手部深度烧伤早期功能治疗
作者：张树堂
单位：河南省郑州市第一人民医院 郑州 450004
关键词：手；烧伤；早期；功能治疗
现代康复990805
摘要 目的：对手部深度烧伤早期功能治疗的效果进行临床观察。方法：通过对726例(894只手)各种原因所致的手部深度烧伤病人的早清创、早减张、早手术、少去除、多保留、包括对部分失活或完全失活的指骨保留，依据伤情分别行大张自体皮、网状皮移植或皮瓣修复，术后尽早进行主、被动锻炼，并在抢救重危烧伤病人生命同时，兼顾双手功能治疗。结果：894只手部深度烧伤经早期功能治疗，优良率达90.27%。尤其对失活指骨保留，急诊Ⅰ期行拇指再造术，最大限度的保全了手指，并有良好的功能和外观。结论：对手部深度烧伤早期功能治疗的方法是可行的。
Early Term Function Treatment on Deep Degree Burn Hand
, 百拇医药
Zhang Sutang.
First people's hospital ,Zhengzou city, Henan province ,Zhengzou 450004.
Abstract Objective:To observe the clinic effect of early function treatment on deep degree burn.Methods:Eerly debridement，early reduce pressure，early operation，small removement,more retainment have been used.Big area self graftingskin，netshape grafting-skin,skin flap repairing have been used and combining with early active and passive function exercise.with 726 cases.Result:Treat 894 deep degree burn hand.Good rate was 90.27%。 Conclusion:Eearly term functon treatment method of deep degree hand is possible.
, 百拇医药
Key words Hand Burned wound Eearly term Function treatment
手是劳动器官，暴露在外，生活和工作中被烧伤的机会较多，资料显示手烧伤占烧伤病人的44%[1]。一旦发生手部深度烧伤，易造成伤残。如何最大限度的保全手指，并维持其良好的功能和外观，一直是烧伤外科界探讨的问题之一。我院自1983～1998年共收治烧伤病人15000多例，对各种原因所致的手部深度烧伤726例(894只手)，应用大张自体皮、网状皮、皮瓣或条状皮片进行了早期功能治疗，经近、远期随访，康复效果比较满意。
1 材料与方法
1.1临床资料本组726例病人，894只手，男506例，女220例；年龄0.5～76岁；致伤原因有热
力伤、热挤压伤、电击伤和化学伤等。中青年多因工作中不慎受伤，小儿和老人以生活
, 百拇医药
烧伤为主，详见表1。
表1 726例手部深度烧伤原因 原因
热力烧伤
热挤压伤
电击伤
化学伤
其它
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
例数
, http://www.100md.com
441(60.74)
132(18.18)
110(15.16)
29(3.99)
14(1.93)
1.2 手部深度烧伤功能治疗原则和手术方法
1.2.1 治疗原则 早清创、早减张、早手术、少去除间生态组织，多保留部分失活或完全失活指骨，持续抬高患肢30°角以上，尽早进行主、被动功能锻炼。
1.2.2 手术方法及时机 病人入院后及时清创，准确判断伤情，立即或在伤后3d内施术。对单纯Ⅲ度烧伤，深筋膜以下组织健康者，可行切削痂后大张自体皮移植。对皮源不足者，可行网状植皮或条状植皮。对皮源奇缺者，也尽量设法将手指，尤其是拇食两指用较厚的条块皮封闭创面。对伤及肌腱、神经、血管或骨质的病人，应依据伤情，选用任意皮瓣或轴型皮瓣修复之。894只深度烧伤的手早期治疗情况详见表2。表2 894只手深度烧伤早期功能治疗情况
, 百拇医药
大张游离植皮
网状植皮
随意皮瓣
其它皮瓣
轴型皮瓣
例数
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
372(41.61)
51(5.70)
, 百拇医药
254(28.41)
16(1.79)
201(22.48)
1.2.3 手术后康复要点 手深度烧伤术后，将患肢持续抬高30°角以上，术后尽早进行保护
为主、被动锻炼。
2 疗效评定标准与结果
2.1 疗效评定标准 优：外观无明显异常，感觉功能良好，各关节活动(主要指屈伸)受限在15°以内，捏握功能正常，且小指至食指屈曲时，离掌面不超过2.0cm。良：外观部分异常，但无明显畸形，感觉功能一般，关节活动部分受限，可以从事一般性劳动，失能指数占整个手功能40%以下，伸五指时距伸直位夹角超过15°，屈曲时离掌面超过2.0cm。差：外观明显畸形，感觉差，关节活动明显受限，仅能勉强从事非精细操作，有部分捏握功能，术后有截指。功能已丧失整个手功能的60%～80%。
, 百拇医药
2.2 治疗结果 详见表3。
表3 894只手部深度烧伤治疗结果 例数
优
良
差
n(%)
n(%)
n(%)
n
559(62.53)
248(27.74)
87(9.73)
, 百拇医药
2.3 典型病例 例1，女，19岁，造纸厂工人，工作中不慎被热烘缸挤压烧伤左手背、食指、中指及虎口。扩创后见指骨骨膜及皮质部分呈褐色失活。随用双氧水、盐水、抗生素依次冲洗湿敷创面后，用桡动脉逆行岛状皮瓣覆盖，皮瓣Ⅰ期愈合。3个月后行分指及虎口开大术。随访3a，功能外观恢复满意。
例2，男26岁，汽车司机，双手拇指及手腕电击伤20h入院，双手拇指掌指关节以远均Ⅲ度伤，皮肤发黑坏死。行急诊手术，将坏死的甲床、皮肤、皮下组织清除，见双拇指指骨已失活，但骨质硬度尚好，分别应用旋额浅及腹股沟皮瓣Ⅰ期行双拇指再造术。术后皮瓣100%成活，4个月后复诊，病人能用手写字、持物，随访5a，患者生活正常，并且又恢复了司机工作。
3 讨论
3.1 对于手部深度烧伤治疗的探讨 目前国内外治疗多采用切开减张、切痂植皮、皮瓣修复等方法。国外也有人主张扩创后，用凡士林、抗生素纱外布覆盖，延期修复。但对手术时机的选择，间生态甚至失活组织的保留[2],Ⅰ期急诊拇指再造等问题，仍存在着较大的争论。
, 百拇医药
我们主张少去除间生态组织，尽可能多保留一些软组织，乃至失活的指骨。尤其对于占手部功能60%的拇、食指指骨，只要骨皮质坚硬度尚好，即使骨质部分呈灰褐色或骨髓出血不活跃，甚至完全不出血，只要及时用皮瓣覆盖，术后仍可取得较好的结果[3]。例1和2术中保留了部分失活或完全失活的指骨，皮瓣100%成活，病人不但保持手部外形，且有良好的功能。
3.2 手术后康复要点 手深度烧伤术后，我们主张将患肢持续抬高30°以上，这样有利于静脉血及淋巴液回流，可使反应性水肿较快减轻或消失。术后尽早进行保护性主、被动锻炼是最大限度恢复手部功能的有效手段。大家认为过早活动会影响移植皮或皮瓣的血运建立。而我们主张术后3d即可开始，做一些表面静而内在肌群舒缩活动，不强调要有大幅度的关节活动。病人的健手或他人，也可对患肢进行向心性按摩。而关节活动宜等术后10d左右开始小幅度活动。因为持续的主、被动锻炼，可维持肌肉泵的正常推进机理，也是对抗水肿的有效方法，也能起到改善局部循环、代谢，预防粘连、僵硬等情况发生。
, 百拇医药
另外，对于一部分早期治疗时，未能对手部功能引起足够重视的病人，患者手部及身体其他部位关节，已发生不同程度的僵硬、强直及愈合疤痕痒痛等不适，在外用药物及弹力绷带加压疗效较差时，及时配小矿泉浴治疗，可收到满意的结果。因为矿泉浴对皮下组织未受损而自行愈合的深Ⅱ度和混合度创面的增生性瘢痕，3～4周后，充血、肿胀减轻，瘢痕变软且有弹性并局限化，基底粘连减轻活动度增加。矿泉浴的温热作用可扩张末梢血管，增强其通透性，改善局部营养、代谢，促进炎症产物及废物的溶解、吸收，增强愈合倾向。热作用还可使肌肉、韧带紧张性降低，痉挛缓解，疼痛减轻。另外，矿泉水中含多种微量无素，矿泉水等综合应用对疤痕软化，挛缩缓解的康复功能起到其他疗法所起不到的作用[4]。
3.3 在抢救大面积烧伤重危患者生命的同时也要兼顾到手的功能 否则病人的生命保住了，双手残废了，这就给病人、家庭和社会带来诸多困难。故而我们对大面积深度烧伤病人从入院最初或休克期切痂植皮[5]手术治疗时，均做到有计划使用病人有限的皮源。如1993年我们在救活烧伤总面积97%,Ⅲ度面积达92%且合并重度吸入性损伤患者时，注意手部功能治疗，尽管病人经过13次手术，双手10个手指有8个手指远端进行了截指，最后病人痊愈出院[6]。随访5a多，病人不但生活可以自理，且还可做一些力所能及的事情。
, http://www.100md.com
总之，对于手部深度烧伤，从病人入院起，就要尽早注意功能治疗措施落实，尽可能减轻手部疤痕畸形，减小截指，降低伤残率，缩短住院时间，最大限度的保全手指长度和功能，这对提高日后患者的生活、工作质量，均有较大的潜在益处。
手部深度烧伤早期功能治疗的临床研究获河南省科技进步奖。证书号：95247
参考文献
1 黎鳌.烧伤治疗学.2版.北京：人民卫生出版社，1995，363
2 沈祖尧.国外电烧伤研究的进展.中华整形烧伤外科杂志，1991，7：138～139
3 刘道功，张树堂.拇指外科学.郑州：河南省科学技术出版社，1994.210～211
4 袁少波.烧伤后遗症疤痕挛缩关节功能障碍的康复.现代康复，1999，3(6)：689
5 张树堂，牛希华，娄季鹤，等.大面积深度烧伤休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志,1998，14：338～340
6 张树堂，何建民,柏长青，等.治愈烧伤总面积97%Ⅲ度92%并重度吸入性损伤一例.中华整形烧伤外科杂志,1995，11：411
收稿日期：1999-05-13, http://www.100md.com
单位：河南省郑州市第一人民医院 郑州 450004
关键词：手；烧伤；早期；功能治疗
现代康复990805
摘要 目的：对手部深度烧伤早期功能治疗的效果进行临床观察。方法：通过对726例(894只手)各种原因所致的手部深度烧伤病人的早清创、早减张、早手术、少去除、多保留、包括对部分失活或完全失活的指骨保留，依据伤情分别行大张自体皮、网状皮移植或皮瓣修复，术后尽早进行主、被动锻炼，并在抢救重危烧伤病人生命同时，兼顾双手功能治疗。结果：894只手部深度烧伤经早期功能治疗，优良率达90.27%。尤其对失活指骨保留，急诊Ⅰ期行拇指再造术，最大限度的保全了手指，并有良好的功能和外观。结论：对手部深度烧伤早期功能治疗的方法是可行的。
Early Term Function Treatment on Deep Degree Burn Hand
, 百拇医药
Zhang Sutang.
First people's hospital ,Zhengzou city, Henan province ,Zhengzou 450004.
Abstract Objective:To observe the clinic effect of early function treatment on deep degree burn.Methods:Eerly debridement，early reduce pressure，early operation，small removement,more retainment have been used.Big area self graftingskin，netshape grafting-skin,skin flap repairing have been used and combining with early active and passive function exercise.with 726 cases.Result:Treat 894 deep degree burn hand.Good rate was 90.27%。 Conclusion:Eearly term functon treatment method of deep degree hand is possible.
, 百拇医药
Key words Hand Burned wound Eearly term Function treatment
手是劳动器官，暴露在外，生活和工作中被烧伤的机会较多，资料显示手烧伤占烧伤病人的44%[1]。一旦发生手部深度烧伤，易造成伤残。如何最大限度的保全手指，并维持其良好的功能和外观，一直是烧伤外科界探讨的问题之一。我院自1983～1998年共收治烧伤病人15000多例，对各种原因所致的手部深度烧伤726例(894只手)，应用大张自体皮、网状皮、皮瓣或条状皮片进行了早期功能治疗，经近、远期随访，康复效果比较满意。
1 材料与方法
1.1临床资料本组726例病人，894只手，男506例，女220例；年龄0.5～76岁；致伤原因有热
力伤、热挤压伤、电击伤和化学伤等。中青年多因工作中不慎受伤，小儿和老人以生活
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烧伤为主，详见表1。
表1 726例手部深度烧伤原因 原因
热力烧伤
热挤压伤
电击伤
化学伤
其它
n(%)
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例数
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441(60.74)
132(18.18)
110(15.16)
29(3.99)
14(1.93)
1.2 手部深度烧伤功能治疗原则和手术方法
1.2.1 治疗原则 早清创、早减张、早手术、少去除间生态组织，多保留部分失活或完全失活指骨，持续抬高患肢30°角以上，尽早进行主、被动功能锻炼。
1.2.2 手术方法及时机 病人入院后及时清创，准确判断伤情，立即或在伤后3d内施术。对单纯Ⅲ度烧伤，深筋膜以下组织健康者，可行切削痂后大张自体皮移植。对皮源不足者，可行网状植皮或条状植皮。对皮源奇缺者，也尽量设法将手指，尤其是拇食两指用较厚的条块皮封闭创面。对伤及肌腱、神经、血管或骨质的病人，应依据伤情，选用任意皮瓣或轴型皮瓣修复之。894只深度烧伤的手早期治疗情况详见表2。表2 894只手深度烧伤早期功能治疗情况
, 百拇医药
大张游离植皮
网状植皮
随意皮瓣
其它皮瓣
轴型皮瓣
例数
n(%)
n(%)
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372(41.61)
51(5.70)
, 百拇医药
254(28.41)
16(1.79)
201(22.48)
1.2.3 手术后康复要点 手深度烧伤术后，将患肢持续抬高30°角以上，术后尽早进行保护
为主、被动锻炼。
2 疗效评定标准与结果
2.1 疗效评定标准 优：外观无明显异常，感觉功能良好，各关节活动(主要指屈伸)受限在15°以内，捏握功能正常，且小指至食指屈曲时，离掌面不超过2.0cm。良：外观部分异常，但无明显畸形，感觉功能一般，关节活动部分受限，可以从事一般性劳动，失能指数占整个手功能40%以下，伸五指时距伸直位夹角超过15°，屈曲时离掌面超过2.0cm。差：外观明显畸形，感觉差，关节活动明显受限，仅能勉强从事非精细操作，有部分捏握功能，术后有截指。功能已丧失整个手功能的60%～80%。
, 百拇医药
2.2 治疗结果 详见表3。
表3 894只手部深度烧伤治疗结果 例数
优
良
差
n(%)
n(%)
n(%)
n
559(62.53)
248(27.74)
87(9.73)
, 百拇医药
2.3 典型病例 例1，女，19岁，造纸厂工人，工作中不慎被热烘缸挤压烧伤左手背、食指、中指及虎口。扩创后见指骨骨膜及皮质部分呈褐色失活。随用双氧水、盐水、抗生素依次冲洗湿敷创面后，用桡动脉逆行岛状皮瓣覆盖，皮瓣Ⅰ期愈合。3个月后行分指及虎口开大术。随访3a，功能外观恢复满意。
例2，男26岁，汽车司机，双手拇指及手腕电击伤20h入院，双手拇指掌指关节以远均Ⅲ度伤，皮肤发黑坏死。行急诊手术，将坏死的甲床、皮肤、皮下组织清除，见双拇指指骨已失活，但骨质硬度尚好，分别应用旋额浅及腹股沟皮瓣Ⅰ期行双拇指再造术。术后皮瓣100%成活，4个月后复诊，病人能用手写字、持物，随访5a，患者生活正常，并且又恢复了司机工作。
3 讨论
3.1 对于手部深度烧伤治疗的探讨 目前国内外治疗多采用切开减张、切痂植皮、皮瓣修复等方法。国外也有人主张扩创后，用凡士林、抗生素纱外布覆盖，延期修复。但对手术时机的选择，间生态甚至失活组织的保留[2],Ⅰ期急诊拇指再造等问题，仍存在着较大的争论。
, 百拇医药
我们主张少去除间生态组织，尽可能多保留一些软组织，乃至失活的指骨。尤其对于占手部功能60%的拇、食指指骨，只要骨皮质坚硬度尚好，即使骨质部分呈灰褐色或骨髓出血不活跃，甚至完全不出血，只要及时用皮瓣覆盖，术后仍可取得较好的结果[3]。例1和2术中保留了部分失活或完全失活的指骨，皮瓣100%成活，病人不但保持手部外形，且有良好的功能。
3.2 手术后康复要点 手深度烧伤术后，我们主张将患肢持续抬高30°以上，这样有利于静脉血及淋巴液回流，可使反应性水肿较快减轻或消失。术后尽早进行保护性主、被动锻炼是最大限度恢复手部功能的有效手段。大家认为过早活动会影响移植皮或皮瓣的血运建立。而我们主张术后3d即可开始，做一些表面静而内在肌群舒缩活动，不强调要有大幅度的关节活动。病人的健手或他人，也可对患肢进行向心性按摩。而关节活动宜等术后10d左右开始小幅度活动。因为持续的主、被动锻炼，可维持肌肉泵的正常推进机理，也是对抗水肿的有效方法，也能起到改善局部循环、代谢，预防粘连、僵硬等情况发生。
, 百拇医药
另外，对于一部分早期治疗时，未能对手部功能引起足够重视的病人，患者手部及身体其他部位关节，已发生不同程度的僵硬、强直及愈合疤痕痒痛等不适，在外用药物及弹力绷带加压疗效较差时，及时配小矿泉浴治疗，可收到满意的结果。因为矿泉浴对皮下组织未受损而自行愈合的深Ⅱ度和混合度创面的增生性瘢痕，3～4周后，充血、肿胀减轻，瘢痕变软且有弹性并局限化，基底粘连减轻活动度增加。矿泉浴的温热作用可扩张末梢血管，增强其通透性，改善局部营养、代谢，促进炎症产物及废物的溶解、吸收，增强愈合倾向。热作用还可使肌肉、韧带紧张性降低，痉挛缓解，疼痛减轻。另外，矿泉水中含多种微量无素，矿泉水等综合应用对疤痕软化，挛缩缓解的康复功能起到其他疗法所起不到的作用[4]。
3.3 在抢救大面积烧伤重危患者生命的同时也要兼顾到手的功能 否则病人的生命保住了，双手残废了，这就给病人、家庭和社会带来诸多困难。故而我们对大面积深度烧伤病人从入院最初或休克期切痂植皮[5]手术治疗时，均做到有计划使用病人有限的皮源。如1993年我们在救活烧伤总面积97%,Ⅲ度面积达92%且合并重度吸入性损伤患者时，注意手部功能治疗，尽管病人经过13次手术，双手10个手指有8个手指远端进行了截指，最后病人痊愈出院[6]。随访5a多，病人不但生活可以自理，且还可做一些力所能及的事情。
, http://www.100md.com
总之，对于手部深度烧伤，从病人入院起，就要尽早注意功能治疗措施落实，尽可能减轻手部疤痕畸形，减小截指，降低伤残率，缩短住院时间，最大限度的保全手指长度和功能，这对提高日后患者的生活、工作质量，均有较大的潜在益处。
手部深度烧伤早期功能治疗的临床研究获河南省科技进步奖。证书号：95247
参考文献
1 黎鳌.烧伤治疗学.2版.北京：人民卫生出版社，1995，363
2 沈祖尧.国外电烧伤研究的进展.中华整形烧伤外科杂志，1991，7：138～139
3 刘道功，张树堂.拇指外科学.郑州：河南省科学技术出版社，1994.210～211
4 袁少波.烧伤后遗症疤痕挛缩关节功能障碍的康复.现代康复，1999，3(6)：689
5 张树堂，牛希华，娄季鹤，等.大面积深度烧伤休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志,1998，14：338～340
6 张树堂，何建民,柏长青，等.治愈烧伤总面积97%Ⅲ度92%并重度吸入性损伤一例.中华整形烧伤外科杂志,1995，11：411
收稿日期：1999-05-13, http://www.100md.com