狼疮性肾炎影响临床预后的因素分析——93例狼疮性肾炎病理及临床研究
作者：陆福明 杨海春 何珍华 林善锬
单位：200040 上海医科大学附属华山医院肾内科
关键词：
上海医学990912
狼疮性肾炎(LN)是我国常见的继发性肾脏病变之一，其预后多变，影响因素较多。在病理的半定量分析对判断预后的意义上，尚有不同的看法。本文对93例LN患者的临床及病理资料进行了回顾性分析 ，以探讨两个问题：(1) 狼疮性肾炎的病理类型与临床特征及预后的关系；(2) 分析影响LN治疗预后的有关因素，尤其是急、慢性指数的意义。
材料与方法
一、观察对象
为1985年8月～1998年3月在华山医院肾内科住院确诊的狼疮性肾炎患者，共93例。
, 百拇医药
二、临床评价
所有患者均在出入院时，观察并记录肾外受累情况(关节、皮肤、血液、中枢神经、心脏、肺等)；肾损害表现(BUN、Scr、Upro等)；及血清学指标(自身抗体、补体、蛋白等)。
三、病理分析
所有患者均在治疗前行B超引导下肾活检，并根据WHO1982年修订的狼疮病理分型标准进行分类。参照Austin肾脏病理评分表计算肾组织急性活动性指数(AI)和慢性活动性指数(CI)[1，2]。
四、治疗方案
根据治疗方案不同分为以下几组：
1、 Pred组。足量泼尼松(0.8～1.2mg.kg-1.d-1)4～8周，诱导缓解后减量维持。2、Pred+CTX组。足量泼尼松加用环磷酰胺0.75～1g/m2，静脉滴注1次/月，3～6个月后，改为1次/3个月。3、Pred+CTX+PE。先血浆置换3次，再加用Pred及CTX。4.Pred+CSA。足量泼尼松加用环孢霉素A3～5mg.kg-1.d-1，分二次口服。
, 百拇医药
五、临床预后
1、 Scr恢复正常或下降≥75%，24小时尿蛋白转阴或下降≥75%，为显效。2、Scr下降25%～75%；24小时尿蛋白下降25%～75%，为好转。3、Scr下降<25%；24小时尿蛋白下降<25%，为无效。4、死亡。其中，显效与好转归为有效组，无效及死亡归为无效组。 表1 病理分型与临床特征及预后的关系
±
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型
ⅡRBC
3.07±0.24
, 百拇医药
3.22±0.08
2.78±0.01*
3.61±0.002
BUN
10.23±2.08
6.37±1.38
14.83±1.28
7.48±0.85
Ccr
65.23±9.12
57.80±7.29
, 百拇医药 48.90±9.51*
72.75±5.34
AI
6.90±1.55
6.75±1.49
9.15±0.55*
5.88±0.62
CI
2.40±0.76
3.75±1.11
3.91±0.35
, 百拇医药 3.32±0.52
预后(有效/无效)
9/1
4/0
43/12
21/3
*与其他各型相比，p<0.05
表2 影响预后的因素
Scr
RBC
NS病变(有/无)
AI
, 百拇医药 CI
治疗方案(pred/pred+CTX)
Ⅱ有效组
137.40±18.75
315.39±12.52
14/63
7.29±0.41
3.32±0.30
20/40
无效组
274.25±62.58*
281.75±16.43*
, 百拇医药
9/16*
11.10±1.08*
4.35±0.57*
8/5*
两组相比，P<0.05
表3 AI、CI与预后
指数\预后
有效
无效
P值
AI≥8且CI<4
, 百拇医药
16
5
>0.05
AI<8且CI<4
26
2
AI≥8且CI≥4
18
8
<0.05
AI<8且CI≥4
59
8
, 百拇医药
结果
一、一般情况
93例LN，女性84例，男性8例；平均年龄17～57岁。临床表现为发热45/93；蝶形或盘状红斑61/93；关节痛63/93；口腔溃疡26/93；脱发43/93；心包炎或积液25/93；并发有神经系统症状27/93。
免疫学检查ANA49/93；Anti-dsDNA41/93;RNP26/93；Smith抗体47/93；LE细胞6/93。
二、病理类型
93例患者中，Ⅱ型为10例，Ⅲ型为4例；Ⅳ型为55例；Ⅴ型为24例。从表1可见Ⅳ型LN的红细胞数明显低于其它各型，且肾功能损害明显加重，AI亦明显高于其它各组；另外，CI高于其他各型，治疗反应亦较其它各型差一些(但尚未达到统计学差异)。
, http://www.100md.com
三、影响预后的因素
治疗无效组肾功能损害明显高于有效组，贫血较严重，神经系统损害亦更多见，其AI、CI亦高于有效组，但年龄、性别、蛋白尿、C3及其他并发症并不影响预后(见表2)。
四、AI、CI与预后的关系
我们以AI=8及CI=4为界，观察预后，发现AI≥8者，预后不良者(13/47)明显高于AI<8组(3/46)，具有统计意义(P<0.05)；而CI≥4(9/44)与CI<4(7/49)对比，预后相差不明显。另外，观察AI与CI结合对预后的影响，(见表3)当CI<4时，AI高低并不影响预后；而CI≥4时，AI的高低才有意义。
五、LN的治疗反应
在所有LN中，Pred+CTX组与Pred组治疗反应有明显差别(有效/无效各为48/5和20/8)，且P<0.05。加用血浆置换组(有效/无效为8/1)及CSA组(1/2)因例数过少，尚无法确定其疗效。
, 百拇医药
讨论
LN是全身多系统损害的一部分，其病程迁延，预后多变，既往很多随访资料显示一些临床及病理指标可作为预后不良的指征[3，4]。
我们的研究证实，Ⅳ型LN仍是主要的病理类型，而且该类型患者临床病变较重，往往伴有一定的肾功能损害、贫血或NS损害，其治疗预后较差。因此对这部分患者的治疗，应强调及时、合理的治疗。研究证明对LN患者，在用足量的Pred治疗时加用CTX，可降低激素用量，更主要的是可明显改善患者对治疗的反应，改善预后[5～7]。
另外，我们在关注组织分型的意义外，更多着眼于探讨肾损害中多种病理学征象的意义。急(AI)、慢性指数(CI)是由Austin于1983年提出的。有关AI及CI在临床上的意义颇有争议。一些学者认为AI及CI在临床上有指导治疗及判断预后的价值，例如同是Ⅳ型，CI高者，治疗效果往往不满意，预后也较差，而CI低者，则治疗效果相对较好，预后也较前者佳。而另外一些学者则持不同意见。本研究表明，AI代表肾组织病变的活动性，与病理类型及临床表现有关，AI高者症状多且较重，容易出现不良转归，但其代表的活动性病变在适当及时的治疗下可以缓解、吸收。而CI与AI不同，代表慢性病变，且CI越高，肾功能受损越重，对治疗反应不敏感。但是肾脏具有强大的代偿能力，若患者仅有部分慢性病变，而不伴有活动性病变及病变持续发展趋势，对预后影响不大。从我们的资料来看，单纯观察一个指标，似乎AI与预后相关更明显。但进一步分析，在没有一定的慢性病变基础时(CI<4)，AI与预后并不相关，只有在慢性病变基础上，观察AI才有意义。故此应结合急、慢性指数来预测患者的预后：AI高，CI不高者，应积极治疗，有可能改善预后；CI高，AI不高者，治疗反应不佳，应随访观察；而CI及AI均高者，预后较差。
, 百拇医药
参考文献
1 Austin HA, Muenz LR, Joycce KM, et al. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribtuion of renal histologic data. Am J Med, 1983, 75:382.
2 Gamba G, et al. Observer agreemant in the scoring of the activity and chronicity indexes of lupus nephritis. Nephron, 1991, 57:75.
3 Bakir AA, Levy PS, Dunea G. The prognosis of lupus nephritis in African-Americans. A retrospective analysis. Am J Kidney Dis, 1994, 24:159.
, 百拇医药
4 Austin Ⅲ HA, Boumpoas DT, Vaughan EM, et al. Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data. Kidney Int, 1994, 45:544.
5 Delahausse M, Attron L, Kenoch S, et al. Intravencus pulse cyclophosphamide therapy for lupus nephritis. J Am Soc Nephrol, 1993, 4:273.
6 Boumpas DT, Austin HA, Vaugha EM, et al. Controlled trial of pulse methymednisone fersus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet, 1992, 340:741.
7 Lewis J, Hunsicker LG, Lan SP, et al. A controlled trial of plasma-phresis therapy in severe lupus nephritis. N Engl J Med, 1992, 326:1373.
(收稿：1999-06-18), http://www.100md.com
单位：200040 上海医科大学附属华山医院肾内科
关键词：
上海医学990912
狼疮性肾炎(LN)是我国常见的继发性肾脏病变之一，其预后多变，影响因素较多。在病理的半定量分析对判断预后的意义上，尚有不同的看法。本文对93例LN患者的临床及病理资料进行了回顾性分析 ，以探讨两个问题：(1) 狼疮性肾炎的病理类型与临床特征及预后的关系；(2) 分析影响LN治疗预后的有关因素，尤其是急、慢性指数的意义。
材料与方法
一、观察对象
为1985年8月～1998年3月在华山医院肾内科住院确诊的狼疮性肾炎患者，共93例。
, 百拇医药
二、临床评价
所有患者均在出入院时，观察并记录肾外受累情况(关节、皮肤、血液、中枢神经、心脏、肺等)；肾损害表现(BUN、Scr、Upro等)；及血清学指标(自身抗体、补体、蛋白等)。
三、病理分析
所有患者均在治疗前行B超引导下肾活检，并根据WHO1982年修订的狼疮病理分型标准进行分类。参照Austin肾脏病理评分表计算肾组织急性活动性指数(AI)和慢性活动性指数(CI)[1，2]。
四、治疗方案
根据治疗方案不同分为以下几组：
1、 Pred组。足量泼尼松(0.8～1.2mg.kg-1.d-1)4～8周，诱导缓解后减量维持。2、Pred+CTX组。足量泼尼松加用环磷酰胺0.75～1g/m2，静脉滴注1次/月，3～6个月后，改为1次/3个月。3、Pred+CTX+PE。先血浆置换3次，再加用Pred及CTX。4.Pred+CSA。足量泼尼松加用环孢霉素A3～5mg.kg-1.d-1，分二次口服。
, 百拇医药
五、临床预后
1、 Scr恢复正常或下降≥75%，24小时尿蛋白转阴或下降≥75%，为显效。2、Scr下降25%～75%；24小时尿蛋白下降25%～75%，为好转。3、Scr下降<25%；24小时尿蛋白下降<25%，为无效。4、死亡。其中，显效与好转归为有效组，无效及死亡归为无效组。 表1 病理分型与临床特征及预后的关系
±
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型
ⅡRBC
3.07±0.24
, 百拇医药
3.22±0.08
2.78±0.01*
3.61±0.002
BUN
10.23±2.08
6.37±1.38
14.83±1.28
7.48±0.85
Ccr
65.23±9.12
57.80±7.29
, 百拇医药 48.90±9.51*
72.75±5.34
AI
6.90±1.55
6.75±1.49
9.15±0.55*
5.88±0.62
CI
2.40±0.76
3.75±1.11
3.91±0.35
, 百拇医药 3.32±0.52
预后(有效/无效)
9/1
4/0
43/12
21/3
*与其他各型相比，p<0.05
表2 影响预后的因素
Scr
RBC
NS病变(有/无)
AI
, 百拇医药 CI
治疗方案(pred/pred+CTX)
Ⅱ有效组
137.40±18.75
315.39±12.52
14/63
7.29±0.41
3.32±0.30
20/40
无效组
274.25±62.58*
281.75±16.43*
, 百拇医药
9/16*
11.10±1.08*
4.35±0.57*
8/5*
两组相比，P<0.05
表3 AI、CI与预后
指数\预后
有效
无效
P值
AI≥8且CI<4
, 百拇医药
16
5
>0.05
AI<8且CI<4
26
2
AI≥8且CI≥4
18
8
<0.05
AI<8且CI≥4
59
8
, 百拇医药
结果
一、一般情况
93例LN，女性84例，男性8例；平均年龄17～57岁。临床表现为发热45/93；蝶形或盘状红斑61/93；关节痛63/93；口腔溃疡26/93；脱发43/93；心包炎或积液25/93；并发有神经系统症状27/93。
免疫学检查ANA49/93；Anti-dsDNA41/93;RNP26/93；Smith抗体47/93；LE细胞6/93。
二、病理类型
93例患者中，Ⅱ型为10例，Ⅲ型为4例；Ⅳ型为55例；Ⅴ型为24例。从表1可见Ⅳ型LN的红细胞数明显低于其它各型，且肾功能损害明显加重，AI亦明显高于其它各组；另外，CI高于其他各型，治疗反应亦较其它各型差一些(但尚未达到统计学差异)。
, http://www.100md.com
三、影响预后的因素
治疗无效组肾功能损害明显高于有效组，贫血较严重，神经系统损害亦更多见，其AI、CI亦高于有效组，但年龄、性别、蛋白尿、C3及其他并发症并不影响预后(见表2)。
四、AI、CI与预后的关系
我们以AI=8及CI=4为界，观察预后，发现AI≥8者，预后不良者(13/47)明显高于AI<8组(3/46)，具有统计意义(P<0.05)；而CI≥4(9/44)与CI<4(7/49)对比，预后相差不明显。另外，观察AI与CI结合对预后的影响，(见表3)当CI<4时，AI高低并不影响预后；而CI≥4时，AI的高低才有意义。
五、LN的治疗反应
在所有LN中，Pred+CTX组与Pred组治疗反应有明显差别(有效/无效各为48/5和20/8)，且P<0.05。加用血浆置换组(有效/无效为8/1)及CSA组(1/2)因例数过少，尚无法确定其疗效。
, 百拇医药
讨论
LN是全身多系统损害的一部分，其病程迁延，预后多变，既往很多随访资料显示一些临床及病理指标可作为预后不良的指征[3，4]。
我们的研究证实，Ⅳ型LN仍是主要的病理类型，而且该类型患者临床病变较重，往往伴有一定的肾功能损害、贫血或NS损害，其治疗预后较差。因此对这部分患者的治疗，应强调及时、合理的治疗。研究证明对LN患者，在用足量的Pred治疗时加用CTX，可降低激素用量，更主要的是可明显改善患者对治疗的反应，改善预后[5～7]。
另外，我们在关注组织分型的意义外，更多着眼于探讨肾损害中多种病理学征象的意义。急(AI)、慢性指数(CI)是由Austin于1983年提出的。有关AI及CI在临床上的意义颇有争议。一些学者认为AI及CI在临床上有指导治疗及判断预后的价值，例如同是Ⅳ型，CI高者，治疗效果往往不满意，预后也较差，而CI低者，则治疗效果相对较好，预后也较前者佳。而另外一些学者则持不同意见。本研究表明，AI代表肾组织病变的活动性，与病理类型及临床表现有关，AI高者症状多且较重，容易出现不良转归，但其代表的活动性病变在适当及时的治疗下可以缓解、吸收。而CI与AI不同，代表慢性病变，且CI越高，肾功能受损越重，对治疗反应不敏感。但是肾脏具有强大的代偿能力，若患者仅有部分慢性病变，而不伴有活动性病变及病变持续发展趋势，对预后影响不大。从我们的资料来看，单纯观察一个指标，似乎AI与预后相关更明显。但进一步分析，在没有一定的慢性病变基础时(CI<4)，AI与预后并不相关，只有在慢性病变基础上，观察AI才有意义。故此应结合急、慢性指数来预测患者的预后：AI高，CI不高者，应积极治疗，有可能改善预后；CI高，AI不高者，治疗反应不佳，应随访观察；而CI及AI均高者，预后较差。
, 百拇医药
参考文献
1 Austin HA, Muenz LR, Joycce KM, et al. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribtuion of renal histologic data. Am J Med, 1983, 75:382.
2 Gamba G, et al. Observer agreemant in the scoring of the activity and chronicity indexes of lupus nephritis. Nephron, 1991, 57:75.
3 Bakir AA, Levy PS, Dunea G. The prognosis of lupus nephritis in African-Americans. A retrospective analysis. Am J Kidney Dis, 1994, 24:159.
, 百拇医药
4 Austin Ⅲ HA, Boumpoas DT, Vaughan EM, et al. Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data. Kidney Int, 1994, 45:544.
5 Delahausse M, Attron L, Kenoch S, et al. Intravencus pulse cyclophosphamide therapy for lupus nephritis. J Am Soc Nephrol, 1993, 4:273.
6 Boumpas DT, Austin HA, Vaugha EM, et al. Controlled trial of pulse methymednisone fersus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet, 1992, 340:741.
7 Lewis J, Hunsicker LG, Lan SP, et al. A controlled trial of plasma-phresis therapy in severe lupus nephritis. N Engl J Med, 1992, 326:1373.
(收稿：1999-06-18), http://www.100md.com