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编号:10227660
经尿道电汽化术治疗前列腺增生症的长期疗效观察
http://www.100md.com 《上海医学》 1999年第9期
     作者:叶敏 陈建华 张良 王伟明 孔良 马邦一 康健 朱英坚

    单位:200092 上海第二医科大学附属新华医院泌尿外科

    关键词:前列腺肥大;手术;电汽化术

    上海医学990906 【摘要】 目的 评价经尿道前列腺电汽化术(TVP)的长期疗效。方法 总结随访6个月~3年的420例前列腺增生症病人,TVP的安全性、有效性和长期疗效。结果 术中血糖升高和血钠下降占7.6%,电切综合征占1%,前列腺包膜穿孔占1.2%。术前、术后6个月、12个月前列腺症状评分分别为21.8、6.4、5.8,最大尿流率为9.4ml/s、18.4ml/s和18.6ml/s。术后并发症率低。结论 TVP是治疗良性前列腺增生症安全而有效的方法,临床疗效满意。

    Long-term results of transurethral electrovaporization of the prostate
, 百拇医药
    YE Min, CHEN Jianhua, ZHANG Liang, et al.

    Department of Urology, Xinhua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092

    【Abstract】 Objective To evaluate the long-term results of transurethral electrovaporization of the prostate (TVP). Methods 420 cases were followed-up for 6 months to 3 years and the safety and efficacy were reviewed including intra and post-operative complications and long-term results.Results Clinical efficacy of TVP was very satisfactory in all cases. Intra-operative complications included: blood glucose elevated and sodium decreased in 7.6%, trausurethral resection syndrome 1%, capsular perforation 1.2%. I-PSS was decreased from 21.8 preoperatively to 5.8 one year postoperatively, Qmax was increased from 9.4ml/s preoperatively to 18.6ml/s one year postoperatively. Postoperative complication rates were low.Conclusion TVP is a safe and effective surgical treatment for benign prostate hyperplasia with very satisfactory results.(Shanghai Med J, 1999,22∶529-531)
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    【Key words】 Prostatic hypertrophy Surgery Electrovaporization

    近年来大量临床经验证明,经尿道前列腺电汽化术(TVP)是治疗良性前列腺增生症(BPH)的有效方法。我院自1995年12月至今已作TVP手术500余例,现将其中随访半年以上的420例报告如下。

    临床资料

    一、一般资料

    本组420例,年龄49~92岁,平均70.6岁。术前每例病人均有进行性排尿困难症状,前列腺症状评分平均21.8,最大尿流率平均9.4ml/s,夜尿最多达8~10次。其中117例有尿潴留,其余病例残余尿量平均为68ml。术前合并冠心病183例,高血压118例,糖尿病31例,尿路感染45例,慢性支气管炎伴肺气肿46例,膀胱出口梗阻导致肾功能不全23例。术前常规作直肠指检、B超、前列腺抗原(PSA)和尿流率检查。PSA升高者行前列腺穿刺活检。根据B超测得前列腺重量(公式为R1×R2×R3×0.52×1.05)为:Ⅰ°小于30克,91例;Ⅱ° 30~50克,259例;Ⅲ° 大于50克,70例。
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    二、手术方法

    本组第一阶段120例,不论前列腺体积大小,均以纵槽状滚轴式汽化电极(Vapor Trode)汽化;第二阶段300例中,230例Ⅰ°~Ⅱ°增生前列腺以Vapor Trode汽化后,对残余焦化组织和精阜周围组织以切割襻“修切”,70例重度增生的前列腺(平均重量71克)以汽化切割圈(Vapor Tome)处理,常规将增生前列腺组织汽化或切除至前列腺包膜。

    本组采用连续灌洗汽化电切镜,冲洗液为5%葡萄糖溶液,手术超过60分钟者加入4%甘露醇溶液,并肌内注射速尿20~40mg。冲洗液高度为40~60cm。静脉补液为复方林格液,不含任何葡萄糖。术中汽化和电凝功率分别为250W和60W,电切襻修切功率改为160W和50W。术前术后常规对照测定血红蛋白、血细胞比容、电解质、血糖。术中监测心电图、血压、氧饱和度等,部分病例以One Touch或i-STAT观察动态血糖变化,术后1、3、6、12个月随访前列腺症状评分、最大尿流率、残余尿,术后2个月随访B超测定前列腺体积。
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    结果

    本组手术时间20~124分钟,平均56分钟。单纯汽化组Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°者的平均手术时间分别为25分钟、54分钟和104分钟。汽化切割圈处理Ⅲ°前列腺增生平均手术时间为72分钟,而汽化加电切处理Ⅰ°和Ⅱ°前列腺增生者平均手术时间为20分钟和48分钟。本组术中出血量与前列腺体积、手术时间、术前高血压和术前留置导尿管时间有关,失血量估计10~280ml,平均86ml。有2例术中出血,且全身情况较差而输血各200ml。术中连续动态(每15~30分钟)观察血糖和血钠变化,发现32例(7.6%)血糖明显升高和血钠降低,给予利尿补钠后迅速纠正。其中4例出现气急、胸闷、颈静脉怒张、心率加快、血压升高、烦躁不安等电切综合征表现,给予迅速利尿、补高渗氯化钠和地塞米松后恢复。本组有5例发生前列腺包膜穿孔,全组无膀胱损伤、外括约肌损伤和死亡。术后不需膀胱持续冲洗,术后平均25小时拔除导尿管,除12例病人外,其余均能在拔管后畅通排尿。术后3~4天出院。

    术后长期随访结果见表1。
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    表1 手术前后对照参数的变化

    前列腺评分

    最大尿流率(ml/s)

    残余尿(ml)

    术前

    21.8

    9.4

    68

    术后1个月

    6.1

    16.2

    47

    3个月
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    5.1

    19.1

    32

    6个月

    6.4

    18.4

    20

    12个月

    5.8

    18.6

    15

    P值

    <0.001
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    <0.001

    <0.05

    术后随访并发症有:继发性出血3例(0.72%)、尿道狭窄16例(3.8%)、尿路感染20例(4.7%)、阳痿2.4%、逆行射精45.6%、排尿刺激症25%,无真性尿失禁发生。

    讨论

    TVP具有术中术后出血少、并发症率低、去除增生前列腺组织比较彻底、住院时间短、费用低、病人术后恢复快等优点[1],目前在国内已较广泛开展,并正逐步成为梗阻性前列腺增生症的首选有效外科治疗[2-5]

    汽化电极的汽化和凝固作用特点,既可将增生组织去掉,有效解除梗阻,又可凝固组织和小血管,有效地减少出血和减少术中电切综合征的发生。

, 百拇医药     临床经验证明,TVP的近期疗效明显,优于激光和微波[1],而与经尿道前列腺电切术(TURP)相似[3]。术后病人排尿梗阻症状明显改善,尿流率增高,前列腺症状评分明显改善。

    文献中尚未见到TVP长期疗效的报道[6]。本组420例经过较长时间的随访,临床效果十分满意。

    1.TVP的有效性:① 有效解除尿流梗阻。420例病人术后1天拔除导尿管后,均能通畅排尿,大多数病人术后3天出院回家休养。术后1个月随访时,血尿和排尿刺激症状消失。同时有膀胱肿瘤的病人,术后2~3个月复查膀胱镜时,前列腺窝内上皮覆盖良好。② 随访至今没有发生前列腺增生复发而需再次手术者。③ 术后直肠指检,前列腺区平坦,原中央沟非常宽大,前列腺包膜有轻度纤维化。④ 前列腺症状评分由术前平均21.8降到术后6个月6.4,术后2~3年时6.0。夜尿明显减少,膀胱容量增大。⑤ 尿流率检查,由术前9.4ml/s增大到术后6个月的18.4ml/s,术后2~3年的18.2ml/s。
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    2.TVP的安全性:① 术中并发症率相当低,本组仅2例需输血,液体吸收导致低钠血症的有32例(7.6%)、早期电切综合征4例(1.0%)、前列腺包膜穿孔5例。本组无手术死亡,未发生膀胱损伤和外括约肌损伤。② 术后远期随访:术后并发症率与文献TURP报道相仿,包括尿道狭窄、继发性出血、尿路感染、阳痿、逆行射精等。本组无真性尿失禁发生。

    尽管TVP已成为前列腺增生症有效而安全的治疗方法,但在临床实践中我们体会到仍需注意一些问题:① 病人的准备对顺利进行手术和术后恢复十分重要。尤其对冠心病、高血压和糖尿病患者,术前必须请内科专家会诊,作好认真的术前准备,术中应作认真的心电监护。术前心、肺、肝、肾功能检查是必不可少的。尿潴留者若发生慢性肾功能不全,则应留置导尿管,待血尿素氮和肌酐降至正常或接近正常时再行手术。巨大的前列腺往往出血多、容易形成组织高低不平和小垂片,造成视野不清,难以顺利完成手术。对留置导尿管时间2个月以上、前列腺体积Ⅱ°以上者,术前可肌内注射苯甲酸雌二醇准备,术中出血可大大减少。术中出血量和液体吸收量通常与前列腺体积较大(大于50克)、手术时间长(大于60分钟)、前列腺包膜穿孔有关。② TVP的主要特点和优点在于其电极的改进,汽化和凝固作用同时存在,大大降低了手术危险性。因此,纵槽状滚轴汽化电极目前仍是基本的工具,应在熟练运用顺行汽化、逆行汽化、点状汽化和“挖除法”的基本手法后,再行修切和汽化切割的操作。我们对Ⅰ°和Ⅱ°前列腺增生症病人常用单纯汽化或汽化后加修切的方法,对Ⅲ°前列腺增生症病人,可用汽化加电切,亦可用汽化切割圈。汽化切割圈亦称厚切割圈,切割组织速度较汽化快,且有凝固作用,特别适于巨大前列腺和中叶增生患者。③ 汽化后修切可缩短手术时间,使创面光整、加速前列腺窝的上皮化,减少术后排尿刺激症状。但修切时必须注意识别标志,即膀胱颈部、精阜和前列腺包膜,否则易造成穿孔和损伤。④ 术后严格随防,可预防和早期处理并发症,如继发性出血和尿道狭窄。本组有3例术后大便秘结,没有及时就诊,用腹压排便后,发生继发性出血和膀胱内血块潴留,来院急诊处理后愈合。术后尿道狭窄多发生在前尿道,在随访时病人常主诉拔除导尿管后排尿畅快,以后尿线渐渐变细,此时应及时行尿道扩张治疗,以防止狭窄纤维化的进一步严重。
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    参考文献

    1 Kaplan SA, Te AE. A comparative study of trausurethral resection of the prostate using modified electrovaporizing loop and trausurethral laser vaporization of the prostate. J Urol, 1995,154:1785.

    2 叶敏,张良,陈建华,等.经尿道前列腺电汽化术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志,1997,18:417-420.

    3 张良,叶敏,陈建华,等.经尿道前列腺电汽化与经尿道前列腺电切对BPH的疗效比较.中华泌尿外科杂志,1998,19:300-302.

    4 李笑弓,周志耀,郑世广,等.经尿道前列腺电汽化切除术(附100例报告).中华泌尿外科杂志,1998,19:675-676.

    5 张良,叶敏,陈建华,等.经尿道汽化切割治疗重度前列腺增生症.中华泌尿外科杂志, 1999,20:168-169.

    6 Te AE, Kaplan SA. Transurethral electrovaporization of the prostate: the year in review. Current Opinion in Urology, 1997,7:25-31.

    (收稿:1999-07-07), http://www.100md.com