静脉注射和口服活性维生素D3治疗尿毒症性甲状旁腺功能亢进的多中心临床研究
作者：林善锬 钱家麒 汪关煜 吴兆龙 徐琴君 唐令诠 崔若兰 冯菡芳 梅长林
单位：200040 林善锬 上海医科大学华山医院肾内科，钱家麟 上海第二医科大学仁济医院肾内科，汪关煜 上海第二医科大学瑞金医院肾内科，吴兆龙 上海医科大学中山医院肾内科，徐琴君 上海市第一人民医院肾内科，唐令诠 上海市第六人民医院肾内科，崔若兰 第二军医大学长海医院肾内科，冯菡芳 上海第二医科大学新华医院肾内科，梅长林 第二军医大学长征医院肾内科
关键词：1，25二羟维生素D3；继发性甲状腺机能亢进；临床研究
上海医学990903 【摘要】 目的 以口服活性维生素D3(罗钙全)冲击治疗为对照，观察和比较静脉注射活性维生素D3(溉纯)治疗尿毒症性甲状旁腺机能亢进(甲旁亢)的有效性及安全性。方法 根据血浆完整甲状旁腺激素(iPTH)浓度，64例患者分为轻、中、度重度甲旁亢组，3组再随机分为对照组和溉纯治疗组，分别给予2μg、3μg、4μg罗钙全口服或溉纯静脉注射，观察治疗前后PTH、AKP、钙和磷的变化。结果 治疗前对照组和溉纯组间的PTH水平差异无显著性；治疗后轻、中度甲旁亢组iPTH显著下降，两组下降程度差异无显著性；但对重度甲旁亢，溉纯抑制PTH分泌优于口服罗钙全组(P<0.05)，而高血钙副作用则低于后者。结论 溉纯治疗尿毒症继发性甲旁亢安全、有效，副作用小。与口服罗钙全冲击治疗比较，静脉注射溉纯更适于重度甲旁亢的治疗。
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Effect of intravenous Calcijex on secondary uremic hyperparathyroidism: a multicenter clinical trial
LIN Shanyan, QIAN Jiaqi, WANG Guanyu, et al.
Division of Nephrology, Huashan Hospital,Shanghai Medical University, Shanghai 200040
【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of intravenous Calcijex on secondary uremic hyperparathyroidism (SPTH) compared with pulse oral rocaltrol. Methods 64 SHPT patients were classified into three groups, mild, moderate and severe, according to plasma intact PTH level; then each group was randomly divided into pulse oral rocaltrol and intravenous calcijex subgroups. Rocaltrol or Calcijex in the dosages of 2μg、3μg、4μg were given to mild, moderate and severe groups respectively. Changes in PTH, AKP, Ca2+ and P3- levels were observed before and after treatment. Results There was no significant difference in iPTH level between pulse oral rocaltrol and intravenous calcijex subgroups before treatment. After treatment, iPTH concentration in mild and moderate cases decreased remarkably; in severe cases, intravenous calcijex inhibited iPTH secretion stronger than pulse oral rocaltrol. Furthermore, hypercalcaemia caused by intravenous calciijex was less common than pulse oral calcijex. Conclusion Intravenous calcijex therapy for SHPT is safe, efficient and has less side effects. Compared with pulse oral rocaltrol, intravenous calcijex is more pertinent in treating severe SHPT case.(Shanghai Med J, 1999,22∶518-521)
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【Key words】 Vitamin D3 Secondary hyperparathyroidism Clinical trial
继发性甲状旁腺机能亢进(甲旁亢,Secondary hyperparathyroidism, SHPT)是尿毒症患者常见的并发症，可引起全身多系统的病变，严重影响患者的生活质量。虽然透析技术的进步使尿毒症患者的寿命显著延长，但常规透析并不能完全预防和治疗甲旁亢，因此随患者透析龄的增加，甲旁亢的发生率越来越高，有报道可达90%。近年来，活性维生素D3用于临床治疗SHPT取得良好的疗效，许多患者的病情得到控制。目前国内常规使用的活性维生素D3是口服制剂，对重度SHPT患者要快速达到有效的血药浓度较为困难，大剂量口服冲击疗法还存在患者依从性的问题。为此，国外已研制出静脉注射制剂用于临床，而国内尚未普遍应用。溉纯是1,25(OH)2D3的注射制剂，具有生物利用度高，耐受性好等优点，为该类药物目前唯一的静脉制剂。为观察静脉注射溉纯对尿毒症SHPT的疗效及安全性，与口服罗钙全比较，我们进行了多中心的开放、随机研究，现将结果报告如下。
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材料和方法
一、病例资料
慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者200例，测定血浆完整甲状旁腺激素(iPTH)水平，选择iPTH大于200pg/ml(正常值为12～75pg/ml)的甲旁亢患者共64例，男性38例，女性26例，年龄23～80岁，平均46岁。原发病：肾小球肾炎50例，多囊肾病4例，肾盂肾炎2例，肾结核2例，痛风1例，其他5例。透析时限5～186个月，平均65个月。每周透析2～3次，每次4～6小时，均采用碳酸氢盐透析，透析液钙浓度1.5～1.75mmol/L。
二、方法
(一) 分组 根据iPTH测定结果将患者分为轻、中、重三组，每组随机分为罗钙全对照组和溉纯治疗组。分组结果见表1。
表1 入选病例分组情况 组 别
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代号
iPTH范围
(pg/ml)
例数
(男/女)
年龄
(岁)
轻度对照组
A1
200～<600
15(10/5)
48±9
治疗组
, 百拇医药
A2
14(9/5)
46±14
中度对照组
B1
600～<1200
5(3/2)
53±14
治疗组
B2
7(2/5)
56±11
重度对照组
, http://www.100md.com
C1
≥1200
9(6/3)
49±15
治疗组
C2
14(8/6)
46±10
(二) 治疗过程 治疗前使用维生素D3制剂者，停药两周。对照组口服罗钙全冲击治疗，每周2次，每次剂量按轻、中、重三组分别为2μg、3μg和4μg；治疗组静脉注射溉纯，每周2次，每次剂量按轻、中、重三组分别给2μg、3μg和4μg，在透析结束时由静脉血路注射。对照组和治疗组总疗程均为12周，均同时口服碳酸钙。当患者iPTH降至正常，即溉纯或罗钙全剂量改为原剂量的一半维持治疗。如血钙高于2.75mmol/L则剂量减半或暂停用药，采用低钙透析液透析(1.25mmol/L)，如高血钙未能纠正则停止试验。
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(三) 观察项目 1.治疗前、治疗后第2、4、8、12周抽血测定钙、磷、碱性磷酸酶和iPTH；2.治疗前后作肝、肾功能、双手及胸部X线检查各一次；3.部分患者治疗前、治疗后第4、12周B超查甲状旁腺；4.记录骨痛、骨折、心律失常等临床症状和体征。
(四) 药品 罗钙全片剂由罗氏公司生产；溉纯针剂由美国雅培制药有限公司生产。iPTH由上海第二医科大学仁济医院核医学室统一测定，试剂盒购自天津德普公司，其余生化检查由各医院化验室测定。
(五) 疗效判定 1.显效：PTH下降>60%，症状及生化检查明显改善；2.有效：PTH下降15%～60%，症状及生化检查有所改善;3.无效：PTH下降<15%，症状及生化检查无改善。
(六) 统计方法 计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P值<0.05为差异有显著性，<0.01为差异有非常显著性。
, 百拇医药
结果
一、治疗前后PTH的变化
轻、中度SHPT患者中对照组和溉纯组PTH均有明显下降，对照组在口服罗钙全4周后PTH明显下降，而溉纯组在第2周即明显下降，但两组组比较差异无显著性；重度SHPT患者中，对照组PTH下降不明显，而溉纯组在第4周开始有明显下降，但两组间比较亦差异无显著性，见表2。
表2 48例患者治疗前后的PTH变化 组 别
治疗前
2周
4周
8周
12周
, 百拇医药 A1
390±97
344±257
240±190*
227±299△
209±346△
A2
439±110
203±155*
219±177*
168±137*
, 百拇医药
132±99*
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
B1
814±205
562±366
295±348△
230±330*
, http://www.100md.com
427±582
B2
918±134
586±343△
333±327*
363±360*
190±176*
P值
>0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
C1
1918±481
1393±771
1401±847
1738±760
1631±863
C2
1979±429
1731±664
1290±851*
, 百拇医药
1510±814△
1452±774△
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
△与治疗前相比P<0.05;*与治疗前相比P<0.01 二、治疗前后AKP的变化
各组治疗前后AKP在数值上虽有变化，但统计学上差异无显著性(P>0.05)。轻、中、重三组间比较差异亦无显著性(P>0.05)，见表3。
, 百拇医药
表3 患者治疗前后的AKP变化 组 别
治疗前
2周
4周
8周
12周
A1
178±138
170±162
195±188
167±175
159±182
, http://www.100md.com A2
143±93
149±103
149±94
100±66
121±81
B1
327±347
330±426
219±229
172±191
148±201
B2
, 百拇医药
324±202
275±176
239±212
205±159
172±175
C1
1293±1727
1426±1738
1151±1761
1364±1754
1550±2326
C2
, 百拇医药
961±704
913±647
796±555
663±587
673±582
三、治疗前后血钙、磷的变化
轻度SHPT患者的血钙均有明显升高，口服罗钙全组血钙明显升高的时间较静脉注射溉纯早；中度SHPT患者中，口服罗钙全组血钙有所升高，而溉纯治疗组血钙升高不显著；重度SHPT患者的血钙浓度两组治疗前后均无显著改变。所有患者血磷浓度治疗前后均无显著改变，见表4，表5。表4 治疗前后血钙浓度的变化 组 别
治疗前
2周
, 百拇医药
4周
8周
12周
A1
2.10±0.23
2.25±0.30
2.32±0.41△
2.35±0.27*
2.31±0.33△
A2
2.23±0.27
2.27±0.14
, http://www.100md.com
2.40±0.27
2.46±0.37△
2.43±0.21△
B1
1.92±0.24
2.16±0.35
2.19±0.31
2.28±0.26△
2.14±0.26
B2
2.28±0.25
, http://www.100md.com
2.37±0.36
2.34±0.32
2.63±0.52
2.50±0.38
C1
2.23±0.22
2.25±0.20
2.22±0.26
2.26±0.21
2.31±0.25
C2
2.28±0.18
, 百拇医药
2.27±0.23
2.31±0.28
2.34±0.28
2.39±0.21
△与治疗前相比P<0.05;*与治疗后相比P<0.01表5 治疗前后血磷浓度的变化 组 别
治疗前
2周
4周
8周
12周
A1
2.02±0.74
, 百拇医药
2.01±0.72
2.14±0.62
2.26±0.71
2.09±0.72
A2
2.14±0.73
2.06±0.58
2.00±0.42
2.15±0.46
1.95±0.52
B1
1.68±0.48
, 百拇医药
1.10±0.36
1.63±0.36
1.56±0.43
1.43±0.37
B2
1.96±0.55
2.12±0.76
1.88±0.63
1.80±0.60
2.04±0.74
C1
2.56±0.49
, 百拇医药
2.30±0.48
2.17±0.42
2.07±0.22
2.19±0.39
C2
1.87±0.47
2.07±0.82
1.76±0.61
1.88±0.30
1.76±0.48
四、治疗前后肝肾功能的变化
组内比较和组间比较P值均>0.05。双手及胸部X线摄片结果，治疗前后两组均未见明显改变，骨质疏松者未见好转。B超检查部分患者增生的甲状旁腺缩小或消失。
, 百拇医药
五、疗效判定
根据疗效判断标准，分别统计对照组和治疗组的疗效，并进行比较，结果见表6。溉纯和罗钙全治疗轻、中度继发性甲旁亢疗效差异无显著性，但对于重度甲旁亢，溉纯疗效优于罗钙全。
表6 疗效判定结果 组别
例数
显效
有效
无效
P值(组间比较)
A1
15
8(53.3%)
, 百拇医药
2(13.3%)
5(33.3%)
A2
14
11(78.6%)
2(14.3%)
1(7.1%)
>0.05
B1
5
3(60.0%)
1(20.0%)
, 百拇医药 1(20.0%)
B2
7
6(85.7%)
1(14.3%)
0(0)
>0.05
C1
9
0(0)
3(33.3%)
6(66.7%)
C2
, 百拇医药
14
8(57.1%)
4(28.6%)
2(14.3%)
<0.05
六、副作用
对照组1例患者因服用大剂量罗钙全，出现恶心，上腹不适而中途停药，而溉纯无此反应。
讨论
慢性肾衰发生SHPT的机制主要由于肾小球滤过率下降，磷在体内潴留；肾脏合成1，25(OH)2D3降低，肠道钙吸收减少；骨对PTH反应性降低，加重低钙血症，导致甲状旁腺分泌亢进。由于1，25(OH)2D3的缺乏在继发性甲旁亢起重要作用，因此补充足量的1，25(OH)2D3对继发性甲旁亢具有良好的治疗效果。国内外对此已有一致的报道[1]。我们的观察结果亦相同，在口服罗钙全或静脉注射溉纯后，绝大多数患者的PTH有明显下降，自觉症状显著好转，甲状腺肿大也有不同程度的改善。但AKP在治疗前后的改变不显著，与PTH变化不一致，提示AKP对SHPT病情的判断不敏感。
, 百拇医药
近年来，人们认识到SHPT的发生是多因素作用，不仅有钙和1，25(OH)2D3缺乏，钙受体和维生素D3受体的异常也受到人们的重视[2]。文献报道1，25(OH)2D3不仅通过升高血钙间接抑制PTH分泌，还对甲状旁腺维生素D3受体具有稳定作用，能直接抑制PTH分泌。我们研究的患者中，PTH水平在血钙未明显升高时即已开始下降，支持1，25(OH)2D3对甲状旁腺PTH的合成和分泌具有直接作用的观点。
有文献报道，静脉注射溉纯对PTH的抑制作用优于口服制剂，它能较快地达到较高的血浆浓度[1]，尤其对重度SHPT患者疗效确切[3,4]。在我们的研究中，与口服罗钙全比较，溉纯对轻、中度患者的PTH下降程度差异无显著性，但PTH显著下降的时间早于对照组，说明静脉注射溉纯能较早达到有效血药浓度，临床症状缓解较快。对于重度SHPT患者，我们观察到静注溉纯有较明显优势，PTH较治疗前明显下降，而罗钙全组治疗前后的PTH变化差异无显著性。最终疗效判定重度组的溉纯治疗亦优于口服罗钙全，提示在相同剂量下，静脉注射溉纯的生物利用度高于罗钙全。
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静脉注射溉纯在临床实际应用中还有一项突出的优点，即患者的依从性较好，血透患者易接受，尤其在大剂量冲击治疗时，不必吞服大量药片[5]。
在1，25(OH)2D3治疗过程中，最需注意的是高钙血症和高磷血症。我们注意到随治疗时间的推移，血钙浓度逐渐升高，口服罗钙全出现血钙明显升高的时间早于静脉注射溉纯，轻度组8周时血钙升高非常显著。这可能与罗钙全在胃肠道吸收，局部作用较强有关，溉纯不经过胃肠道吸收，对肠道钙吸收作用较弱。但两组比较，平均血钙浓度差异无显著性，均未超过2.75mmol/L，我们未观察到血磷明显增高。
我们观察到SHPT的甲状旁腺增生和骨质疏松与PTH水平并不平行，这些改变在轻、中、重组中均可出现，治疗后甲状旁腺增生有所改善，但不及PTH显著，骨质疏松改变未见好转。可能与12周治疗时间太短有关。国外报道溉纯注射30μg/kg，每周3次，共8个月，骨活检的各项指标有明显改善，甚至恢复正常[6]。另外，这也提示我们对继发性甲旁亢的1，25(OH)2D3治疗应尽可能早，以免发生不可逆转的晚期病理改变[7]。
, 百拇医药
综上所述，静脉注射溉纯，可显著降低PTH，尤其对重度SHPT患者的效果优于口服罗钙全，且升高血钙的作用较弱，患者依从性好，具有很好的临床应用前景。
参考文献
1 Llach F. Treatment of secondary hyperparathyroidism. Int Proc J, 1993,5:13-14.
2 Fukuda N, Tanaka H, Tominaga Y, et al. Decreased 1,25 dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients. J Clin Invest, 1993,92:1436-1443.
, 百拇医药
3 Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA, et al. Prospective trial of pulse oral versus intravenous calcitriol treatment of hyperparathyroidism in ESRD. Kidney Int, 1994,45:1710-1721.
4 Malberti F, Surian M, Cosci P. Effect of chronic intravenous calcitriol on parathyroid function and the set-point for calcium in dia-lysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant, 1992,7:822-828.
5 Intravenous versus oral calcitriol therapy: is there a clinical difference? Nephrology News & Issues. September 1992.
, 百拇医药
6 Cannela G, Bonucci E, Rolla D, et al. Evidence of healing of se-condary hyperparathyroidism in chronically hemodialyzed uremic patients treated with long-term intravenous calcitriol. Kidney Int， 1994,46:1124-1132.
7 Kifor O, Moore FD, Wang P, et al. Reduced immunostaining for the extracellular Ca2+-sensing receptor in primary and uremic se-condary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 1996,81:1598-1606.
(收稿：1999-06-18), http://www.100md.com
单位：200040 林善锬 上海医科大学华山医院肾内科，钱家麟 上海第二医科大学仁济医院肾内科，汪关煜 上海第二医科大学瑞金医院肾内科，吴兆龙 上海医科大学中山医院肾内科，徐琴君 上海市第一人民医院肾内科，唐令诠 上海市第六人民医院肾内科，崔若兰 第二军医大学长海医院肾内科，冯菡芳 上海第二医科大学新华医院肾内科，梅长林 第二军医大学长征医院肾内科
关键词：1，25二羟维生素D3；继发性甲状腺机能亢进；临床研究
上海医学990903 【摘要】 目的 以口服活性维生素D3(罗钙全)冲击治疗为对照，观察和比较静脉注射活性维生素D3(溉纯)治疗尿毒症性甲状旁腺机能亢进(甲旁亢)的有效性及安全性。方法 根据血浆完整甲状旁腺激素(iPTH)浓度，64例患者分为轻、中、度重度甲旁亢组，3组再随机分为对照组和溉纯治疗组，分别给予2μg、3μg、4μg罗钙全口服或溉纯静脉注射，观察治疗前后PTH、AKP、钙和磷的变化。结果 治疗前对照组和溉纯组间的PTH水平差异无显著性；治疗后轻、中度甲旁亢组iPTH显著下降，两组下降程度差异无显著性；但对重度甲旁亢，溉纯抑制PTH分泌优于口服罗钙全组(P<0.05)，而高血钙副作用则低于后者。结论 溉纯治疗尿毒症继发性甲旁亢安全、有效，副作用小。与口服罗钙全冲击治疗比较，静脉注射溉纯更适于重度甲旁亢的治疗。
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Effect of intravenous Calcijex on secondary uremic hyperparathyroidism: a multicenter clinical trial
LIN Shanyan, QIAN Jiaqi, WANG Guanyu, et al.
Division of Nephrology, Huashan Hospital,Shanghai Medical University, Shanghai 200040
【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of intravenous Calcijex on secondary uremic hyperparathyroidism (SPTH) compared with pulse oral rocaltrol. Methods 64 SHPT patients were classified into three groups, mild, moderate and severe, according to plasma intact PTH level; then each group was randomly divided into pulse oral rocaltrol and intravenous calcijex subgroups. Rocaltrol or Calcijex in the dosages of 2μg、3μg、4μg were given to mild, moderate and severe groups respectively. Changes in PTH, AKP, Ca2+ and P3- levels were observed before and after treatment. Results There was no significant difference in iPTH level between pulse oral rocaltrol and intravenous calcijex subgroups before treatment. After treatment, iPTH concentration in mild and moderate cases decreased remarkably; in severe cases, intravenous calcijex inhibited iPTH secretion stronger than pulse oral rocaltrol. Furthermore, hypercalcaemia caused by intravenous calciijex was less common than pulse oral calcijex. Conclusion Intravenous calcijex therapy for SHPT is safe, efficient and has less side effects. Compared with pulse oral rocaltrol, intravenous calcijex is more pertinent in treating severe SHPT case.(Shanghai Med J, 1999,22∶518-521)
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【Key words】 Vitamin D3 Secondary hyperparathyroidism Clinical trial
继发性甲状旁腺机能亢进(甲旁亢,Secondary hyperparathyroidism, SHPT)是尿毒症患者常见的并发症，可引起全身多系统的病变，严重影响患者的生活质量。虽然透析技术的进步使尿毒症患者的寿命显著延长，但常规透析并不能完全预防和治疗甲旁亢，因此随患者透析龄的增加，甲旁亢的发生率越来越高，有报道可达90%。近年来，活性维生素D3用于临床治疗SHPT取得良好的疗效，许多患者的病情得到控制。目前国内常规使用的活性维生素D3是口服制剂，对重度SHPT患者要快速达到有效的血药浓度较为困难，大剂量口服冲击疗法还存在患者依从性的问题。为此，国外已研制出静脉注射制剂用于临床，而国内尚未普遍应用。溉纯是1,25(OH)2D3的注射制剂，具有生物利用度高，耐受性好等优点，为该类药物目前唯一的静脉制剂。为观察静脉注射溉纯对尿毒症SHPT的疗效及安全性，与口服罗钙全比较，我们进行了多中心的开放、随机研究，现将结果报告如下。
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材料和方法
一、病例资料
慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者200例，测定血浆完整甲状旁腺激素(iPTH)水平，选择iPTH大于200pg/ml(正常值为12～75pg/ml)的甲旁亢患者共64例，男性38例，女性26例，年龄23～80岁，平均46岁。原发病：肾小球肾炎50例，多囊肾病4例，肾盂肾炎2例，肾结核2例，痛风1例，其他5例。透析时限5～186个月，平均65个月。每周透析2～3次，每次4～6小时，均采用碳酸氢盐透析，透析液钙浓度1.5～1.75mmol/L。
二、方法
(一) 分组 根据iPTH测定结果将患者分为轻、中、重三组，每组随机分为罗钙全对照组和溉纯治疗组。分组结果见表1。
表1 入选病例分组情况 组 别
, http://www.100md.com
代号
iPTH范围
(pg/ml)
例数
(男/女)
年龄
(岁)
轻度对照组
A1
200～<600
15(10/5)
48±9
治疗组
, 百拇医药
A2
14(9/5)
46±14
中度对照组
B1
600～<1200
5(3/2)
53±14
治疗组
B2
7(2/5)
56±11
重度对照组
, http://www.100md.com
C1
≥1200
9(6/3)
49±15
治疗组
C2
14(8/6)
46±10
(二) 治疗过程 治疗前使用维生素D3制剂者，停药两周。对照组口服罗钙全冲击治疗，每周2次，每次剂量按轻、中、重三组分别为2μg、3μg和4μg；治疗组静脉注射溉纯，每周2次，每次剂量按轻、中、重三组分别给2μg、3μg和4μg，在透析结束时由静脉血路注射。对照组和治疗组总疗程均为12周，均同时口服碳酸钙。当患者iPTH降至正常，即溉纯或罗钙全剂量改为原剂量的一半维持治疗。如血钙高于2.75mmol/L则剂量减半或暂停用药，采用低钙透析液透析(1.25mmol/L)，如高血钙未能纠正则停止试验。
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(三) 观察项目 1.治疗前、治疗后第2、4、8、12周抽血测定钙、磷、碱性磷酸酶和iPTH；2.治疗前后作肝、肾功能、双手及胸部X线检查各一次；3.部分患者治疗前、治疗后第4、12周B超查甲状旁腺；4.记录骨痛、骨折、心律失常等临床症状和体征。
(四) 药品 罗钙全片剂由罗氏公司生产；溉纯针剂由美国雅培制药有限公司生产。iPTH由上海第二医科大学仁济医院核医学室统一测定，试剂盒购自天津德普公司，其余生化检查由各医院化验室测定。
(五) 疗效判定 1.显效：PTH下降>60%，症状及生化检查明显改善；2.有效：PTH下降15%～60%，症状及生化检查有所改善;3.无效：PTH下降<15%，症状及生化检查无改善。
(六) 统计方法 计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P值<0.05为差异有显著性，<0.01为差异有非常显著性。
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结果
一、治疗前后PTH的变化
轻、中度SHPT患者中对照组和溉纯组PTH均有明显下降，对照组在口服罗钙全4周后PTH明显下降，而溉纯组在第2周即明显下降，但两组组比较差异无显著性；重度SHPT患者中，对照组PTH下降不明显，而溉纯组在第4周开始有明显下降，但两组间比较亦差异无显著性，见表2。
表2 48例患者治疗前后的PTH变化 组 别
治疗前
2周
4周
8周
12周
, 百拇医药 A1
390±97
344±257
240±190*
227±299△
209±346△
A2
439±110
203±155*
219±177*
168±137*
, 百拇医药
132±99*
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
B1
814±205
562±366
295±348△
230±330*
, http://www.100md.com
427±582
B2
918±134
586±343△
333±327*
363±360*
190±176*
P值
>0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
C1
1918±481
1393±771
1401±847
1738±760
1631±863
C2
1979±429
1731±664
1290±851*
, 百拇医药
1510±814△
1452±774△
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
△与治疗前相比P<0.05;*与治疗前相比P<0.01 二、治疗前后AKP的变化
各组治疗前后AKP在数值上虽有变化，但统计学上差异无显著性(P>0.05)。轻、中、重三组间比较差异亦无显著性(P>0.05)，见表3。
, 百拇医药
表3 患者治疗前后的AKP变化 组 别
治疗前
2周
4周
8周
12周
A1
178±138
170±162
195±188
167±175
159±182
, http://www.100md.com A2
143±93
149±103
149±94
100±66
121±81
B1
327±347
330±426
219±229
172±191
148±201
B2
, 百拇医药
324±202
275±176
239±212
205±159
172±175
C1
1293±1727
1426±1738
1151±1761
1364±1754
1550±2326
C2
, 百拇医药
961±704
913±647
796±555
663±587
673±582
三、治疗前后血钙、磷的变化
轻度SHPT患者的血钙均有明显升高，口服罗钙全组血钙明显升高的时间较静脉注射溉纯早；中度SHPT患者中，口服罗钙全组血钙有所升高，而溉纯治疗组血钙升高不显著；重度SHPT患者的血钙浓度两组治疗前后均无显著改变。所有患者血磷浓度治疗前后均无显著改变，见表4，表5。表4 治疗前后血钙浓度的变化 组 别
治疗前
2周
, 百拇医药
4周
8周
12周
A1
2.10±0.23
2.25±0.30
2.32±0.41△
2.35±0.27*
2.31±0.33△
A2
2.23±0.27
2.27±0.14
, http://www.100md.com
2.40±0.27
2.46±0.37△
2.43±0.21△
B1
1.92±0.24
2.16±0.35
2.19±0.31
2.28±0.26△
2.14±0.26
B2
2.28±0.25
, http://www.100md.com
2.37±0.36
2.34±0.32
2.63±0.52
2.50±0.38
C1
2.23±0.22
2.25±0.20
2.22±0.26
2.26±0.21
2.31±0.25
C2
2.28±0.18
, 百拇医药
2.27±0.23
2.31±0.28
2.34±0.28
2.39±0.21
△与治疗前相比P<0.05;*与治疗后相比P<0.01表5 治疗前后血磷浓度的变化 组 别
治疗前
2周
4周
8周
12周
A1
2.02±0.74
, 百拇医药
2.01±0.72
2.14±0.62
2.26±0.71
2.09±0.72
A2
2.14±0.73
2.06±0.58
2.00±0.42
2.15±0.46
1.95±0.52
B1
1.68±0.48
, 百拇医药
1.10±0.36
1.63±0.36
1.56±0.43
1.43±0.37
B2
1.96±0.55
2.12±0.76
1.88±0.63
1.80±0.60
2.04±0.74
C1
2.56±0.49
, 百拇医药
2.30±0.48
2.17±0.42
2.07±0.22
2.19±0.39
C2
1.87±0.47
2.07±0.82
1.76±0.61
1.88±0.30
1.76±0.48
四、治疗前后肝肾功能的变化
组内比较和组间比较P值均>0.05。双手及胸部X线摄片结果，治疗前后两组均未见明显改变，骨质疏松者未见好转。B超检查部分患者增生的甲状旁腺缩小或消失。
, 百拇医药
五、疗效判定
根据疗效判断标准，分别统计对照组和治疗组的疗效，并进行比较，结果见表6。溉纯和罗钙全治疗轻、中度继发性甲旁亢疗效差异无显著性，但对于重度甲旁亢，溉纯疗效优于罗钙全。
表6 疗效判定结果 组别
例数
显效
有效
无效
P值(组间比较)
A1
15
8(53.3%)
, 百拇医药
2(13.3%)
5(33.3%)
A2
14
11(78.6%)
2(14.3%)
1(7.1%)
>0.05
B1
5
3(60.0%)
1(20.0%)
, 百拇医药 1(20.0%)
B2
7
6(85.7%)
1(14.3%)
0(0)
>0.05
C1
9
0(0)
3(33.3%)
6(66.7%)
C2
, 百拇医药
14
8(57.1%)
4(28.6%)
2(14.3%)
<0.05
六、副作用
对照组1例患者因服用大剂量罗钙全，出现恶心，上腹不适而中途停药，而溉纯无此反应。
讨论
慢性肾衰发生SHPT的机制主要由于肾小球滤过率下降，磷在体内潴留；肾脏合成1，25(OH)2D3降低，肠道钙吸收减少；骨对PTH反应性降低，加重低钙血症，导致甲状旁腺分泌亢进。由于1，25(OH)2D3的缺乏在继发性甲旁亢起重要作用，因此补充足量的1，25(OH)2D3对继发性甲旁亢具有良好的治疗效果。国内外对此已有一致的报道[1]。我们的观察结果亦相同，在口服罗钙全或静脉注射溉纯后，绝大多数患者的PTH有明显下降，自觉症状显著好转，甲状腺肿大也有不同程度的改善。但AKP在治疗前后的改变不显著，与PTH变化不一致，提示AKP对SHPT病情的判断不敏感。
, 百拇医药
近年来，人们认识到SHPT的发生是多因素作用，不仅有钙和1，25(OH)2D3缺乏，钙受体和维生素D3受体的异常也受到人们的重视[2]。文献报道1，25(OH)2D3不仅通过升高血钙间接抑制PTH分泌，还对甲状旁腺维生素D3受体具有稳定作用，能直接抑制PTH分泌。我们研究的患者中，PTH水平在血钙未明显升高时即已开始下降，支持1，25(OH)2D3对甲状旁腺PTH的合成和分泌具有直接作用的观点。
有文献报道，静脉注射溉纯对PTH的抑制作用优于口服制剂，它能较快地达到较高的血浆浓度[1]，尤其对重度SHPT患者疗效确切[3,4]。在我们的研究中，与口服罗钙全比较，溉纯对轻、中度患者的PTH下降程度差异无显著性，但PTH显著下降的时间早于对照组，说明静脉注射溉纯能较早达到有效血药浓度，临床症状缓解较快。对于重度SHPT患者，我们观察到静注溉纯有较明显优势，PTH较治疗前明显下降，而罗钙全组治疗前后的PTH变化差异无显著性。最终疗效判定重度组的溉纯治疗亦优于口服罗钙全，提示在相同剂量下，静脉注射溉纯的生物利用度高于罗钙全。
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静脉注射溉纯在临床实际应用中还有一项突出的优点，即患者的依从性较好，血透患者易接受，尤其在大剂量冲击治疗时，不必吞服大量药片[5]。
在1，25(OH)2D3治疗过程中，最需注意的是高钙血症和高磷血症。我们注意到随治疗时间的推移，血钙浓度逐渐升高，口服罗钙全出现血钙明显升高的时间早于静脉注射溉纯，轻度组8周时血钙升高非常显著。这可能与罗钙全在胃肠道吸收，局部作用较强有关，溉纯不经过胃肠道吸收，对肠道钙吸收作用较弱。但两组比较，平均血钙浓度差异无显著性，均未超过2.75mmol/L，我们未观察到血磷明显增高。
我们观察到SHPT的甲状旁腺增生和骨质疏松与PTH水平并不平行，这些改变在轻、中、重组中均可出现，治疗后甲状旁腺增生有所改善，但不及PTH显著，骨质疏松改变未见好转。可能与12周治疗时间太短有关。国外报道溉纯注射30μg/kg，每周3次，共8个月，骨活检的各项指标有明显改善，甚至恢复正常[6]。另外，这也提示我们对继发性甲旁亢的1，25(OH)2D3治疗应尽可能早，以免发生不可逆转的晚期病理改变[7]。
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综上所述，静脉注射溉纯，可显著降低PTH，尤其对重度SHPT患者的效果优于口服罗钙全，且升高血钙的作用较弱，患者依从性好，具有很好的临床应用前景。
参考文献
1 Llach F. Treatment of secondary hyperparathyroidism. Int Proc J, 1993,5:13-14.
2 Fukuda N, Tanaka H, Tominaga Y, et al. Decreased 1,25 dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients. J Clin Invest, 1993,92:1436-1443.
, 百拇医药
3 Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA, et al. Prospective trial of pulse oral versus intravenous calcitriol treatment of hyperparathyroidism in ESRD. Kidney Int, 1994,45:1710-1721.
4 Malberti F, Surian M, Cosci P. Effect of chronic intravenous calcitriol on parathyroid function and the set-point for calcium in dia-lysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant, 1992,7:822-828.
5 Intravenous versus oral calcitriol therapy: is there a clinical difference? Nephrology News & Issues. September 1992.
, 百拇医药
6 Cannela G, Bonucci E, Rolla D, et al. Evidence of healing of se-condary hyperparathyroidism in chronically hemodialyzed uremic patients treated with long-term intravenous calcitriol. Kidney Int， 1994,46:1124-1132.
7 Kifor O, Moore FD, Wang P, et al. Reduced immunostaining for the extracellular Ca2+-sensing receptor in primary and uremic se-condary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 1996,81:1598-1606.
(收稿：1999-06-18), http://www.100md.com