两种手术切口治疗肾细胞癌159例临床分析
作者：张永康 戚大弟 王国民
单位：200032 上海医科大学中山医院泌尿外科
关键词：
上海医学990914 随着人的寿命的延长和影像学的发展，肾癌发现率有上升趋势，但肾癌根治术的预后没有明显改观。1986年1月～1995年12月，中山医院手术治疗肾细胞癌159例。其中1986～1990年为48例，年均发病9.6例。1991～1995年111例，年均发病22.2例。均采用经腰(63例)或经腹(96例)切口根治术。为探讨手术切口是否影响肾癌的治疗和预后，现将两种手术切口对照及随访结果报告如下。
临床资料
一、一般资料
159例肾细胞癌中，男116例，女43例，男女比例2.7∶1。年龄19～87岁，其中50～70岁为发病高峰有99例，占62.3%。两组年龄分布相似，平均年龄分别为53.2和53.9岁。左侧68例，右侧91例。
, 百拇医药
二、临床表现与手术切口
见表1。
表1 159例肾细胞癌临床表现与手术切口 临床表现
经腹
切口
%
经腰
切口
%
总例数
1无症状肾癌
27
28.1
, 百拇医药
23
36.5
50
2三联征
1
0.1
0
0
1
3二联征
21
21.9
12
19.0
, 百拇医药
33
4单上腹部肿块
7
7.3
3
4.8
10
5单血尿
19
19.8
14
22.2
33
, 百拇医药
6单腰痛(疼痛)
5
5.2
4
6.3
9
7体质下降
(消瘦乏力)
5
5.2
3
4.8
8
, 百拇医药
8肾外表现
(发热伴血沉升高)
11
11.5
4
6.3
15
合计
96
100%
63
100%
159
, 百拇医药
三联征=血尿+肿块+疼痛。二联征=血尿、肿块、疼痛，三者中任意二者组合。无症状肾癌指健康体检发现肾细胞癌。本组无症状肾癌所占比例经腰切口高于经腹切口者，除腰痛和血尿外，其他症状经腹切口病例发生率均高于经腰切口，P>0.05差异无显著性。
三、特殊检查
见表2。
表2 159例肾癌根治术病例术前辅助诊断 检查方法
例数
符合
%
不符合
%
IVP
, 百拇医药
157
129
82.0
28.0
17.8
B超
159
144
90.5
15.0
9.4
CT
131
, 百拇医药
127
96.9
4.0
3.1
符合：影像表现与手术发现一致。不符合：影像表现与手术发现不一致。
四、临床分期
见表3。表3 159例肾癌临床分期(Robson) 分期
病例数
腹部切口
%
腰部切口
%
, 百拇医药
Ⅰ期
26
15
15.6
11
17.5
Ⅱ期
72
44
45.8
28
44.4
Ⅲ期
, http://www.100md.com 44
26
27.1
18
28.6
Ⅳ期
17
11
11.5
6
9.5
合计
159例
96例
, 百拇医药
100%
63例
100%
二组晚期(Ⅲ、Ⅳ)病例所占比例相当，各占38.5%及38.1%。
五、手术方式及术中发现
经腹部切口96例(其中腹直肌切口81例，上腹旁正中切口8例，腹正中切口3例，胸腹联合切口4例)。经腰切口63例(其中11肋间切口30例，12肋下切口33例)。159例均行根治性肾切除术：96例经腹切口，手术野显露好均在游离患肾之前先显露并结扎肾动静脉，然后在肾脂肪囊外游离患肾，连同局部淋巴结整块切除。对肾上腺肿瘤同时切除同侧肾上腺。经腰切口63例，其中40例占63%先显露并结扎肾动静脉后，按上述方法操作。经腹者术中发现淋巴结肿大>1cm伴质地硬17例占20.8%，病理检查证实淋巴结癌转移阳性者11例占11.5%。在术中发现腔静脉内有癌栓者5例，4例同时作腔静脉癌栓摘除术。经腰者术中发现淋巴结肿大6例，占9.5%，病理检查证实淋巴结癌转移者4例占6.5%。未检出腔静脉癌栓者。经腰切口常规烟卷引流48～72小时，经腹切口均不放引流。无论是肾门血管先结扎率，淋巴结检出率及切除率以及腔静脉癌栓摘除率经腹手术明显高于经腰手术者。
, 百拇医药
晚期癌肿术后化疗、放疗按常规进行，两组差异无显著性。
六、手术时间和术中输血比较
(一) 手术平均时间 经腹切口96例，
=(131±37.5)分，经腰切口63例，=(144.5±37.6)分，P<0.05，差异有显著性。
(二) 术中输血 经腹切口96例，术中38例未输血，占39.6%，经腰切口63例中12例未输血，占19%。χ2=7.43,P<0.01，差异有显著性。
七、手术合并症
经腹术中大出血1例，脾脏损伤3例，小肠粘连不全梗阻1例。经腰术中大出血3例，膈肌损伤1例，门静脉损伤1例。两者差异无显著性。
, 百拇医药
八、术后伤口处理
经腹切口7天拆线，换药平均2次。经腰切口9天拆线，常规烟卷引流换药平均6次。术后1年，经腹切口78例中3例伤口不适伴疼痛占3.8%，经腰切口49例，其中6例伤口不适伴疼痛占12.3%，3例需止痛药物长期维持。
九、存活率比较
159例术后随访127例，随访率为79.9%。随访最短3年，最长>10年。随防结果见表4、表5。
表4 78例经腹术后随访结果按(Robson)分期 分期
例数
一年
%
三年
, http://www.100md.com
%
五年
%
Ⅰ期
13
13/13
100.0
8/8
100.0
3/3
100.0
Ⅱ期
36
, 百拇医药
35/36
97.2
31/33
93.9
12/14
85.7
Ⅲ期
19
17/19
89.5
7/9
77.8
2/3
, 百拇医药
66.7
Ⅳ期
10
7/10
70.0
3/7
42.8
1/3
33.3
合计
78例
72/78
92.3
, http://www.100md.com
49/57
86
18/23
78
表5 49例经腰术后随访结果按(Robson)分期 分期
例数
一年
%
三年
%
五年
%
Ⅰ期
, 百拇医药
10
10/10
100.0
7/7
100.0
3/3
100.0
Ⅱ期
27
25/27
92.6
14/16
81.5
, 百拇医药
9/12
75.0
Ⅲ期
9
8/9
88.9
5/7
71.8
1/3
33.3
Ⅳ期
3
2/3
, http://www.100md.com
66.7
1/3
33.3
0/2
0
合计
49例
45/49
91.8
27/33
81.8
13/20
65
, 百拇医药
腹部切口者手术后1、3、5年平均存活率均高于经腰切口者，虽统计学上差异无显著性，但对晚期癌肿长期存活率经腹切口明显高于经腰切口，P<0.05差异有显著性。
讨论
肾癌根治切除手术，要求手术野显露满意，先结扎肾蒂血管，大块切除肾及周围脂肪囊以及清除区域淋巴结。本组资料表明经腹切口比经腰切口具有优点：(1) 易显露肾蒂，在游离患肾之前结扎肾动静脉，对防止术中癌细胞播散和防止术中出血有益也便于淋巴清扫。对肿瘤较大者操作更方便，腔静脉内癌栓也便于同时取出。(2) 手术时间短。(3) 术中出血少。(4) 经腹切口一般不放引流，术后拆线早，换药次数少和节约敷料明显。伤口疼痛发生率低。(5) 术后预后较好，本组经腹切口病例临床症状较明显、平均1、3、5年存活率还高于经腰切口者，对晚期癌肿长期存活率两组差异尤为明显，两组5年存活率Ⅲ期肾癌66.7%：33%，Ⅳ期肾癌33.3%：0%。
肾细胞癌预后与多种因素有关，包括肿瘤的病理分级，临床分期，肿瘤的生物学特性等。Roosen[1]报道76例肾细胞癌，认为ESR和AKP升高，肿瘤细胞坏死程度及肿瘤组织细胞分级对存活率影响较大。当ESR≥50，AKP≥274，肿瘤细胞坏死程度≥50%时提示预后差。而Damhuis[2]报道735例诊断为肾细胞癌病例，认为患者年龄与预后有密切关系。作者把年龄分为20～59岁，60～69岁和70岁以上三组。(1) 手术切除率：70岁以上是63%，而其他两组为82%。(2) 术后存活率：二年存活率三组分别为63%，60%，40%。五年存活率分别为54%，38%，22%。本资料两组病例年龄分布相似。两组健康体检发现无症状肾细胞癌50例，随访40例。1、3、5年存活率为100%，90.9%，85%，明显高于有临床症状的肾癌。手术范围及彻底性也是预后的影响因素之一，而经腹切口手术彻底。本组经腹切口预后较好，尤其是对晚期肾癌的长期存活率经腹切口明显高于经腰切口。我们认为，早期发现肿瘤经腹根治性切除有益于改善肾癌的预后，结合经腹切口其他优点，我们建议经腹切口作为肾癌根治性切除的选择性切口。
, 百拇医药
作者简介：戚大弟：上海医科大学主治医师班进修学员
参考文献
1 Roosen JU. Renal cell carcinoma: prognostic factors. J Urol, 1994, 74:160-164.
2 Damhuis RAM, Blom JHM. The influence of age on treatment choice and survival in 735 patients with renal carcinoma. J Urol, 1995, 75:143-147.
(收稿：1999-07-07), http://www.100md.com
单位：200032 上海医科大学中山医院泌尿外科
关键词：
上海医学990914 随着人的寿命的延长和影像学的发展，肾癌发现率有上升趋势，但肾癌根治术的预后没有明显改观。1986年1月～1995年12月，中山医院手术治疗肾细胞癌159例。其中1986～1990年为48例，年均发病9.6例。1991～1995年111例，年均发病22.2例。均采用经腰(63例)或经腹(96例)切口根治术。为探讨手术切口是否影响肾癌的治疗和预后，现将两种手术切口对照及随访结果报告如下。
临床资料
一、一般资料
159例肾细胞癌中，男116例，女43例，男女比例2.7∶1。年龄19～87岁，其中50～70岁为发病高峰有99例，占62.3%。两组年龄分布相似，平均年龄分别为53.2和53.9岁。左侧68例，右侧91例。
, 百拇医药
二、临床表现与手术切口
见表1。
表1 159例肾细胞癌临床表现与手术切口 临床表现
经腹
切口
%
经腰
切口
%
总例数
1无症状肾癌
27
28.1
, 百拇医药
23
36.5
50
2三联征
1
0.1
0
0
1
3二联征
21
21.9
12
19.0
, 百拇医药
33
4单上腹部肿块
7
7.3
3
4.8
10
5单血尿
19
19.8
14
22.2
33
, 百拇医药
6单腰痛(疼痛)
5
5.2
4
6.3
9
7体质下降
(消瘦乏力)
5
5.2
3
4.8
8
, 百拇医药
8肾外表现
(发热伴血沉升高)
11
11.5
4
6.3
15
合计
96
100%
63
100%
159
, 百拇医药
三联征=血尿+肿块+疼痛。二联征=血尿、肿块、疼痛，三者中任意二者组合。无症状肾癌指健康体检发现肾细胞癌。本组无症状肾癌所占比例经腰切口高于经腹切口者，除腰痛和血尿外，其他症状经腹切口病例发生率均高于经腰切口，P>0.05差异无显著性。
三、特殊检查
见表2。
表2 159例肾癌根治术病例术前辅助诊断 检查方法
例数
符合
%
不符合
%
IVP
, 百拇医药
157
129
82.0
28.0
17.8
B超
159
144
90.5
15.0
9.4
CT
131
, 百拇医药
127
96.9
4.0
3.1
符合：影像表现与手术发现一致。不符合：影像表现与手术发现不一致。
四、临床分期
见表3。表3 159例肾癌临床分期(Robson) 分期
病例数
腹部切口
%
腰部切口
%
, 百拇医药
Ⅰ期
26
15
15.6
11
17.5
Ⅱ期
72
44
45.8
28
44.4
Ⅲ期
, http://www.100md.com 44
26
27.1
18
28.6
Ⅳ期
17
11
11.5
6
9.5
合计
159例
96例
, 百拇医药
100%
63例
100%
二组晚期(Ⅲ、Ⅳ)病例所占比例相当，各占38.5%及38.1%。
五、手术方式及术中发现
经腹部切口96例(其中腹直肌切口81例，上腹旁正中切口8例，腹正中切口3例，胸腹联合切口4例)。经腰切口63例(其中11肋间切口30例，12肋下切口33例)。159例均行根治性肾切除术：96例经腹切口，手术野显露好均在游离患肾之前先显露并结扎肾动静脉，然后在肾脂肪囊外游离患肾，连同局部淋巴结整块切除。对肾上腺肿瘤同时切除同侧肾上腺。经腰切口63例，其中40例占63%先显露并结扎肾动静脉后，按上述方法操作。经腹者术中发现淋巴结肿大>1cm伴质地硬17例占20.8%，病理检查证实淋巴结癌转移阳性者11例占11.5%。在术中发现腔静脉内有癌栓者5例，4例同时作腔静脉癌栓摘除术。经腰者术中发现淋巴结肿大6例，占9.5%，病理检查证实淋巴结癌转移者4例占6.5%。未检出腔静脉癌栓者。经腰切口常规烟卷引流48～72小时，经腹切口均不放引流。无论是肾门血管先结扎率，淋巴结检出率及切除率以及腔静脉癌栓摘除率经腹手术明显高于经腰手术者。
, 百拇医药
晚期癌肿术后化疗、放疗按常规进行，两组差异无显著性。
六、手术时间和术中输血比较
(一) 手术平均时间 经腹切口96例，
=(131±37.5)分，经腰切口63例，=(144.5±37.6)分，P<0.05，差异有显著性。(二) 术中输血 经腹切口96例，术中38例未输血，占39.6%，经腰切口63例中12例未输血，占19%。χ2=7.43,P<0.01，差异有显著性。
七、手术合并症
经腹术中大出血1例，脾脏损伤3例，小肠粘连不全梗阻1例。经腰术中大出血3例，膈肌损伤1例，门静脉损伤1例。两者差异无显著性。
, 百拇医药
八、术后伤口处理
经腹切口7天拆线，换药平均2次。经腰切口9天拆线，常规烟卷引流换药平均6次。术后1年，经腹切口78例中3例伤口不适伴疼痛占3.8%，经腰切口49例，其中6例伤口不适伴疼痛占12.3%，3例需止痛药物长期维持。
九、存活率比较
159例术后随访127例，随访率为79.9%。随访最短3年，最长>10年。随防结果见表4、表5。
表4 78例经腹术后随访结果按(Robson)分期 分期
例数
一年
%
三年
, http://www.100md.com
%
五年
%
Ⅰ期
13
13/13
100.0
8/8
100.0
3/3
100.0
Ⅱ期
36
, 百拇医药
35/36
97.2
31/33
93.9
12/14
85.7
Ⅲ期
19
17/19
89.5
7/9
77.8
2/3
, 百拇医药
66.7
Ⅳ期
10
7/10
70.0
3/7
42.8
1/3
33.3
合计
78例
72/78
92.3
, http://www.100md.com
49/57
86
18/23
78
表5 49例经腰术后随访结果按(Robson)分期 分期
例数
一年
%
三年
%
五年
%
Ⅰ期
, 百拇医药
10
10/10
100.0
7/7
100.0
3/3
100.0
Ⅱ期
27
25/27
92.6
14/16
81.5
, 百拇医药
9/12
75.0
Ⅲ期
9
8/9
88.9
5/7
71.8
1/3
33.3
Ⅳ期
3
2/3
, http://www.100md.com
66.7
1/3
33.3
0/2
0
合计
49例
45/49
91.8
27/33
81.8
13/20
65
, 百拇医药
腹部切口者手术后1、3、5年平均存活率均高于经腰切口者，虽统计学上差异无显著性，但对晚期癌肿长期存活率经腹切口明显高于经腰切口，P<0.05差异有显著性。
讨论
肾癌根治切除手术，要求手术野显露满意，先结扎肾蒂血管，大块切除肾及周围脂肪囊以及清除区域淋巴结。本组资料表明经腹切口比经腰切口具有优点：(1) 易显露肾蒂，在游离患肾之前结扎肾动静脉，对防止术中癌细胞播散和防止术中出血有益也便于淋巴清扫。对肿瘤较大者操作更方便，腔静脉内癌栓也便于同时取出。(2) 手术时间短。(3) 术中出血少。(4) 经腹切口一般不放引流，术后拆线早，换药次数少和节约敷料明显。伤口疼痛发生率低。(5) 术后预后较好，本组经腹切口病例临床症状较明显、平均1、3、5年存活率还高于经腰切口者，对晚期癌肿长期存活率两组差异尤为明显，两组5年存活率Ⅲ期肾癌66.7%：33%，Ⅳ期肾癌33.3%：0%。
肾细胞癌预后与多种因素有关，包括肿瘤的病理分级，临床分期，肿瘤的生物学特性等。Roosen[1]报道76例肾细胞癌，认为ESR和AKP升高，肿瘤细胞坏死程度及肿瘤组织细胞分级对存活率影响较大。当ESR≥50，AKP≥274，肿瘤细胞坏死程度≥50%时提示预后差。而Damhuis[2]报道735例诊断为肾细胞癌病例，认为患者年龄与预后有密切关系。作者把年龄分为20～59岁，60～69岁和70岁以上三组。(1) 手术切除率：70岁以上是63%，而其他两组为82%。(2) 术后存活率：二年存活率三组分别为63%，60%，40%。五年存活率分别为54%，38%，22%。本资料两组病例年龄分布相似。两组健康体检发现无症状肾细胞癌50例，随访40例。1、3、5年存活率为100%，90.9%，85%，明显高于有临床症状的肾癌。手术范围及彻底性也是预后的影响因素之一，而经腹切口手术彻底。本组经腹切口预后较好，尤其是对晚期肾癌的长期存活率经腹切口明显高于经腰切口。我们认为，早期发现肿瘤经腹根治性切除有益于改善肾癌的预后，结合经腹切口其他优点，我们建议经腹切口作为肾癌根治性切除的选择性切口。
, 百拇医药
作者简介：戚大弟：上海医科大学主治医师班进修学员
参考文献
1 Roosen JU. Renal cell carcinoma: prognostic factors. J Urol, 1994, 74:160-164.
2 Damhuis RAM, Blom JHM. The influence of age on treatment choice and survival in 735 patients with renal carcinoma. J Urol, 1995, 75:143-147.
(收稿：1999-07-07), http://www.100md.com
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