锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺286例次分析
作者：舒建昌 杨绮红 黎铭恩 张晓燕 张文茹 李思权 庞春梅
单位：广州市红十字会医院(510220)
关键词：
实用医学杂志990932 锁骨下静脉穿刺在临床危重病人的抢救中有重要意义。Aubaniac等率先提出锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺，得到广泛应用。现临床上多为使用这一传统的锁骨下静脉穿刺法。此后Yoffa提出采用锁骨上途径进行锁骨下静脉穿刺，认为优于锁骨下法[1]。我们自1995年采用锁骨上穿刺法以来，取得了较好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共286例次，其中男201例次，女85例次，年龄25～91岁，平均60.7岁。均因各种急危重症，临床需要测定中心静脉压(CVP)，维持静脉输液通路等而行锁骨下静脉穿刺。
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1.2 方法 穿刺时患者取平卧位，头转向穿刺对侧(多取右侧穿刺)，取胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨交角点为顶点，在交角的角分线上距顶点0.5cm处为进针点，针干与冠状面夹角约20°～25°，常规消毒、铺孔巾、局麻，并以局麻用注射针头试穿，一般刺入1～2cm即可到达锁骨下静脉内。继以16G、7cm长的血管穿刺针按上述试穿所探得的方向和深度进行穿刺，刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血，嘱病人屏息或减慢呼吸，迅速按Seldinger方法[2]送入留置硅胶管，右侧送入12～15cm，左侧送入15～19cm。根据未加控制的输液流速顺畅，测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达上腔静脉内。术后尽可能行X线透视或照片检查。
2 结果
共进行了286例次穿刺，282例次成功，占总例次的98.60%，254例次(88.81%)一次性右侧穿刺成功，28例次(9.79%)先右、后左侧穿刺成功。4例次(1.39%)穿刺失败，11例次(3.85%)出现并发症，其中气胸2例次(0.7%)，颈部血肿1例次(0.35%)，刺入动脉8例次(2.79%)，血肿及刺入动脉均经压迫穿刺点得以止血。在成功的282例次中，276例次输液流速顺畅，经导管可顺利地抽得静脉血，测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达上腔静脉内，其中有142例次经X线检查证实导管位于上腔静脉内，有2例次经X线照片确定导管异位于右颈内静脉和对侧锁骨下静脉内各1例。有6例次因故未检查导管位置。
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3 讨论
锁骨下静脉穿刺，主要有锁骨下穿刺法和锁骨上穿刺法两种。国内常用锁骨下穿刺法[3]。我们采用锁骨上穿刺法，获得较高的成功率，与Lin等[4]报道相近。锁骨上穿刺法优点：(1)进针体表标志明确，即采用胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨所形成的夹角的角分线为进针方向，易于确定。如遇肥胖、水肿患者，可嘱患者于仰卧时抬头离开床面，在其前额适当加压，即可较明确定位。(2)较少疼痛，因为穿刺点避开了极其敏感的锁骨骨膜。(3)穿刺点与锁骨下静脉之间的距离短(1～2cm)，减少了穿刺深度，降低了并发症的发生率。另可用一般肌注细短针头试穿成功，更增加了准确性和安全性。(4)因穿刺朝向纵隔，避开了肺尖，可避免刺入肺部而致气胸。又因其在前斜角肌之前进针，可避免刺入锁骨下动脉。(5)该法不需要通过锁骨与第一肋骨之间的间隙，更易操作。(6)由于穿刺方向朝向锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，使穿刺目标更大，穿刺更易成功。此外，锁骨上穿刺法在实际操作中受心肺抢救的影响较小，是其突出特点。必要时，在某些特殊情况下(如严重心肺功能不全者)，于半坐卧位也可进行，但一定要严防空气栓塞。对需安装永久型心脏起搏器者不宜使用。本组中有4例次失败，其中1例次为尿毒症患者，全身明显水肿，血压为7/4kPa，于左右两侧穿刺均未成功，最后死亡。考虑可能与全身明显水肿，定位差，不能配合等有关。另3例次患者穿刺时血压正常，于左、右两侧穿刺均未成功，后改作其他部位血管穿刺，获得成功。
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本组有8例次误穿入动脉，均发生于进针点偏后、近前斜角肌处，针干与冠状面夹角偏大(大于30°)的操作中。其中有7例次为初学者所进行的操作。故考虑进针点应近锁骨与胸锁乳突肌锁骨头交点处(约0.5cm)，针干与冠状面夹角不宜太大(约20°～25°为宜)。本组1例次肝硬化失代偿期患者置管后出现同侧颈项部大血肿，可能与患者凝血功能差，穿刺次数较多有关。经拔管、压迫穿刺点及对症处理后得到控制。国内曾有因凝血障碍，经锁骨下穿刺法致大出血而死亡的报道[5]。由于锁骨上法穿刺点位于锁骨上窝，即使出血，多能通过直接压迫锁骨下静脉的穿刺点而止血，而锁骨下穿刺法则难压迫锁骨下静脉的穿刺点。类似情况也可见于误穿入锁骨下动脉内。
本组1例次患者穿刺成功后置管异位于对侧锁骨下静脉远端。该患者于操作时未测CVP，回抽血不顺畅甚至中断，因当时抢救需要暂保留输液通道，后经X线摄片证实导管异位，予以拨管，重新穿刺置管。因此，在操作时最好测CVP，观察水柱波动，输液、回抽血的速度顺畅与否，初步估计导管位置，有条件者尽量行X线检查。
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锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺的方法，具有易操作、安全、成功率高、损伤少及受心肺抢救影响小等特点，但应注意防止某些并发症。
3 参考文献
1 Yoffa D,Melb MB. Supraclavicular subclavian venepuncture and cathet erisation. Lancet,1965,25:614～617.
2 陈星荣，主编. 介入放射学. 上海：上海医科大学出版社，1989. 12～13.
3 刘先义，黄海波，汪腊生，等. 688例锁骨下静脉穿刺置管术的体会. 武汉医学杂志，1994，18(2)：85～86.
4 Liu K,Hou D,Li X,et al. Rapid bedside temporary pacing by the right supraclavicular subclavian vein approach. Am J Cardiol,1993,71(13):1234～1235.
5 姚志发，陈厚坤，刘天兴. 锁骨下静脉穿刺大出血1例报告. 哈尔滨医科大学学报，1992，(1)：35., 百拇医药
单位：广州市红十字会医院(510220)
关键词：
实用医学杂志990932 锁骨下静脉穿刺在临床危重病人的抢救中有重要意义。Aubaniac等率先提出锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺，得到广泛应用。现临床上多为使用这一传统的锁骨下静脉穿刺法。此后Yoffa提出采用锁骨上途径进行锁骨下静脉穿刺，认为优于锁骨下法[1]。我们自1995年采用锁骨上穿刺法以来，取得了较好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共286例次，其中男201例次，女85例次，年龄25～91岁，平均60.7岁。均因各种急危重症，临床需要测定中心静脉压(CVP)，维持静脉输液通路等而行锁骨下静脉穿刺。
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1.2 方法 穿刺时患者取平卧位，头转向穿刺对侧(多取右侧穿刺)，取胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨交角点为顶点，在交角的角分线上距顶点0.5cm处为进针点，针干与冠状面夹角约20°～25°，常规消毒、铺孔巾、局麻，并以局麻用注射针头试穿，一般刺入1～2cm即可到达锁骨下静脉内。继以16G、7cm长的血管穿刺针按上述试穿所探得的方向和深度进行穿刺，刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血，嘱病人屏息或减慢呼吸，迅速按Seldinger方法[2]送入留置硅胶管，右侧送入12～15cm，左侧送入15～19cm。根据未加控制的输液流速顺畅，测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达上腔静脉内。术后尽可能行X线透视或照片检查。
2 结果
共进行了286例次穿刺，282例次成功，占总例次的98.60%，254例次(88.81%)一次性右侧穿刺成功，28例次(9.79%)先右、后左侧穿刺成功。4例次(1.39%)穿刺失败，11例次(3.85%)出现并发症，其中气胸2例次(0.7%)，颈部血肿1例次(0.35%)，刺入动脉8例次(2.79%)，血肿及刺入动脉均经压迫穿刺点得以止血。在成功的282例次中，276例次输液流速顺畅，经导管可顺利地抽得静脉血，测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达上腔静脉内，其中有142例次经X线检查证实导管位于上腔静脉内，有2例次经X线照片确定导管异位于右颈内静脉和对侧锁骨下静脉内各1例。有6例次因故未检查导管位置。
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3 讨论
锁骨下静脉穿刺，主要有锁骨下穿刺法和锁骨上穿刺法两种。国内常用锁骨下穿刺法[3]。我们采用锁骨上穿刺法，获得较高的成功率，与Lin等[4]报道相近。锁骨上穿刺法优点：(1)进针体表标志明确，即采用胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨所形成的夹角的角分线为进针方向，易于确定。如遇肥胖、水肿患者，可嘱患者于仰卧时抬头离开床面，在其前额适当加压，即可较明确定位。(2)较少疼痛，因为穿刺点避开了极其敏感的锁骨骨膜。(3)穿刺点与锁骨下静脉之间的距离短(1～2cm)，减少了穿刺深度，降低了并发症的发生率。另可用一般肌注细短针头试穿成功，更增加了准确性和安全性。(4)因穿刺朝向纵隔，避开了肺尖，可避免刺入肺部而致气胸。又因其在前斜角肌之前进针，可避免刺入锁骨下动脉。(5)该法不需要通过锁骨与第一肋骨之间的间隙，更易操作。(6)由于穿刺方向朝向锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，使穿刺目标更大，穿刺更易成功。此外，锁骨上穿刺法在实际操作中受心肺抢救的影响较小，是其突出特点。必要时，在某些特殊情况下(如严重心肺功能不全者)，于半坐卧位也可进行，但一定要严防空气栓塞。对需安装永久型心脏起搏器者不宜使用。本组中有4例次失败，其中1例次为尿毒症患者，全身明显水肿，血压为7/4kPa，于左右两侧穿刺均未成功，最后死亡。考虑可能与全身明显水肿，定位差，不能配合等有关。另3例次患者穿刺时血压正常，于左、右两侧穿刺均未成功，后改作其他部位血管穿刺，获得成功。
, http://www.100md.com
本组有8例次误穿入动脉，均发生于进针点偏后、近前斜角肌处，针干与冠状面夹角偏大(大于30°)的操作中。其中有7例次为初学者所进行的操作。故考虑进针点应近锁骨与胸锁乳突肌锁骨头交点处(约0.5cm)，针干与冠状面夹角不宜太大(约20°～25°为宜)。本组1例次肝硬化失代偿期患者置管后出现同侧颈项部大血肿，可能与患者凝血功能差，穿刺次数较多有关。经拔管、压迫穿刺点及对症处理后得到控制。国内曾有因凝血障碍，经锁骨下穿刺法致大出血而死亡的报道[5]。由于锁骨上法穿刺点位于锁骨上窝，即使出血，多能通过直接压迫锁骨下静脉的穿刺点而止血，而锁骨下穿刺法则难压迫锁骨下静脉的穿刺点。类似情况也可见于误穿入锁骨下动脉内。
本组1例次患者穿刺成功后置管异位于对侧锁骨下静脉远端。该患者于操作时未测CVP，回抽血不顺畅甚至中断，因当时抢救需要暂保留输液通道，后经X线摄片证实导管异位，予以拨管，重新穿刺置管。因此，在操作时最好测CVP，观察水柱波动，输液、回抽血的速度顺畅与否，初步估计导管位置，有条件者尽量行X线检查。
, 百拇医药
锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺的方法，具有易操作、安全、成功率高、损伤少及受心肺抢救影响小等特点，但应注意防止某些并发症。
3 参考文献
1 Yoffa D,Melb MB. Supraclavicular subclavian venepuncture and cathet erisation. Lancet,1965,25:614～617.
2 陈星荣，主编. 介入放射学. 上海：上海医科大学出版社，1989. 12～13.
3 刘先义，黄海波，汪腊生，等. 688例锁骨下静脉穿刺置管术的体会. 武汉医学杂志，1994，18(2)：85～86.
4 Liu K,Hou D,Li X,et al. Rapid bedside temporary pacing by the right supraclavicular subclavian vein approach. Am J Cardiol,1993,71(13):1234～1235.
5 姚志发，陈厚坤，刘天兴. 锁骨下静脉穿刺大出血1例报告. 哈尔滨医科大学学报，1992，(1)：35., 百拇医药