腹痛、腹泻、发热、结膜炎、尿道炎
作者：胡芳琴
单位：浙江省绍兴市第六人民医院(312000)
关键词：
实用医学杂志9909711 病例摘要
患者男，30岁，山区农民。于1998年10月24日入院，1周前因进食隔夜饭后数小时出现左下腹部阵发性疼痛，继之出现腹泻黄色稀糊状便，每日约20余次，伴里急后重感，但无恶心呕吐。4天后，出现畏寒及发热，体温高达39℃，腹泻次数增多，约半小时1次，大便转为黄色粘液水样便，腹痛程度加剧，为脐周及下腹部阵发性的绞痛，尿痛、尿频每日约15～17次，尿色深黄，纳差、口干、头晕，无腰痛及四肢关节酸痛。
入院时体查：T38.3℃、P78次/分、BP17/10kPa，R20次/分，精神疲乏，神志清，皮肤弹性欠佳，眼窝非凹陷，口唇干燥，浅表淋巴结无肿大，右侧眼结膜稍充血、红肿，左侧(-)，肠鸣音约6～8次/分，四肢关节无红肿，活动正常，神经系统检查无特殊。腹穿(-)，肛门指诊：肛门无触痛，指套粘有黄色粘液便，带少量血丝。
, 百拇医药
实验室检查：血红蛋白160g/L，白细胞23.6×109/L，中性0.928，淋巴0.08，尿常规：白细胞(++)，红细胞偶见，肝肾功能及血电解质均正常，血沉35mm/h，C反应蛋白(CRP)41mg/L，IgA2.28g/L，IgG6.14g/L。B超提示肝偏大，腹腔无积液。
2 讨论
第1次查房(10月25日)
实习医师：报告病历摘要。
住院医师：本例有如下特点，(1)青年男性；(2)腹痛、腹泻1周，发热、尿频、尿痛3天；(3)右侧结膜轻度充血、水肿，左侧胸锁关节处肿胀压痛，腹部有压痛，麦氏点及左侧同一部位压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音明显亢进，四肢关节无红肿，肾区无叩击痛，输尿管点无压痛；(4)外周血象白细胞及中性粒细胞明显升高，大便涂片镜检发现红细胞(+)、白细胞(++)，隐血试验(+++)，尿常规中白细胞(++)，红细胞偶见，血沉增快，CRP阳性，根据上述表现，该患者首先考虑肠道内感染，病因及治疗请上级医生指导。
, 百拇医药
主治医师：根据上述资料，目前主要考虑以下疾病。(1)急性细菌性痢疾：好发于夏秋季的常见肠道传染病，发热，左下腹为主的腹痛，腹泻粘液脓血便，每日10～20次，明显的里急后重感，大便镜检及培养有助于确诊本病。但该患者还伴关节炎，结膜炎，尿道炎3个肠外症状，大便呈黄水样，量多呈粘液，均无法以急性细菌性痢疾解释，尽管如此，本病还是难以排除。(2)耶氏菌肠炎：有腹痛、腹泻、半数有发热、腹痛以右下腹绞痛多见，常有多种肠外表现如皮肤结节红斑、关节炎、结膜炎、败血症等。但血便或带血便少见，大便细菌培养可资鉴别。(3)急性阑尾炎：急性起病，发热，转移性右下腹痛，恶心呕吐，但该病无大量腹泻，压痛、反跳痛症状局限于麦氏点，如无有效抗炎，容易穿孔，形成急性腹膜炎，因此，该病基本不考虑。该患者麦氏点有压痛及反跳痛，考虑系肠道炎症广泛和严重波及回盲部以及局部腹膜炎所致。(4)溃疡性结肠炎：好发于20～30岁男性青年，阵发性左下腹部绞痛，腹泻粘液脓血便，每日2～20次不等，伴里急后重，另有发热，关节炎，皮肤粘膜损害等全身症状，但该病起病缓慢，具反复发作倾向，腹部无反跳痛，可触及包块，直肠指检时肛门触痛，指套为全血，全消化道钡透可见肠壁呈锯齿狭窄，痉挛，结肠镜检可见左半结肠充血，水肿糜烂，假性息肉形成。
, 百拇医药
主任医师：同意主治医师分析，主要倾向诊断如下，(1)急性细菌性痢疾后并Reiter综合征(RS)：患菌痢后数天或数周，关节炎、尿道炎、结膜炎三症同时出现或以其中一症为主出现，还可有皮肤粘膜损害如多种皮疹等，实验室发现血沉增块，免疫球蛋白IgG、IgA、α2球蛋白增多，CRP阳性，多数病人HL-B阳性，患者具备上述三主症，能否确诊本病，尚需实验室资料及排除其它疾病。(2)耶氏菌病：好发于夏季，多侵犯小肠，有腹痛，腹泻，发热，以肠毒素使小肠分泌水及电解质增多引起水样腹泻为主，常有关节炎、结膜炎等多种肠外表现，少见血便及带血便，里急后重感不明显，大便涂片及培养可与痢疾等其它肠道感染相鉴别。目前，需严密观察患者的腹部体征及关节症状，定期复查血尿常规，血沉，免疫球蛋白，CRP，晨起清洁中段尿及大便培养，检测血HL-B，必要时行全胃肠钡餐及纤维结肠镜检查，治疗上需加强抗炎，注意水电解质平衡，加强支持治疗，嘱暂时禁食。
第2次查房(10月30日)
, 百拇医药 住院医师：上次查房后，复查血常规白细胞17.1×109/L，中性0.89，淋巴0.11，尿常规白细胞(+++)，红细胞(-)，血沉第1小时50mm，CRP50mg/L，IgA3.92g/L，IgG1.14g/L，HL-B阳性，电解质正常，大便培养志贺氏痢疾杆菌生长，尿培养(-)，治疗上给予先锋必抗炎，脂肪乳剂，氨基酸等支持，并补钾等以维持电解质平衡，治疗期间，发现双眼结膜明显充血、水肿，分泌物增多，畏光，流泪，给予红霉素软膏及利福平滴眼液，经过上述治疗，患者症状有明显改善，从以上结果看，患者急性细菌性痢疾诊断明确，起病后4日，出现尿痛等症，实验室检查血沉等均异常，可确诊Reiter综合征，就该病请主任医师分析。
主任医师：Reiter综合征的病因及发病机制迄今未阐明，目前仅知衣原体、支原体、乙肝表面抗原等可诱发，尤其与痢疾杆菌关系密切，系全身免疫活性增高的疾病，主要临床表现：(1)好发于11～40岁男性；(2)尿道炎为首发症状，可与前列腺炎并存，后期发生龟头炎，包皮水肿；(3)50%病例在尿道炎发作后10天发生结膜炎，可同时发生角膜炎等，常单侧发作；(4)关节炎表现严重，常为对称性，多发性关节周围肿胀疼痛，好发于膝踝等关节，很少为腕关节；(5)在早期可出现多种多样的皮疹；(6)约75%的患者可发热达39℃以上，但毒血症状少见；(7)CRP阳性、IgG、IgA及α2球蛋白增高，血清或关节液补体增高或正常，血沉增快，90%的Reiter综合征患者HL-B阳性；(8)X线检查：早期骨皮质糜烂，随之骨溶解，新骨形成，跟骨骨膜炎，骨膜下赘生物，常与所谓Lover足跟痛相符合。目前认为，非淋菌性尿道炎、结膜炎及关节炎三大症状在同一时间内相继出现者即可诊断，三大主征中出现两征者可诊为非典型的Reiter综合征，结合实验室检查，X线检查而确诊。该患者病因明确，以治疗原发病，对症为原则，不必使用激素或其它非特异性消炎药或免疫抑制剂。
3 后记
患者给予先锋必抗炎及对症支持治疗，10天后出院。出院时仅尿常规中白细胞(+)，余均缓解，1周后门诊复查正常。, 百拇医药
单位：浙江省绍兴市第六人民医院(312000)
关键词：
实用医学杂志9909711 病例摘要
患者男，30岁，山区农民。于1998年10月24日入院，1周前因进食隔夜饭后数小时出现左下腹部阵发性疼痛，继之出现腹泻黄色稀糊状便，每日约20余次，伴里急后重感，但无恶心呕吐。4天后，出现畏寒及发热，体温高达39℃，腹泻次数增多，约半小时1次，大便转为黄色粘液水样便，腹痛程度加剧，为脐周及下腹部阵发性的绞痛，尿痛、尿频每日约15～17次，尿色深黄，纳差、口干、头晕，无腰痛及四肢关节酸痛。
入院时体查：T38.3℃、P78次/分、BP17/10kPa，R20次/分，精神疲乏，神志清，皮肤弹性欠佳，眼窝非凹陷，口唇干燥，浅表淋巴结无肿大，右侧眼结膜稍充血、红肿，左侧(-)，肠鸣音约6～8次/分，四肢关节无红肿，活动正常，神经系统检查无特殊。腹穿(-)，肛门指诊：肛门无触痛，指套粘有黄色粘液便，带少量血丝。
, 百拇医药
实验室检查：血红蛋白160g/L，白细胞23.6×109/L，中性0.928，淋巴0.08，尿常规：白细胞(++)，红细胞偶见，肝肾功能及血电解质均正常，血沉35mm/h，C反应蛋白(CRP)41mg/L，IgA2.28g/L，IgG6.14g/L。B超提示肝偏大，腹腔无积液。
2 讨论
第1次查房(10月25日)
实习医师：报告病历摘要。
住院医师：本例有如下特点，(1)青年男性；(2)腹痛、腹泻1周，发热、尿频、尿痛3天；(3)右侧结膜轻度充血、水肿，左侧胸锁关节处肿胀压痛，腹部有压痛，麦氏点及左侧同一部位压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音明显亢进，四肢关节无红肿，肾区无叩击痛，输尿管点无压痛；(4)外周血象白细胞及中性粒细胞明显升高，大便涂片镜检发现红细胞(+)、白细胞(++)，隐血试验(+++)，尿常规中白细胞(++)，红细胞偶见，血沉增快，CRP阳性，根据上述表现，该患者首先考虑肠道内感染，病因及治疗请上级医生指导。
, 百拇医药
主治医师：根据上述资料，目前主要考虑以下疾病。(1)急性细菌性痢疾：好发于夏秋季的常见肠道传染病，发热，左下腹为主的腹痛，腹泻粘液脓血便，每日10～20次，明显的里急后重感，大便镜检及培养有助于确诊本病。但该患者还伴关节炎，结膜炎，尿道炎3个肠外症状，大便呈黄水样，量多呈粘液，均无法以急性细菌性痢疾解释，尽管如此，本病还是难以排除。(2)耶氏菌肠炎：有腹痛、腹泻、半数有发热、腹痛以右下腹绞痛多见，常有多种肠外表现如皮肤结节红斑、关节炎、结膜炎、败血症等。但血便或带血便少见，大便细菌培养可资鉴别。(3)急性阑尾炎：急性起病，发热，转移性右下腹痛，恶心呕吐，但该病无大量腹泻，压痛、反跳痛症状局限于麦氏点，如无有效抗炎，容易穿孔，形成急性腹膜炎，因此，该病基本不考虑。该患者麦氏点有压痛及反跳痛，考虑系肠道炎症广泛和严重波及回盲部以及局部腹膜炎所致。(4)溃疡性结肠炎：好发于20～30岁男性青年，阵发性左下腹部绞痛，腹泻粘液脓血便，每日2～20次不等，伴里急后重，另有发热，关节炎，皮肤粘膜损害等全身症状，但该病起病缓慢，具反复发作倾向，腹部无反跳痛，可触及包块，直肠指检时肛门触痛，指套为全血，全消化道钡透可见肠壁呈锯齿狭窄，痉挛，结肠镜检可见左半结肠充血，水肿糜烂，假性息肉形成。
, 百拇医药
主任医师：同意主治医师分析，主要倾向诊断如下，(1)急性细菌性痢疾后并Reiter综合征(RS)：患菌痢后数天或数周，关节炎、尿道炎、结膜炎三症同时出现或以其中一症为主出现，还可有皮肤粘膜损害如多种皮疹等，实验室发现血沉增块，免疫球蛋白IgG、IgA、α2球蛋白增多，CRP阳性，多数病人HL-B阳性，患者具备上述三主症，能否确诊本病，尚需实验室资料及排除其它疾病。(2)耶氏菌病：好发于夏季，多侵犯小肠，有腹痛，腹泻，发热，以肠毒素使小肠分泌水及电解质增多引起水样腹泻为主，常有关节炎、结膜炎等多种肠外表现，少见血便及带血便，里急后重感不明显，大便涂片及培养可与痢疾等其它肠道感染相鉴别。目前，需严密观察患者的腹部体征及关节症状，定期复查血尿常规，血沉，免疫球蛋白，CRP，晨起清洁中段尿及大便培养，检测血HL-B，必要时行全胃肠钡餐及纤维结肠镜检查，治疗上需加强抗炎，注意水电解质平衡，加强支持治疗，嘱暂时禁食。
第2次查房(10月30日)
, 百拇医药 住院医师：上次查房后，复查血常规白细胞17.1×109/L，中性0.89，淋巴0.11，尿常规白细胞(+++)，红细胞(-)，血沉第1小时50mm，CRP50mg/L，IgA3.92g/L，IgG1.14g/L，HL-B阳性，电解质正常，大便培养志贺氏痢疾杆菌生长，尿培养(-)，治疗上给予先锋必抗炎，脂肪乳剂，氨基酸等支持，并补钾等以维持电解质平衡，治疗期间，发现双眼结膜明显充血、水肿，分泌物增多，畏光，流泪，给予红霉素软膏及利福平滴眼液，经过上述治疗，患者症状有明显改善，从以上结果看，患者急性细菌性痢疾诊断明确，起病后4日，出现尿痛等症，实验室检查血沉等均异常，可确诊Reiter综合征，就该病请主任医师分析。
主任医师：Reiter综合征的病因及发病机制迄今未阐明，目前仅知衣原体、支原体、乙肝表面抗原等可诱发，尤其与痢疾杆菌关系密切，系全身免疫活性增高的疾病，主要临床表现：(1)好发于11～40岁男性；(2)尿道炎为首发症状，可与前列腺炎并存，后期发生龟头炎，包皮水肿；(3)50%病例在尿道炎发作后10天发生结膜炎，可同时发生角膜炎等，常单侧发作；(4)关节炎表现严重，常为对称性，多发性关节周围肿胀疼痛，好发于膝踝等关节，很少为腕关节；(5)在早期可出现多种多样的皮疹；(6)约75%的患者可发热达39℃以上，但毒血症状少见；(7)CRP阳性、IgG、IgA及α2球蛋白增高，血清或关节液补体增高或正常，血沉增快，90%的Reiter综合征患者HL-B阳性；(8)X线检查：早期骨皮质糜烂，随之骨溶解，新骨形成，跟骨骨膜炎，骨膜下赘生物，常与所谓Lover足跟痛相符合。目前认为，非淋菌性尿道炎、结膜炎及关节炎三大症状在同一时间内相继出现者即可诊断，三大主征中出现两征者可诊为非典型的Reiter综合征，结合实验室检查，X线检查而确诊。该患者病因明确，以治疗原发病，对症为原则，不必使用激素或其它非特异性消炎药或免疫抑制剂。
3 后记
患者给予先锋必抗炎及对症支持治疗，10天后出院。出院时仅尿常规中白细胞(+)，余均缓解，1周后门诊复查正常。, 百拇医药