输尿管完全离断、断端尿液外溢或结扎后致近端输尿管扩张积水4例。
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1.2 诊断与治疗(见附表)
附表 13例输尿管损伤的诊治情况 序号
性别
年龄
(岁)
原发病或手术名称
损伤部位及表现
诊断方法
治疗
1
女
37
宫颈癌
, 百拇医药
双侧下段急性肾衰
手术探查
左输尿管吻合右输尿管松解
2
男
2/12
先天性巨结肠
左侧下段断端渗液
术中
输尿管膀胱吻合
3
女
40
, 百拇医药
腹膜后神经纤维瘤
右侧中段结扎以上扩张
术中
输尿管吻合
4
女
47
子宫肌瘤
左侧下段阴道瘘
IVU+美兰试验
输尿管膀胱吻合
5
男
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46
直肠癌
右侧下段腹壁瘘
IVU+逆行造影
右输尿管皮肤造口
6
女
52
子宫肌瘤
右侧下段阴道瘘
IVU+逆造
输尿管膀胱吻合
7
, http://www.100md.com
女
30
剖宫产
右侧下段阴道瘘
IVU+美兰试验
输尿管膀胱吻合
8
女
49
直肠癌
左侧下段结扎以上扩张
术中
输尿管膀胱吻合
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9
女
51
盆腔平滑肌肉瘤
左侧下段断端渗液
术中
输尿管膀胱吻合
10
男
63
BPH
双侧输尿管口急性肾衰
B超
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血液透析
11
男
46
双侧输尿管结石，ESWL
右侧中段输尿管狭窄
手术探查
输尿管吻合
12
男
54
右输尿管结石ESWL
右侧中段输尿管狭窄
, http://www.100md.com
IVU+逆行造影
保守
13
男
34
输尿管镜取石
右侧中段尿外渗
手术探查
支架引流
2 结果
10例行输尿管端-端吻合或输尿管-膀胱吻合术，术后肾积水缓解，肾功能恢复正常或尿瘘治愈。1例前列腺增生症患者先行血液透析，术后1月肠线吸收，输尿管口梗阻解除，肾积水缓解，肾功能恢复。1例晚期直肠癌行右输尿管皮肤造口术，术后肾功能良好。1例ESWL患者拒绝手术，肾积水发展缓慢遂保守治疗。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 输尿管损伤的原因分析：医源性输尿管损伤在泌尿系损伤中所占的比例尽管较小，但有报道认为[1，2]在盆腔手术特别是妇科手术中是较常见的并发症。损伤的类型可以是输尿管直接切断、缝扎或因局部血循损害致输尿管坏死，晚期尿瘘形成。本组13例中盆腔手术所致下段输尿管损伤7例，其中妇科手术有5例(38.46%)。随着输尿管镜的广泛应用，腔内手术所致的输尿管损伤也渐有报道。本组13例中输尿管镜损伤1例，占7.7%。此外，本组2例ESWL所致损伤，表现为输尿管壁水肿，粘膜出血，坏死及损伤部位狭窄。
3.2 输尿管损伤的诊断及治疗：急性损伤诊断一般多无困难，常于术中发现术野多量渗液或见到扩张的输尿管近端而确定诊断。术后早期出现切口瘘或阴道瘘，因有手术史应想到输尿管损伤的可能，但需与膀胱损伤加以鉴别。方法是静脉注射靛胭脂或膀胱内注入美兰后观察漏出尿液的颜色，有时需行膀胱镜检及逆行造影。本组4例为术中及时发现损伤加以治疗，3例通过IVU、美兰试验等确定诊断。输尿管损伤后较长时间出现的阴道瘘常合并尿路感染，肾积水或症状轻微等常被忽视。应详询病史、细致查体，必要时行IVU，逆造及膀胱镜检协诊。本组2例女性患者，1例行剖腹产术，1例为子宫、附件切除。术后因尿频、急、痛及腰痛，查体发现外阴部潮湿有尿性皮炎而疑为阴道漏尿，经B超检查发现一侧肾积水，IVU输尿管显影不良，分别于术后3个月及1个半月肾功能损害加重来我院治疗。输尿管镜损伤可根据窥镜进入腹膜后或腹腔的特殊影像及穿孔后出现的腹膜刺激征作出判断。ESWL所致输尿管损伤是近年临床出现的新问题，本组共2例。1例为双输尿管结石，左输尿管上段结石直径0.8cm，ESWL治疗2次结石排尽。右输尿管中段2枚结石直径分别为1.5cm及1.0cm，相距0.5cm。先击碎远端结石，每周1次，第2次治疗后结石大部分排出。近端大结石ESWL治疗，每周1次，共3次。结石有少量排出，大部分形成“石串”下移1cm，不能排出，“石串”复震2次仍未排石，肾积水加重，遂行手术探查。术中见输尿管中段长约2cm,管壁水肿、充血、粘连。石串长约2cm，切开其上方扩张的输尿管，见结石与粘膜紧密粘连。粘膜水肿，色暗红、有渗血，管腔较狭窄。行损伤段切除输尿管吻合术后治愈。另1例为右输尿管中段结石，直径1.2cm。ESWL治疗前IVU及逆造未见明显输尿管狭窄，经3次碎石2个月后结石排尽，但肾积水不缓解，反复尿路感染。术后3个月肾积水加重，经IVU及逆造发现输尿管中段狭窄，长约1cm。因患者拒绝手术而采取保守治疗。
, 百拇医药
输尿管损伤的处理应根据不同情况选择治疗方案[3～5]。急性损伤在明确诊断后于术后48小时内积极手术，由于此时组织水肿较轻，术野清晰，修复的成功率较高。一般可采用输尿管吻合术或输尿管-膀胱吻合术。双侧输尿管损伤可致无尿，进而发生急性肾衰更应积极手术探查，以恢复肾脏功能。对于术后较晚出现的尿瘘或较长时间确定的输尿管损伤是否立即手术治疗，临床上有不同的观点，一般认为应该待术后3个月后再行修复术。我们认为，如果肾积水进展较快，梗阻严重，为保护肾功能应尽早手术修复。此外，伴有阴道瘘的患者由于生活不便也应过分强调手术时机。
3.3 预防：输尿管损伤虽然发病率较低，但临床危害很大。预防其发生的关键在于：①熟悉输尿管的解剖关系，以避免在手术中误伤输尿管；②术中避免因出血、暴露不清而大块钳夹组织，造成输尿管损伤；③盆腔手术特别是妇科手术中应尽量少结扎重要血管，尽量少游离输尿管以保证输尿管的血供；④对于盆腔及腹膜后恶性肿瘤患者术前应行IVU检查，了解输尿管走行，必要时逆行插管为术中作标志；⑤输尿管镜操作要轻柔，镜检前充分行输尿管扩张；⑥ESWL治疗中，对于直径1.5cm左右的结石，特别是结石长期固定，周围空间较少，应选择其它治疗方式。ESWL不宜反复多次进行，每次治疗应间隔2周以上。结石不宜粉碎 者改行手术治疗。
, http://www.100md.com
4 参考文献
[1] 周桂樵.医源性输尿管损伤16例临床分析.临床泌尿外科杂志，1997，12(4)：223
[2] 李吉吉.手术损伤输尿管九例临床分析.临床泌尿外科杂志，1992，7(3)：141
[3] 杨坤.医源性输尿管下段损伤或狭窄的处理.临床泌尿外科杂志，1998，13(8)：339
[4] 张孝斌，詹炳炎.医源性输尿管损伤24例治疗体会.临床泌尿外科杂志，1987，2：144
[5] 刘富元.盆腔手术损伤输尿管.广州医药，1990，21(3)：11
责编：杨自革
收稿：1998—12—07 修回：1999—02—04, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院泌尿外科 750004
关键词：输尿管；损伤；诊断；预防
宁夏医学杂志/990805 【摘要】 目的 探讨医源性输尿管损伤的诊治及预防。方法 13例医源性输尿管损伤，其中直肠癌根治术损伤2例，妇科手术损伤5例，输尿管镜取石损伤1例，体外震波碎石(ESWL)损伤2例，其它手术损伤4例。4例为术中即发现损伤，2例手术探查明确诊断，其余7例依据病史、IVU、逆行造影及染料染色检查于术前明确诊断。结果 10例行输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术，1例行输尿管皮肤造口术，1例ESWL损伤保守治疗，1例行血透治疗。13例均获痊愈。结论 术前及术中了解与熟知输尿管的解剖位置，细致、规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键。
The diagnosis management and precaution of latrogenic
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ureteral lnjuries (13 cases report)
Zhang Yong，Shi Hongbin. (Dept.of Urology，The Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yingchuan，Ningxia)
【Abstract】 Objectives To discuss the diagnosis and precaution of iatrogenic ureteral injuries.Methods 13 cases of iatrogenic ureteral injuries were reported.The injuries occurred with radical rectectomy were 2 cases，with gynecological operation were 5，with ureteroscopic lithotripsy was 1，with ESWLwere 2 and the rest were 4 cases，4 cases were found during operation time and 2 were affirmed by surgery，the diagnosis of the rest 7 cases were established readily on the history，IVU，retrograde pyeloureterography and dye studies.Results Uretroureterostomy or ureteroneocystostomy were carried out for 10 patients，ureterostomy for 1 patient，conservative cure for 1 patient injuried by ESWL，hemodialysis for another 1，All patients were cured.Conclusions It was suggested that careful and exact operation as well as acquainted with the anatomy of ureter before and during surgery were key to precaution of iatrogenic ureteral injuries
, 百拇医药
【Key words】 Ureter，Injury；Diagnosis；Precaution
输尿管位置比较隐蔽，较少发生直接损伤。临床常见为医源性损伤，多见于盆腔或腹膜后肿瘤的手术。近年随着ESWL及腔内手术的广泛开展，腔内器械及高能冲击波对输尿管的损伤或为新的临床问题。现将我科1988年7月以来的13例医源性输尿管损伤作一分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：1988年7月～1998年7月我科诊治医源性输尿管损伤13例。男4例，女9例；年龄2个月～65岁。直肠癌根治术损伤2例，子宫附件全切或宫颈癌根治术损伤3例，盆腔及腹膜后肿瘤切除术损伤2例，先天性巨结肠手术损伤1例，输尿管镜取石损伤1例，ESWL损伤2例，耻骨上前列腺切除损伤1例，剖腹产损伤1例。左侧5例，右侧6例，双侧损伤2例。发生于输尿管下段的损伤10例，中段3例。手术探查或其它检查明确为手术直接损伤者(切断或缝扎)9例，间接损伤导致输尿管血运障碍晚期尿瘘形成者2例，ESWL损伤2例。损伤后表现为尿瘘(阴道瘘，腹壁瘘)或尿外渗者5例，术后患侧肾积水2例，肾积水伴急性肾衰2例，术中发现输尿管完全离断、断端尿液外溢或结扎后致近端输尿管扩张积水4例。
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1.2 诊断与治疗(见附表)
附表 13例输尿管损伤的诊治情况 序号
性别
年龄
(岁)
原发病或手术名称
损伤部位及表现
诊断方法
治疗
1
女
37
宫颈癌
, 百拇医药
双侧下段急性肾衰
手术探查
左输尿管吻合右输尿管松解
2
男
2/12
先天性巨结肠
左侧下段断端渗液
术中
输尿管膀胱吻合
3
女
40
, 百拇医药
腹膜后神经纤维瘤
右侧中段结扎以上扩张
术中
输尿管吻合
4
女
47
子宫肌瘤
左侧下段阴道瘘
IVU+美兰试验
输尿管膀胱吻合
5
男
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46
直肠癌
右侧下段腹壁瘘
IVU+逆行造影
右输尿管皮肤造口
6
女
52
子宫肌瘤
右侧下段阴道瘘
IVU+逆造
输尿管膀胱吻合
7
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女
30
剖宫产
右侧下段阴道瘘
IVU+美兰试验
输尿管膀胱吻合
8
女
49
直肠癌
左侧下段结扎以上扩张
术中
输尿管膀胱吻合
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9
女
51
盆腔平滑肌肉瘤
左侧下段断端渗液
术中
输尿管膀胱吻合
10
男
63
BPH
双侧输尿管口急性肾衰
B超
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血液透析
11
男
46
双侧输尿管结石，ESWL
右侧中段输尿管狭窄
手术探查
输尿管吻合
12
男
54
右输尿管结石ESWL
右侧中段输尿管狭窄
, http://www.100md.com
IVU+逆行造影
保守
13
男
34
输尿管镜取石
右侧中段尿外渗
手术探查
支架引流
2 结果
10例行输尿管端-端吻合或输尿管-膀胱吻合术，术后肾积水缓解，肾功能恢复正常或尿瘘治愈。1例前列腺增生症患者先行血液透析，术后1月肠线吸收，输尿管口梗阻解除，肾积水缓解，肾功能恢复。1例晚期直肠癌行右输尿管皮肤造口术，术后肾功能良好。1例ESWL患者拒绝手术，肾积水发展缓慢遂保守治疗。
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3 讨论
3.1 输尿管损伤的原因分析：医源性输尿管损伤在泌尿系损伤中所占的比例尽管较小，但有报道认为[1，2]在盆腔手术特别是妇科手术中是较常见的并发症。损伤的类型可以是输尿管直接切断、缝扎或因局部血循损害致输尿管坏死，晚期尿瘘形成。本组13例中盆腔手术所致下段输尿管损伤7例，其中妇科手术有5例(38.46%)。随着输尿管镜的广泛应用，腔内手术所致的输尿管损伤也渐有报道。本组13例中输尿管镜损伤1例，占7.7%。此外，本组2例ESWL所致损伤，表现为输尿管壁水肿，粘膜出血，坏死及损伤部位狭窄。
3.2 输尿管损伤的诊断及治疗：急性损伤诊断一般多无困难，常于术中发现术野多量渗液或见到扩张的输尿管近端而确定诊断。术后早期出现切口瘘或阴道瘘，因有手术史应想到输尿管损伤的可能，但需与膀胱损伤加以鉴别。方法是静脉注射靛胭脂或膀胱内注入美兰后观察漏出尿液的颜色，有时需行膀胱镜检及逆行造影。本组4例为术中及时发现损伤加以治疗，3例通过IVU、美兰试验等确定诊断。输尿管损伤后较长时间出现的阴道瘘常合并尿路感染，肾积水或症状轻微等常被忽视。应详询病史、细致查体，必要时行IVU，逆造及膀胱镜检协诊。本组2例女性患者，1例行剖腹产术，1例为子宫、附件切除。术后因尿频、急、痛及腰痛，查体发现外阴部潮湿有尿性皮炎而疑为阴道漏尿，经B超检查发现一侧肾积水，IVU输尿管显影不良，分别于术后3个月及1个半月肾功能损害加重来我院治疗。输尿管镜损伤可根据窥镜进入腹膜后或腹腔的特殊影像及穿孔后出现的腹膜刺激征作出判断。ESWL所致输尿管损伤是近年临床出现的新问题，本组共2例。1例为双输尿管结石，左输尿管上段结石直径0.8cm，ESWL治疗2次结石排尽。右输尿管中段2枚结石直径分别为1.5cm及1.0cm，相距0.5cm。先击碎远端结石，每周1次，第2次治疗后结石大部分排出。近端大结石ESWL治疗，每周1次，共3次。结石有少量排出，大部分形成“石串”下移1cm，不能排出，“石串”复震2次仍未排石，肾积水加重，遂行手术探查。术中见输尿管中段长约2cm,管壁水肿、充血、粘连。石串长约2cm，切开其上方扩张的输尿管，见结石与粘膜紧密粘连。粘膜水肿，色暗红、有渗血，管腔较狭窄。行损伤段切除输尿管吻合术后治愈。另1例为右输尿管中段结石，直径1.2cm。ESWL治疗前IVU及逆造未见明显输尿管狭窄，经3次碎石2个月后结石排尽，但肾积水不缓解，反复尿路感染。术后3个月肾积水加重，经IVU及逆造发现输尿管中段狭窄，长约1cm。因患者拒绝手术而采取保守治疗。
, 百拇医药
输尿管损伤的处理应根据不同情况选择治疗方案[3～5]。急性损伤在明确诊断后于术后48小时内积极手术，由于此时组织水肿较轻，术野清晰，修复的成功率较高。一般可采用输尿管吻合术或输尿管-膀胱吻合术。双侧输尿管损伤可致无尿，进而发生急性肾衰更应积极手术探查，以恢复肾脏功能。对于术后较晚出现的尿瘘或较长时间确定的输尿管损伤是否立即手术治疗，临床上有不同的观点，一般认为应该待术后3个月后再行修复术。我们认为，如果肾积水进展较快，梗阻严重，为保护肾功能应尽早手术修复。此外，伴有阴道瘘的患者由于生活不便也应过分强调手术时机。
3.3 预防：输尿管损伤虽然发病率较低，但临床危害很大。预防其发生的关键在于：①熟悉输尿管的解剖关系，以避免在手术中误伤输尿管；②术中避免因出血、暴露不清而大块钳夹组织，造成输尿管损伤；③盆腔手术特别是妇科手术中应尽量少结扎重要血管，尽量少游离输尿管以保证输尿管的血供；④对于盆腔及腹膜后恶性肿瘤患者术前应行IVU检查，了解输尿管走行，必要时逆行插管为术中作标志；⑤输尿管镜操作要轻柔，镜检前充分行输尿管扩张；⑥ESWL治疗中，对于直径1.5cm左右的结石，特别是结石长期固定，周围空间较少，应选择其它治疗方式。ESWL不宜反复多次进行，每次治疗应间隔2周以上。结石不宜粉碎 者改行手术治疗。
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4 参考文献
[1] 周桂樵.医源性输尿管损伤16例临床分析.临床泌尿外科杂志，1997，12(4)：223
[2] 李吉吉.手术损伤输尿管九例临床分析.临床泌尿外科杂志，1992，7(3)：141
[3] 杨坤.医源性输尿管下段损伤或狭窄的处理.临床泌尿外科杂志，1998，13(8)：339
[4] 张孝斌，詹炳炎.医源性输尿管损伤24例治疗体会.临床泌尿外科杂志，1987，2：144
[5] 刘富元.盆腔手术损伤输尿管.广州医药，1990，21(3)：11
责编：杨自革
收稿：1998—12—07 修回：1999—02—04, 百拇医药
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