贲门癌手术方式的探讨(附1069例分析)
作者：刘先本 邵令方 陈宇航 高宗人
单位：河南省肿瘤医院胸外科(450003)
关键词：
江苏医药990942 我院1984年6月～1997年12月共施行贲门癌手术1069例，现对贲门癌的手术方式探讨如下。
临床资料
1069例中男性915例，女性154例，男女比例为5.9∶1；年龄27～82岁，平均59.4岁。1069例中肿瘤切除965例，切除率90.3%，其中根治性切除821例，144例属姑息性切除。386例行胃近端大部分切除，食管胃端端吻合术；534例行端侧吻合术；全胃切除45例。所有病例均采用左胸后外侧切口，72例延伸为左胸腹联合切口。
手术后吻合口瘘发生率为1.9%(18/965)。按手术后30天内计算，切除死亡率为0.8%(8/965)。
术后病理检查：腺癌919例，鳞癌30例，腺鳞癌12例，未分化癌3例，类癌1例。812例有淋巴结转移，转移率为75.9%。切缘有癌残留者59例，其中位于食管端者36例，胃端者16例，两端皆有者7例。切除病例按TNM分期：Ⅰ期132例(13.7%)，Ⅱ期241例(25.0%)，Ⅲ期494例(51.2%)，Ⅳ期98例(10.1%)。
随访：切除术后1年、3年、5年生存率分别为72.4%、43.3%和22.6%。
讨 论
贲门癌手术切除范围，国内外学者看法尚不一致，有作者认为近端胃大部分切除，根治性不够，主张行全胃联合脾、胰体尾切除的扩大根治术，可以提高生存率。也有作者认为全胃切除术创伤大，并发症多，多数病人生存质量较差，未能提高生存率。本组行全胃切除45例，术后5年生存率为12.1%(4/33)。我们认为胃近端部分切除可重建接近生理性的消化道，远期治疗效果与全胃切除术相比无明显差别，术后生存质量较好，故主张对于肿瘤不侵犯胃体者，应行胃近端大部分切除术。
贲门癌的手术径路有经胸、经腹及胸腹联合切口。经腹切口优点是创伤小，腹部暴露充分，但对食管下段显露较差。文献报道经腹切口食管端癌残留发生率可高达54%，经胸切口为10%左右，本组仅为6.1%；另外，经腹切口无法清除下胸段淋巴结，达不到根治的目的。胸腹联合切口对胸腹腔都能达到良好的暴露，但需切断肋弓，创伤重。经胸切口对于贲门胃底显露较好，利于肿瘤的游离及区域淋巴结的清扫；对于食管下段的暴露，可以达到足够的食管切除长度，便于食管胃吻合。当腹腔粘连严重、需行全胃切除、联合脏器切除或幽门区有肿大淋巴结时，可以延伸为胸腹联合切口。
胃近端部分切除食管胃端端吻合，因贲门缺失，反流性食管炎发生率较高，而端侧吻合，用胃壁包套吻合口，形成一活瓣，以阻止胃液的逆流。坪井报道端端吻合中，食管炎发生率为66%，而采用端侧吻合34例，仅有1例发生食管炎。端侧吻合，胃端重新开口，吻合口对合整齐，且无端端吻合之“危险三角”，减少了吻合口瘘的发生率。本组端端吻合的吻合口瘘发生率为3.1%(12/386)，而端侧吻合为1.1%(6/534)，经统计学处理两者有显著性差异(P<0.01)。但端侧吻合需要有足够的残余胃，所以对肿瘤较大，胃体侵犯较多者，不宜行端侧吻合，以免增加胃端癌残留。, 百拇医药
单位：河南省肿瘤医院胸外科(450003)
关键词：
江苏医药990942 我院1984年6月～1997年12月共施行贲门癌手术1069例，现对贲门癌的手术方式探讨如下。
临床资料
1069例中男性915例，女性154例，男女比例为5.9∶1；年龄27～82岁，平均59.4岁。1069例中肿瘤切除965例，切除率90.3%，其中根治性切除821例，144例属姑息性切除。386例行胃近端大部分切除，食管胃端端吻合术；534例行端侧吻合术；全胃切除45例。所有病例均采用左胸后外侧切口，72例延伸为左胸腹联合切口。
手术后吻合口瘘发生率为1.9%(18/965)。按手术后30天内计算，切除死亡率为0.8%(8/965)。
术后病理检查：腺癌919例，鳞癌30例，腺鳞癌12例，未分化癌3例，类癌1例。812例有淋巴结转移，转移率为75.9%。切缘有癌残留者59例，其中位于食管端者36例，胃端者16例，两端皆有者7例。切除病例按TNM分期：Ⅰ期132例(13.7%)，Ⅱ期241例(25.0%)，Ⅲ期494例(51.2%)，Ⅳ期98例(10.1%)。
随访：切除术后1年、3年、5年生存率分别为72.4%、43.3%和22.6%。
讨 论
贲门癌手术切除范围，国内外学者看法尚不一致，有作者认为近端胃大部分切除，根治性不够，主张行全胃联合脾、胰体尾切除的扩大根治术，可以提高生存率。也有作者认为全胃切除术创伤大，并发症多，多数病人生存质量较差，未能提高生存率。本组行全胃切除45例，术后5年生存率为12.1%(4/33)。我们认为胃近端部分切除可重建接近生理性的消化道，远期治疗效果与全胃切除术相比无明显差别，术后生存质量较好，故主张对于肿瘤不侵犯胃体者，应行胃近端大部分切除术。
贲门癌的手术径路有经胸、经腹及胸腹联合切口。经腹切口优点是创伤小，腹部暴露充分，但对食管下段显露较差。文献报道经腹切口食管端癌残留发生率可高达54%，经胸切口为10%左右，本组仅为6.1%；另外，经腹切口无法清除下胸段淋巴结，达不到根治的目的。胸腹联合切口对胸腹腔都能达到良好的暴露，但需切断肋弓，创伤重。经胸切口对于贲门胃底显露较好，利于肿瘤的游离及区域淋巴结的清扫；对于食管下段的暴露，可以达到足够的食管切除长度，便于食管胃吻合。当腹腔粘连严重、需行全胃切除、联合脏器切除或幽门区有肿大淋巴结时，可以延伸为胸腹联合切口。
胃近端部分切除食管胃端端吻合，因贲门缺失，反流性食管炎发生率较高，而端侧吻合，用胃壁包套吻合口，形成一活瓣，以阻止胃液的逆流。坪井报道端端吻合中，食管炎发生率为66%，而采用端侧吻合34例，仅有1例发生食管炎。端侧吻合，胃端重新开口，吻合口对合整齐，且无端端吻合之“危险三角”，减少了吻合口瘘的发生率。本组端端吻合的吻合口瘘发生率为3.1%(12/386)，而端侧吻合为1.1%(6/534)，经统计学处理两者有显著性差异(P<0.01)。但端侧吻合需要有足够的残余胃，所以对肿瘤较大，胃体侵犯较多者，不宜行端侧吻合，以免增加胃端癌残留。, 百拇医药