烧伤后膝关节瘢痕屈曲畸形整复16例观察
作者：瞿晓梅 陈言汤 刘林播 张建文 陈敏静
单位：河南医科大学第一附属医院 郑州 450052
关键词：膝关节；烧伤瘢痕；手术；康复
现代康复990814
摘要 目的：探讨月国窝烧伤后膝关节瘢痕屈曲畸形的治疗方法。方法：采用手术、理疗和功能锻炼等治疗手段。结果：膝关节功能恢复良好。结论：手术是基本的治疗方法，康复治疗是同样重要的治疗措施。
The Reconstruction to knee joints Defect of Burned Scars
Zhai Xiaomei,Chen Yantang,Liu Linbo,et al.
, 百拇医药
The First Hospital of Henan Medical University,Zheng Zhou 450052.
Abstract Objective:To Study the treatment method of the knee joint's defect after lower extremity burned.Methods:Using operation,physical treatment and function exercise method .Result:The knee joint's function recover to near normal after treatment.Conclution:Operation is the basic method,rehabilitation treatment is also very important.
Key words Knee joint Burned scars Operation Rehabilitation
, 百拇医药
近年来，收治月国窝烧伤后膝关节瘢痕畸形16例，共22个患肢，经手术及康复治疗后，效果良好。
1 材料与方法
1.1 一般资料 16例中，男12例，女4例，年龄7～49岁，平均22岁，致伤原因：火焰烧伤7例，热水烫伤5例，汽油爆炸烧伤2例，钢水烧伤2例；部位：左下肢4例，右下肢6例，双下肢6例；临床表现：患肢不能伸直，月国窝条索或蹼状瘢痕，膝关节屈曲80°～120°，活动严重受限；病程0.5～3a，平均1a。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 术前准备：术前患处用高锰酸钾液浸泡，每次15min，2次/d，一般需3～5d。切除瘢痕：患肢上充气止血带，依Z改形原则切开瘢痕组织，充分松解创缘四周粘连，深部的瘢痕组织及纤维条索一并切除，必要时离断部分肌腱，使膝关节充分伸直。修复创面：根据创面大小，采用局部皮瓣转移加游离植皮或中厚游离植皮，覆盖创面，内层敷以黄油纱，敷料加压包扎，石膏托固定膝关节于伸直位，术后8d换药，2周后拆线。
, 百拇医药
1.2.2 康复治疗 药物外敷：局部应用喜疗妥软膏，将软膏涂抹于患处，适当加压按摩，2次/d，每次15min，也可选用瘢痕平、瘢痕贴外敷，连用3～6月。理疗：超声波疗法：1次/d，每次10min，脉冲式，1～2W/cm2，5d1疗程，一般3个疗程；全身水浴治疗：流动水浸泡，水温35～37℃，每次30min，每周2次，如无条件，可每天用浴盆或水桶温水浸泡患肢30min。功能锻炼：分主动和被动锻炼，主要是膝关节同时兼顾踝关节及整个患肢。主动锻炼：开始可在别人帮助下进行，站立练习：4次/d，每次5min，逐渐延长时间，增加次数；下蹲：腰部保持平直，上肢水平伸直，下蹲，每次10次，4次/d。行走：每天走6次，每次尽量走至疼痛较剧时停止；被动锻炼：可进行患肢肌肉按摩，关节活动，1次/d，另一重要方法是佩戴石膏托，使膝关节保持伸直位，需戴至术后6个月。
2 结果
16例共22个患肢，经治疗后，膝关节均可伸直，3个后复查，2例膝关节再度屈曲15°～30°，继续锻炼，0.5a后复查，膝关节除不能过伸外，其余活动基本正常。
, 百拇医药
3 讨论
烧伤后膝关节瘢痕屈曲畸形常因下肢严重烧伤后，早期未大片植皮、创面感染及治疗不当等引起[1]。临床表现为月国窝瘢痕增生，牵拉膝关节呈屈曲状，小腿不能伸直，单侧畸形患者跛行，蹲式行走，双侧则无法行走，严重者完全丧失站立功能，长期可形成广泛的骨质脱钙，严重影响患者健康。下肢烧伤往往和全身烧伤合并存在，治疗时医生及患者往往更注重面部手部烧伤的治疗，月国窝瘢痕屈曲畸形一般就诊时间较晚，膝关节功能严重受限[2、3]，单纯依靠功能锻炼很难恢复正常功能，需手术和康复治疗相结合。
手术是瘢痕屈曲畸形基本治疗方法，术中需注意：术前要充分清洁患肢，因月国窝处多为增生性瘢痕，凸凹不平，细菌污垢易存留，术前用高锰酸钾液浸泡，可有效的去除污物，减少术后感染的发生；瘢痕要充分松解。切开时沿瘢痕纵轴做多Z改形，必要时辅以V-Y成形，可有效避免术后植皮挛缩而引起膝关节再度屈曲，单纯切除瘢痕而不做改形，植皮区无皮瓣插入，容易发生直线挛缩，影响膝关节功能。本组病程大部分时间较长，加之有的本身烧伤较深，月国窝邻近部位的血管、神经、肌肉均有挛缩，膝关节关节囊松弛，在术前要充分估计到。由于周围组织的相应挛缩，单纯切开瘢痕后，膝关节往往不能伸直，需充分松解创缘周边粘连，边松解边以适当力量伸直膝关节，深部瘢痕应切除，必要时可切断半膜肌、半腱肌等肌肉的附着点，月国窝血管神经丰富，手术中注意不要损伤动静脉、胫动脉，腓总神经位置表浅，尤其注意避免损伤。创面仔细止血，以免成皮瓣或植皮下积血，使转移皮瓣或植皮坏死。膝关节伸直后，创面如较小，周围组织柔软，可转移皮瓣覆盖，大部分情况下，需中厚植皮，供区可选择同侧大腿前外侧、腹部、对侧大腿等，应取较厚的中厚皮肤，因其后期挛缩较少且耐磨，改形的皮瓣尽量设计插于月国窝处，可在很大程度上防止术后直线挛缩。包扎时月国窝外多填塞敷料，使小腿后侧基本为一直线，绷带适当加压，压力过大植皮可发生缺血坏死，过小又达不到止血目的，包扎后再松止血带，以免创面再出血。此外，石膏托固定也是保证植皮成活和术后功能恢复的重要方法，膝关节固定于伸直位，同时固定踝关节于背屈90°，石膏托有较强的牵拉作用，可有效的防止瘢痕挛缩，使屈曲短缩的血管、肌肉、神经组织恢复至正常状态，固定要持续0.5a，未拆线时持续固定，植皮成活稳定后，除功能锻炼外均需固定，随锻炼时间加长，功能逐渐恢复，可仅在睡眠时固定，此方法简便易行，经济节约，效果良好。值得推广。
, 百拇医药
康复治疗是功能恢复的重要方法[4,5]。传统的康复治疗往往术后才开始，现代的康复则贯穿于治疗的全过程，医生术前要有系统的功能恢复计划，术中要注意在不影响手术效果的情况下尽量恢复功能，术后要鼓励患者尽早开始锻炼，不要错过最佳恢复时机[2]。医生要做医学模式转变的先行者和积极参与者，把疾病不单纯看做生物病变，而是社会、生物、心理相作用的结果，不仅要做好手术，还要做好病人及家属的心理工作[6]，术前就要讲明术后锻炼的重要性并在术后示范锻炼方法，这样才能取得病人及家属的理解与支持，下肢烧伤后肢体长期处于屈曲状态，伸直后神经肌肉牵拉，加之伤口本身的疼痛，患者会感到难于忍受，应适量给予止痛剂。
瘢痕增生一般在术后2周开始，可持续至术后3个月甚至半年，喜疗妥中含有透明质酸酶及基质，可较好的渗透皮肤，在一定程度上抑制瘢痕及纤维结缔组织的生长，瘢痕贴、瘢痕平也具有相似的疗效，坚持应用至术后半年，对防止瘢痕增生有较好效果。超声波理疗可软化瘢痕，增加局部血液循环有利于肌肉功能恢复及防止关节周围异常钙化，温水浸浴尤其是流动水浴，可防止感染，软化瘢痕，是良好的辅助治疗措施。
, 百拇医药
主动的功能锻炼是功能恢复的必经之路，患者要在医生指导下从弱到强、从短到长、从简单到复杂，循序渐进，持之以恒的进行锻炼。主要是膝关节的功能锻炼，包括屈曲伸直、内收外展，同时需注意踝关节的锻炼，因下肢无法站立或跛行，踝关节处于跖屈位，需予以矫正，烧伤后因不能行走，下肢肌肉不同程度萎缩，需加强力量的练习。有的患者以为手术就能解决问题，加上锻炼时疼痛，有所松懈，结果再度发生膝关节屈曲，加大了治疗难度及本身痛苦。功能锻炼需持续半年甚至更长时间，才能取得较为稳定的治疗效果。
参考文献
1 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社,1989.1031～1034
2 谢光柏.膝关节功能的测试与评价.中国康复医学杂志,1998,13(4):189
3 陆廷仁.膝关节功能的客观评定.国外医学物理医学与康复学分册,1996,16:171.
4 周士枋.康复医学进展.现代康复,1998,2(11):1171
5 王刚,胥文静,周志红,等.四肢创伤后关节功能障碍的康复治疗.中国康复,1996,11(4):179
6 杨俊立,赵雪清,杨俊涛,等.大面积深度烧伤残留创面的矿泉水浸浴疗法.中华整形烧伤外科杂志,1996,12(4):313
收稿日期：1999-04-19, 百拇医药
单位：河南医科大学第一附属医院 郑州 450052
关键词：膝关节；烧伤瘢痕；手术；康复
现代康复990814
摘要 目的：探讨月国窝烧伤后膝关节瘢痕屈曲畸形的治疗方法。方法：采用手术、理疗和功能锻炼等治疗手段。结果：膝关节功能恢复良好。结论：手术是基本的治疗方法，康复治疗是同样重要的治疗措施。
The Reconstruction to knee joints Defect of Burned Scars
Zhai Xiaomei,Chen Yantang,Liu Linbo,et al.
, 百拇医药
The First Hospital of Henan Medical University,Zheng Zhou 450052.
Abstract Objective:To Study the treatment method of the knee joint's defect after lower extremity burned.Methods:Using operation,physical treatment and function exercise method .Result:The knee joint's function recover to near normal after treatment.Conclution:Operation is the basic method,rehabilitation treatment is also very important.
Key words Knee joint Burned scars Operation Rehabilitation
, 百拇医药
近年来，收治月国窝烧伤后膝关节瘢痕畸形16例，共22个患肢，经手术及康复治疗后，效果良好。
1 材料与方法
1.1 一般资料 16例中，男12例，女4例，年龄7～49岁，平均22岁，致伤原因：火焰烧伤7例，热水烫伤5例，汽油爆炸烧伤2例，钢水烧伤2例；部位：左下肢4例，右下肢6例，双下肢6例；临床表现：患肢不能伸直，月国窝条索或蹼状瘢痕，膝关节屈曲80°～120°，活动严重受限；病程0.5～3a，平均1a。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 术前准备：术前患处用高锰酸钾液浸泡，每次15min，2次/d，一般需3～5d。切除瘢痕：患肢上充气止血带，依Z改形原则切开瘢痕组织，充分松解创缘四周粘连，深部的瘢痕组织及纤维条索一并切除，必要时离断部分肌腱，使膝关节充分伸直。修复创面：根据创面大小，采用局部皮瓣转移加游离植皮或中厚游离植皮，覆盖创面，内层敷以黄油纱，敷料加压包扎，石膏托固定膝关节于伸直位，术后8d换药，2周后拆线。
, 百拇医药
1.2.2 康复治疗 药物外敷：局部应用喜疗妥软膏，将软膏涂抹于患处，适当加压按摩，2次/d，每次15min，也可选用瘢痕平、瘢痕贴外敷，连用3～6月。理疗：超声波疗法：1次/d，每次10min，脉冲式，1～2W/cm2，5d1疗程，一般3个疗程；全身水浴治疗：流动水浸泡，水温35～37℃，每次30min，每周2次，如无条件，可每天用浴盆或水桶温水浸泡患肢30min。功能锻炼：分主动和被动锻炼，主要是膝关节同时兼顾踝关节及整个患肢。主动锻炼：开始可在别人帮助下进行，站立练习：4次/d，每次5min，逐渐延长时间，增加次数；下蹲：腰部保持平直，上肢水平伸直，下蹲，每次10次，4次/d。行走：每天走6次，每次尽量走至疼痛较剧时停止；被动锻炼：可进行患肢肌肉按摩，关节活动，1次/d，另一重要方法是佩戴石膏托，使膝关节保持伸直位，需戴至术后6个月。
2 结果
16例共22个患肢，经治疗后，膝关节均可伸直，3个后复查，2例膝关节再度屈曲15°～30°，继续锻炼，0.5a后复查，膝关节除不能过伸外，其余活动基本正常。
, 百拇医药
3 讨论
烧伤后膝关节瘢痕屈曲畸形常因下肢严重烧伤后，早期未大片植皮、创面感染及治疗不当等引起[1]。临床表现为月国窝瘢痕增生，牵拉膝关节呈屈曲状，小腿不能伸直，单侧畸形患者跛行，蹲式行走，双侧则无法行走，严重者完全丧失站立功能，长期可形成广泛的骨质脱钙，严重影响患者健康。下肢烧伤往往和全身烧伤合并存在，治疗时医生及患者往往更注重面部手部烧伤的治疗，月国窝瘢痕屈曲畸形一般就诊时间较晚，膝关节功能严重受限[2、3]，单纯依靠功能锻炼很难恢复正常功能，需手术和康复治疗相结合。
手术是瘢痕屈曲畸形基本治疗方法，术中需注意：术前要充分清洁患肢，因月国窝处多为增生性瘢痕，凸凹不平，细菌污垢易存留，术前用高锰酸钾液浸泡，可有效的去除污物，减少术后感染的发生；瘢痕要充分松解。切开时沿瘢痕纵轴做多Z改形，必要时辅以V-Y成形，可有效避免术后植皮挛缩而引起膝关节再度屈曲，单纯切除瘢痕而不做改形，植皮区无皮瓣插入，容易发生直线挛缩，影响膝关节功能。本组病程大部分时间较长，加之有的本身烧伤较深，月国窝邻近部位的血管、神经、肌肉均有挛缩，膝关节关节囊松弛，在术前要充分估计到。由于周围组织的相应挛缩，单纯切开瘢痕后，膝关节往往不能伸直，需充分松解创缘周边粘连，边松解边以适当力量伸直膝关节，深部瘢痕应切除，必要时可切断半膜肌、半腱肌等肌肉的附着点，月国窝血管神经丰富，手术中注意不要损伤动静脉、胫动脉，腓总神经位置表浅，尤其注意避免损伤。创面仔细止血，以免成皮瓣或植皮下积血，使转移皮瓣或植皮坏死。膝关节伸直后，创面如较小，周围组织柔软，可转移皮瓣覆盖，大部分情况下，需中厚植皮，供区可选择同侧大腿前外侧、腹部、对侧大腿等，应取较厚的中厚皮肤，因其后期挛缩较少且耐磨，改形的皮瓣尽量设计插于月国窝处，可在很大程度上防止术后直线挛缩。包扎时月国窝外多填塞敷料，使小腿后侧基本为一直线，绷带适当加压，压力过大植皮可发生缺血坏死，过小又达不到止血目的，包扎后再松止血带，以免创面再出血。此外，石膏托固定也是保证植皮成活和术后功能恢复的重要方法，膝关节固定于伸直位，同时固定踝关节于背屈90°，石膏托有较强的牵拉作用，可有效的防止瘢痕挛缩，使屈曲短缩的血管、肌肉、神经组织恢复至正常状态，固定要持续0.5a，未拆线时持续固定，植皮成活稳定后，除功能锻炼外均需固定，随锻炼时间加长，功能逐渐恢复，可仅在睡眠时固定，此方法简便易行，经济节约，效果良好。值得推广。
, 百拇医药
康复治疗是功能恢复的重要方法[4,5]。传统的康复治疗往往术后才开始，现代的康复则贯穿于治疗的全过程，医生术前要有系统的功能恢复计划，术中要注意在不影响手术效果的情况下尽量恢复功能，术后要鼓励患者尽早开始锻炼，不要错过最佳恢复时机[2]。医生要做医学模式转变的先行者和积极参与者，把疾病不单纯看做生物病变，而是社会、生物、心理相作用的结果，不仅要做好手术，还要做好病人及家属的心理工作[6]，术前就要讲明术后锻炼的重要性并在术后示范锻炼方法，这样才能取得病人及家属的理解与支持，下肢烧伤后肢体长期处于屈曲状态，伸直后神经肌肉牵拉，加之伤口本身的疼痛，患者会感到难于忍受，应适量给予止痛剂。
瘢痕增生一般在术后2周开始，可持续至术后3个月甚至半年，喜疗妥中含有透明质酸酶及基质，可较好的渗透皮肤，在一定程度上抑制瘢痕及纤维结缔组织的生长，瘢痕贴、瘢痕平也具有相似的疗效，坚持应用至术后半年，对防止瘢痕增生有较好效果。超声波理疗可软化瘢痕，增加局部血液循环有利于肌肉功能恢复及防止关节周围异常钙化，温水浸浴尤其是流动水浴，可防止感染，软化瘢痕，是良好的辅助治疗措施。
, 百拇医药
主动的功能锻炼是功能恢复的必经之路，患者要在医生指导下从弱到强、从短到长、从简单到复杂，循序渐进，持之以恒的进行锻炼。主要是膝关节的功能锻炼，包括屈曲伸直、内收外展，同时需注意踝关节的锻炼，因下肢无法站立或跛行，踝关节处于跖屈位，需予以矫正，烧伤后因不能行走，下肢肌肉不同程度萎缩，需加强力量的练习。有的患者以为手术就能解决问题，加上锻炼时疼痛，有所松懈，结果再度发生膝关节屈曲，加大了治疗难度及本身痛苦。功能锻炼需持续半年甚至更长时间，才能取得较为稳定的治疗效果。
参考文献
1 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社,1989.1031～1034
2 谢光柏.膝关节功能的测试与评价.中国康复医学杂志,1998,13(4):189
3 陆廷仁.膝关节功能的客观评定.国外医学物理医学与康复学分册,1996,16:171.
4 周士枋.康复医学进展.现代康复,1998,2(11):1171
5 王刚,胥文静,周志红,等.四肢创伤后关节功能障碍的康复治疗.中国康复,1996,11(4):179
6 杨俊立,赵雪清,杨俊涛,等.大面积深度烧伤残留创面的矿泉水浸浴疗法.中华整形烧伤外科杂志,1996,12(4):313
收稿日期：1999-04-19, 百拇医药