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编号:10207534
有活性同种异体血管的临床应用观察
http://www.100md.com 《江苏医药》 1999年第9期
     作者:陈广明 王笑云 骆金华 吴延虎 邵永丰 吕荣生

    单位:南京医科大学第一附属医院 邮政编码:210029

    关键词:同种异体血管 透析移植血管搭桥术 代血管材料

    江苏医药990905

    摘要 应用有活性同种异体血管为20例尿毒症患者作透析移植血管搭桥术,移植血管桥长度25~35cm,瘘口直径0.6~0.8ml,血流量270~580ml/分。经1~6年随访观察,能满足临床上各种透析的需要,未见明显排异反应,与人工血管相比有价廉、并发症少等优点。因此有活性同种异体血管可作为一种良好的代血管材料。

    采用抗生素灭菌、超低温(-196℃)保存同种异体血管的方法,经细胞培养、光镜、电镜检查,证实有效的保存了动脉壁的组织结构和细胞活性。1993年1月~1999年1月我们共为20例尿毒症患者,应用有活性同种异体血管作透析移植血管搭桥术,近期效果令人满意,现报告如下。
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    临床资料

    20例尿毒症患者中男9例,女11例,年龄32~79岁。液氮中血管保存时间3~11个月。移植血管长度除1例9cm外,其余移植血管桥的长度均在25~35cm。移植部位:12例次为肘部动静脉,8例次为股浅动脉―大隐静脉。吻合术后触静脉端有震颤,听诊可闻杂音,术后3周,移植血管用于透析。所有患者均作B超检查,瘘口直径约0.6~0.8cm,血流量270~580ml/分,搏动指数1.53~1.90,阻力指数1.01~1.05,所有移植血管近期均通畅。5例发生移植血管并发症,占25%。1例尿毒症合并糖尿病、动脉粥样硬化患者,2次作移植血管搭桥术,均于术后6个月后发生血栓栓塞,清除血栓时,发现大隐静脉亦发生粥样硬化性改变,内膜粗糙,管腔变小。1例患者可能由于修剪异体血管时,外膜剪修过多,管壁变薄,植入后8个月,因反复穿刺,加之继发感染,而致出血,遂予以结扎。1例由于动脉―静脉(A-V)分流量较大,而上肢浅静脉由于以往作内瘘,反复穿刺,静脉回流受限,发生手肿综合征,患者疼痛较剧,对症处理效果不佳,故将其移植血管切除。1例患者于移植后15个月,因多功能脏器衰竭,胆总管结石,阻塞性黄疸,继发感染死亡。取其移植血管作电镜检查,见纤维细胞呈正常结构,其胞质中线粒体及细胞核呈正常结构,也有些成纤维细胞呈退行性变,见其胞质中脂质增生,而结缔组织、胶原纤维呈正常状态。1例可能由于反复穿刺,发生多发性动脉瘤样扩张。
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    讨 论

    一、有活性同种异体血管的抗原性[1~3]:理论上讲内皮细胞是一种强抗原,经液氮保存后残留的内皮细胞仍能表达HLA抗原,但以本组20例患者1~6年的临床观察并未见明显的排异反应,其原因可能有二:1.内皮细胞保存困难,存活较少,其成活细胞多为成纤维细胞,平滑肌细胞。尽管在光镜中观察到有内皮细胞被复,但在电镜下观察则甚为困难,而台盼兰染色和中性红染色难以辩别细胞类型。2.本组患者之移植血管均取自其它脏器移植之供体血管,其血型均相符。内皮细胞有营养成纤维细胞的功能,抗钙化和抗血栓的作用较强,保存内皮细胞的活性,将能改善移植血管的效能及寿命。随着细胞保存技术的改进,内皮细胞成活率的提高,组织配型应予重视。

    二、常见并发症的防治[4]

    (一)手肿综合征:本组曾发生1例,其主要表现为A-V瘘远端,前臂、手腕肿胀、疼痛,手部静脉曲张,手指淤血,虽经患肢抬高、止痛剂等治疗,患者症状不能缓解,经结扎移植血管桥后治愈,其发生原因可能由于患者患尿毒症时间很长,长期透析,反复作静脉穿刺,作A-V内瘘,前臂以致于上臂静脉发生静脉炎、栓塞、狭窄等改变,作移植血管搭桥术后,使静脉压升高,静脉血流受阻导致毛细血管内压升高,干扰淋巴回流,以致产生手部严重肿胀。为预防这一并发症发生,在行移植血管搭桥术时,应检查近端静脉,如近端静脉狭窄,可行扩张术,使回心血流通畅,否则应弃用,或再作一分流手术。对吻合口远端静脉应予结扎。
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    (二)血栓形成:早期(术后24小时内)血栓形成原因:1.血管条件差;如血管太细,血栓性静脉炎,吻合口近心端狭窄、梗阻、血管痉挛等。2.手术或吻合技术欠妥;如移植血管桥扭曲、成角,术中损伤血管内皮,吻合口角度不好,吻合口组织缝合过多,吻合口过小,特别是静脉端吻合口旋转,术后漏血补针缝合等。3.高凝状态。4.体位或包扎不当,压迫血管桥。5.血容量不足,低血压等。晚期血栓形成原因:1.血管桥使用不当或止血方法不对;2.局部感染;3.低血压、脱水;4.血管桥近心端静脉内膜肥厚、增生。本组有1例患者2次发生血栓栓塞,且均发生在术后6个月以后,患者原有糖尿病、动脉粥样硬化,在作血管桥时,见患者股浅动脉内膜增生、肥厚,内膜不光滑,且脆而易碎,在发生栓塞后,取血栓时,见近心端静脉亦发生类似于原股浅动脉内的变化。为预防血栓发生应注意以下几点:1.认真检查患者,对患者的血管作出评估,用以吻合的动脉血管直径应>3mm,静脉直径应在4mm以上,且没有静脉炎史,触之柔软。2.作皮下隧道时要深浅适宜,宽松适宜,防止过分牵拉血管,或使血管桥扭曲、受压。3.吻合口角度适宜,作成眼镜蛇头状,尽量不要损伤血管内膜。4.吻合口要够大,血流量要>250ml/分。5.动脉和静脉周围注射1%普鲁卡因,预防血管痉挛。6.术中用肝素盐水冲洗血管腔,并可用其扩张静脉管腔。7.术后严密观察,防止包扎过紧和血管桥受压。8.有血栓形成倾向者,可口服抗凝药(如华法令)或抗血小板凝聚药,如阿斯匹林或潘生丁。9.使用血管桥作透析时要注意保护,穿刺方法要恰当,压迫止血也要恰到好处。
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    (三)感染、出血:本组1例发生在血管桥建立术后8个月,其发生原因可能由于:1.反复穿刺,无菌操作不严;2.血管桥建于腹股沟部,此处易于感染。Morgan等报道167例腹股沟部血管瘘,27例发生感染(17%);3.患者免疫功能低下,营养不良;4.血管桥的同种异体血管外膜修剪过多,局部薄弱,此例患者由于感染,且出血量较大,故将移植血管切除结扎。对于一般患者则应暂停使用血管桥,改用暂时性通道,应用有效抗生素,局部酒精湿敷。为预防感染发生,多次透析穿刺时,应遵循无菌操作原则,严格消毒,尽量不重复使用穿刺针,不固定穿刺点,有感染征象时应积极采取措施,防止感染蔓延扩大。

    三、临床应用评估[5~8]:本组共为20例长期透析的尿毒症患者作透析移植血管搭桥术,这些患者自身血管条件差,均为其它移植血管失败者,移植血管在液氮中保存1~12个月,平均7.5月,移植后3周即穿刺插管作血液透析,最长应用已达6年,除发生手肿综合征、感染、出血、栓塞各1例外,所有移植血管通畅,血流量达到270~580ml/分。能满足临床上各种透析的需要。
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    有活性同种异体血管同人工血管相比其明显优点是[3,5,8]:1.组织相容性好,1例因多脏器功能衰竭死亡之患者,移植血管用于透析15个月,尸检见血管壁周围为脂肪组织包裹,且有微细血管生长。2.柔顺性好,液氮保存之异体血管,其外观及柔顺性、弹性均象正常血管,因此易于缝合,吻合口可按术者设计要求,成功率高。3.栓塞等并发症发生率低。4.作透析时易于穿刺,不易发生血肿。5.与Goro-Tex PTFE血管相比价格便宜,患者乐于接受[8],因此,有活性同种异体血管可作为一种良好的代血管材料。但也存在一些问题:如1.供体血管来源在目前尚有一定困难。2.有活性同种异体血管的远期效果如何,如何延长使用寿命,远期并发症如假性动脉瘤、钙化、血管闭塞、栓塞等如何防治也有待于进一步研究观察。

    参考文献

    ?[1] O'brien MF, et al. J Thorac Cardiovase Surg 1987;94:812.
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    ?[2] Yankah AC. J Cardiac Surg 1987;1:209.

    ?[3] 陈广明,等.中华胸心血管外科杂志 1998;14(5):281.

    ?[4] 王质刚.医师进修杂志 1996;19(8):6.

    ?[5] Livi U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:755.

    ?[6] Angell WW, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:815.

    ?[7] 谭最,等.国外医学外科学分册 1990;5:286.

    ?[8] 廖洪军,等.肾脏病与透析肾移植杂志 1994;3:122.

    (1999年5月3日收稿), 百拇医药