30例肾上腺肿瘤临床治疗分析
作者：温海涛 蒋 悦 扬凌峰
单位：浙江省丽水地区医院泌尿科(323000)
关键词：
实用医学杂志990931 1980年5月～1998年7月，我院共收治肾上腺肿瘤30例，经手术治疗效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例。年龄19～62岁，平均42.7岁。双侧1例，单侧29例，其中左侧12例，右侧17例。主要症状：高血压16例，头痛14例，头晕8例，胸闷6例，向心性肥胖8例，满月脸4例，上腹饱胀4例，乏力8例，周期性麻痹2例。其中8例无任何自觉症状，体检行B超或CT检查发现肾上腺肿瘤。
1.2 主要检查 30例中，28例行B超检查，发现肾上腺肿瘤25例，16例行CT检查，发现肾上腺肿瘤15例。早期4例行腹膜后充气造影，1例发现肾上腺肿瘤。10例查24h尿香草扁桃酸(VMA)，正常3例，升高7例。12例查24h尿17-羟皮质类固醇，升高8例，正常4例。12例查24h尿17-酮类固醇，6例升高，6例正常。
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1.3 治疗及结果 30例行手术治疗，其中26例经腰切口，4例经腹部切口。12例采用硬膜外麻醉，18例采取全身麻醉。11例行肿瘤摘除术，19例行肿瘤及同侧肾上腺切除。病理检查，肿瘤最大为18cm×15cm×11cm，最小为1.5cm×1cm×1cm。嗜铬细胞瘤9例，肾上腺皮质腺瘤11例(皮质醇症皮质腺瘤7例，醛固酮皮质腺瘤4例)，髓样脂肪瘤3例，畸胎瘤3例，节细胞神经瘤1例，毛细血管瘤1例，肾上腺囊肿1例，转移性腺癌1例。围手术期并发高血压16例，低血压6例，休克1例，心律失常8例，胸膜破裂3例，腔静脉破裂2例，无手术死亡。29例康复出院，1例转移性腺癌转内科进一步检查，寻找原发灶。
2 讨论
2.1 影像学诊断 早期对肾上腺肿瘤的诊断除进行生化检查外，主要依靠腹膜后充气造影。腹膜后充气造影患者痛苦大，费时又危险，且肿瘤的检出率低，本院早期4例腹膜后充气造影仅发现1例肾上腺肿瘤，随着高分辨B超的应用及CT、MR的问世，影像学检查发现的肾上腺肿瘤，特别是无症状的肾上腺肿瘤逐渐增多，且诊断准确性也不断提高。B超和CT以其准确和可重复的优点已成为目前肾上腺肿瘤的首选影像学检查。本组病例B超和CT肾上腺肿瘤检出率分别为89.3%和93.7%。但B超对左侧肾上腺皮质腺瘤的检出率低于右侧，主要原因是右侧有肝脏作为透窗，而左侧只能通过脾脏探测肾上腺，当脾位置高或肺下界低时就难以探测，加上左侧胃内气体干扰图像的清晰度，因而增加了诊断困难。CT对醛固酮腺瘤的诊断率为80%[1]，对皮质醇症皮质腺瘤诊断率为100%[2]，对嗜铬细胞瘤的诊断率为93.3%[3]。其诊断率的高低与肿瘤体积的大小，肾周脂肪是否丰富及肿块密度是否与周围脂肪接近等因素有关。MR对肾上腺肿瘤分辨度并不高于CT，但对肾上腺肿瘤的鉴别有一定意义，可提供CT所不能涉及的组织特性[4]。根据T2加权像的强度不同(肾上腺/肝脏)可将肾上腺肿块分为三组(1)腺瘤：低强度信号(肾上腺/肝脏<1.2)；(2)肾上腺转移癌和皮质癌：中等信号(1.4～2.7)；(3)嗜铬细胞瘤：高强度信号(>3.4)。
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2.2 偶发性肾上腺肿瘤 随着影像学诊断水平的不断提高，健康体检发现偶发性肿瘤逐渐增多，高达1%～10%[5]。本组有8例偶发性肿瘤，占26.7%。偶发性肾上腺肿瘤的治疗依肿瘤性质而定。嗜铬细胞瘤在偶发性肿瘤的发病率占3%～10%[6]，其潜在的危险性极大，手术时发生高血压或低血压是偶发性肾上腺肿瘤死亡的主要原因[7]。因此对不能明确肿瘤性质的偶发性肾上腺肿瘤，都应按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术中严密监测，防止危象发生。对偶发性肾上腺肿瘤的治疗原则应视其性质、内分泌功能、大小及患者全身情况分别对待。对于恶性肿瘤、功能性肿瘤及直径≥4cm的无功能性肿瘤，应积极手术探查。对直径<4cm的良性、非功能性肿瘤可每隔6个月～1年行CT随访，当不能完全确定肿瘤性质时可行B超或CT引导下的细针穿刺活检，但应严格除外嗜铬细胞瘤。
2.3 围手术期的处理 手术前的充分准备是减少手术并发症的关键，对各种肾上腺功能性肿瘤的特点应有充分的认识。如嗜铬细胞瘤具有低容量性高血压的病理生理特点，醛固酮腺瘤具有高血压、低血钾、钠潴留、碱中毒等特点。对每一例肾上腺肿瘤应采取(1)控制血压；(2)纠正心律失常；(3)纠正电解质紊乱。对嗜铬细胞瘤把治疗的重点从术中扩容升压转移到术前降压扩容，辅助术中扩容。对隐匿型嗜铬细胞瘤术前常规使用肾上腺素能受体阻滞剂。
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正确选择切口是手术成功的前提。对术前诊断明确，病变范围不大者，可经腰切口；对定位不明及肿瘤巨大者应行腹部切口，必要时采用胸腹联合切口；对右侧肾上腺巨大肿瘤，应做好阻断腔静脉的准备。对病变小，定位不明者，术中应仔细探查。一般的触感常不可靠，需将肾上腺各部位游离才能明确，避免遗漏肾上腺背面及内侧缘较小的肿瘤。术后应加强监护，并警惕肾上腺危象的发生。
3 参考文献
1 Vaoghan ED.Imaging of the adrenal gland.World J Urol,1992,10：190.
2 柳 澄，徐卓东.肾上腺肿瘤的影像学诊断.中国医学影像技术，1990，6：42.
3 刘定益，陈其智，郑崇达，等.肾上腺影像学检查定位诊断价值的比较.中华泌尿外科杂志，1995，16：168～171.
, http://www.100md.com
4 Doppman JL,James MD,Reinig W,et al.Differentiation of adrenal mass-es by magnetic resonance imaging.Surgery,1987,102(6):1018.
5 Cros MD,Shapiro B.Clinical review 50 clinically silent adrenal mass-
ess.J Clin Endocrinol Metab,1993,77(4):885.
6 Oelkers SW.Diagnostic puzzle of the adrenal incidentaloma.Eur J En-docrinol,1995，132：422.
7 洪宝发，李炎唐.无症状嗜铬细胞瘤18例报告.中华泌尿外科杂志，1993，14：303., 百拇医药
单位：浙江省丽水地区医院泌尿科(323000)
关键词：
实用医学杂志990931 1980年5月～1998年7月，我院共收治肾上腺肿瘤30例，经手术治疗效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例。年龄19～62岁，平均42.7岁。双侧1例，单侧29例，其中左侧12例，右侧17例。主要症状：高血压16例，头痛14例，头晕8例，胸闷6例，向心性肥胖8例，满月脸4例，上腹饱胀4例，乏力8例，周期性麻痹2例。其中8例无任何自觉症状，体检行B超或CT检查发现肾上腺肿瘤。
1.2 主要检查 30例中，28例行B超检查，发现肾上腺肿瘤25例，16例行CT检查，发现肾上腺肿瘤15例。早期4例行腹膜后充气造影，1例发现肾上腺肿瘤。10例查24h尿香草扁桃酸(VMA)，正常3例，升高7例。12例查24h尿17-羟皮质类固醇，升高8例，正常4例。12例查24h尿17-酮类固醇，6例升高，6例正常。
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1.3 治疗及结果 30例行手术治疗，其中26例经腰切口，4例经腹部切口。12例采用硬膜外麻醉，18例采取全身麻醉。11例行肿瘤摘除术，19例行肿瘤及同侧肾上腺切除。病理检查，肿瘤最大为18cm×15cm×11cm，最小为1.5cm×1cm×1cm。嗜铬细胞瘤9例，肾上腺皮质腺瘤11例(皮质醇症皮质腺瘤7例，醛固酮皮质腺瘤4例)，髓样脂肪瘤3例，畸胎瘤3例，节细胞神经瘤1例，毛细血管瘤1例，肾上腺囊肿1例，转移性腺癌1例。围手术期并发高血压16例，低血压6例，休克1例，心律失常8例，胸膜破裂3例，腔静脉破裂2例，无手术死亡。29例康复出院，1例转移性腺癌转内科进一步检查，寻找原发灶。
2 讨论
2.1 影像学诊断 早期对肾上腺肿瘤的诊断除进行生化检查外，主要依靠腹膜后充气造影。腹膜后充气造影患者痛苦大，费时又危险，且肿瘤的检出率低，本院早期4例腹膜后充气造影仅发现1例肾上腺肿瘤，随着高分辨B超的应用及CT、MR的问世，影像学检查发现的肾上腺肿瘤，特别是无症状的肾上腺肿瘤逐渐增多，且诊断准确性也不断提高。B超和CT以其准确和可重复的优点已成为目前肾上腺肿瘤的首选影像学检查。本组病例B超和CT肾上腺肿瘤检出率分别为89.3%和93.7%。但B超对左侧肾上腺皮质腺瘤的检出率低于右侧，主要原因是右侧有肝脏作为透窗，而左侧只能通过脾脏探测肾上腺，当脾位置高或肺下界低时就难以探测，加上左侧胃内气体干扰图像的清晰度，因而增加了诊断困难。CT对醛固酮腺瘤的诊断率为80%[1]，对皮质醇症皮质腺瘤诊断率为100%[2]，对嗜铬细胞瘤的诊断率为93.3%[3]。其诊断率的高低与肿瘤体积的大小，肾周脂肪是否丰富及肿块密度是否与周围脂肪接近等因素有关。MR对肾上腺肿瘤分辨度并不高于CT，但对肾上腺肿瘤的鉴别有一定意义，可提供CT所不能涉及的组织特性[4]。根据T2加权像的强度不同(肾上腺/肝脏)可将肾上腺肿块分为三组(1)腺瘤：低强度信号(肾上腺/肝脏<1.2)；(2)肾上腺转移癌和皮质癌：中等信号(1.4～2.7)；(3)嗜铬细胞瘤：高强度信号(>3.4)。
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2.2 偶发性肾上腺肿瘤 随着影像学诊断水平的不断提高，健康体检发现偶发性肿瘤逐渐增多，高达1%～10%[5]。本组有8例偶发性肿瘤，占26.7%。偶发性肾上腺肿瘤的治疗依肿瘤性质而定。嗜铬细胞瘤在偶发性肿瘤的发病率占3%～10%[6]，其潜在的危险性极大，手术时发生高血压或低血压是偶发性肾上腺肿瘤死亡的主要原因[7]。因此对不能明确肿瘤性质的偶发性肾上腺肿瘤，都应按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术中严密监测，防止危象发生。对偶发性肾上腺肿瘤的治疗原则应视其性质、内分泌功能、大小及患者全身情况分别对待。对于恶性肿瘤、功能性肿瘤及直径≥4cm的无功能性肿瘤，应积极手术探查。对直径<4cm的良性、非功能性肿瘤可每隔6个月～1年行CT随访，当不能完全确定肿瘤性质时可行B超或CT引导下的细针穿刺活检，但应严格除外嗜铬细胞瘤。
2.3 围手术期的处理 手术前的充分准备是减少手术并发症的关键，对各种肾上腺功能性肿瘤的特点应有充分的认识。如嗜铬细胞瘤具有低容量性高血压的病理生理特点，醛固酮腺瘤具有高血压、低血钾、钠潴留、碱中毒等特点。对每一例肾上腺肿瘤应采取(1)控制血压；(2)纠正心律失常；(3)纠正电解质紊乱。对嗜铬细胞瘤把治疗的重点从术中扩容升压转移到术前降压扩容，辅助术中扩容。对隐匿型嗜铬细胞瘤术前常规使用肾上腺素能受体阻滞剂。
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正确选择切口是手术成功的前提。对术前诊断明确，病变范围不大者，可经腰切口；对定位不明及肿瘤巨大者应行腹部切口，必要时采用胸腹联合切口；对右侧肾上腺巨大肿瘤，应做好阻断腔静脉的准备。对病变小，定位不明者，术中应仔细探查。一般的触感常不可靠，需将肾上腺各部位游离才能明确，避免遗漏肾上腺背面及内侧缘较小的肿瘤。术后应加强监护，并警惕肾上腺危象的发生。
3 参考文献
1 Vaoghan ED.Imaging of the adrenal gland.World J Urol,1992,10：190.
2 柳 澄，徐卓东.肾上腺肿瘤的影像学诊断.中国医学影像技术，1990，6：42.
3 刘定益，陈其智，郑崇达，等.肾上腺影像学检查定位诊断价值的比较.中华泌尿外科杂志，1995，16：168～171.
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4 Doppman JL,James MD,Reinig W,et al.Differentiation of adrenal mass-es by magnetic resonance imaging.Surgery,1987,102(6):1018.
5 Cros MD,Shapiro B.Clinical review 50 clinically silent adrenal mass-
ess.J Clin Endocrinol Metab,1993,77(4):885.
6 Oelkers SW.Diagnostic puzzle of the adrenal incidentaloma.Eur J En-docrinol,1995，132：422.
7 洪宝发，李炎唐.无症状嗜铬细胞瘤18例报告.中华泌尿外科杂志，1993，14：303., 百拇医药