腹腔镜在异位妊娠中的应用价值
作者：祝秀英 毛菊芳
单位：130051 祝秀英 沈阳铁路局吉林中心医院妇产科(现调入上海市闵行区吴泾医院妇产科)；毛菊芳 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：
上海医学990925 异位妊娠患病率近年来有增加趋势，戴钟英等[1]报道，1980年至1987年异位妊娠的发生率增长2.25倍。在体外受精、配体移值、宫内节育环(IUD)、人工流产等人群的发病率可达4%～10%。已成为妇科疾病中最常见而又危及生命的急腹症。因此，早期诊断与治疗是迫切需要解决的问题，同时对改善输卵管的生育能力具有重要意义。
资料与方法
一、一般资料
本文资料为上海新华医院妇科1994年3月至1994年9月间收治的异位妊娠患者，共139例。其中对临床高度怀疑而又难以确诊的56例(40.3%)做了腹腔镜检查(腹腔镜组)，余83例通过有停经史、腹痛、腹腔内出血、血β-hCG阳性等确诊为异位妊娠者未做腹镜检查(非腹腔镜组)。本文通过对两组资料的对比分析，进一步阐明腹腔镜在异位妊娠中的应用价值。
, 百拇医药
二、方法
腹腔镜在持续硬膜外麻醉下进行。术者由临床经验和操作技能丰富的医师担任。一经确诊即根据病情，有无生育要求来制定治疗方案。手术方法有腹腔镜下局部注射MTX；镜下病侧输卵管“开窗术”、卵巢部分切除术、病侧输卵管切除术和病侧输卵管切除术同时绝育术。对病灶大、内出血多者行开腹手术。非腹腔镜组也根据病情及对有生育的要求的患者尽可能行保守性手术。
结果
腹腔镜组腹痛症状、典型体征、平均出血量、异位妊娠破裂例数及。阳性体征者均少于非腹腔镜组，见表1。
表1 两组资料的比较 项目
腹腔镜组
(例数)
非腹腔镜组
, http://www.100md.com
(例数)
P值(χ2检验)
平均出血量(ml)
122±189.9
634.6±542.2
<0.01
腹痛例数
37
74
<0.01
典型体征
6
, http://www.100md.com
58
<0.01
无阳性体征
18
8
<0.01
异位妊娠破裂
4
37
<0.01
总例数
56
83
, 百拇医药
56例腹腔镜检查结果：子宫：正常50例，略大4例，肌瘤2例。卵巢：正常44例，增大10例，未见2例。输卵管：伞端增粗8例，壶腹部增粗48例，峡部增粗2例，破裂2例，未见2例，正常2例。子宫直肠凹陷积血：有50例，无6例。腹腔镜检查确诊率为96.4%。2例因附件与大网膜粘连严重，腹腔镜检查时不能暴露未能确诊，卵巢增大10例，2例卵巢妊娠，显示输卵管正常，余52例均显示患侧输卵管增粗，呈紫兰色，有破口者2例，但术后病理证实破裂者为4例。
两组治疗情况见表2。腹腔镜组要求生育者及施保守性手术多于非腹腔镜组，且无输血病例，而非腹腔镜组有20例行输血治疗，平均住院日腹腔镜组明显短于非腹腔镜组。两组间有可比性。
腹腔镜组治疗情况。腹腔镜组有27例(48.21%)是在腹腔镜检查同时行镜下治疗，20例希望生育者中，13例作了保守性手术。其中12例是在镜下治疗的。其中MTX局部注射治疗4例。输卵管开窗术6例，卵巢部分切除术2例，仅1例开腹行病变部位输卵管切除术+输卵管端端吻合术。表2 两组治疗情况比较(例) 项目
, 百拇医药
腹腔镜组
非腹腔镜组
P值(χ2检验)
希望生育者
20
15
<0.05
保存性手术
13
5
<0.01
输血
0
, http://www.100md.com
20
<0.01
平均住院日
2～3天
7～8天
<0.05
总例数
56
83
讨论
60年代以前，对异位妊娠的诊断主要是根据症状、体征及后穹窿穿刺，常待出血才能作出诊断。70年代由于B超技术的发展提高了早期诊断率。80年代随着腹腔镜技术的成熟，并结合B超及β-hCG检查对未破裂型及不典型宫外孕的诊断取得了突破性进展。
, 百拇医药
血、尿β-hCG和超声检查用于宫外孕诊断均有一定的缺陷。β-hCG测定灵敏度高，系列测定有助于宫外孕的诊断，但限于条件，不能及时得到测定结果，系列测定更有一定困难，不能作为及时诊断的主要依据。超声检查能排除宫内妊娠，提示宫外孕可能，但对早期的宫外孕和陈旧性宫外孕的诊断尚有一定的困难。与之相比，腹腔镜检查可使医师直视盆腔，直接观察妊娠部位及其大体的病理变化，也可看清盆腔其它病变和积血情况，即提高诊断的精确性，也可在诊断同时进行治疗。在本组56例行此检查者中确诊率96.4%，这为要求生育者施保守性手术创造了条件，本组20例希望生育者中，行保守性手术的有12例。
对输卵管妊娠的处理，特别是希望保留生育功能的年轻妇女，目前主张施行保守性手术(保留输卵管)，即指在腹腔镜或剖腹采用显微手术消除妊娠产物，保留受累输卵管功能。关于剖腹手术与腹腔镜下手术后的受孕率，有研究报告两者很相近，为52%～63%。Bnisted[4]比较经腹腔镜与经腹保守手术后，发现经腹腔镜手术时间、住院天数、康复时间、术后镇痛药物用量明显比经腹手术缩短或减少；且手术损伤小，术后粘连发生率低。本组对希望生育者的20例中的6例施了“开窗术”，2例卵巢部分切除术，与经腹保守术相比，手术成功率高，住院天数少，两者有可比性。Pansky[6]1989年腹腔镜下输卵管内注射MTX治疗未破裂输卵管妊娠，可直视输卵管病灶大小，浆膜层完整性和有无活动性出血，使穿刺更准确及更完全。本文施此手术4例，效果满意。
, 百拇医药
我们体会到，腹腔镜用于异位妊娠诊治的优点为：对未破裂或早期流产型异位妊娠患者，在尚无或较少出血的情况下，及时诊治可防止病情恶化，且腹腔镜手术损伤小、恢复快、住院日短，明显优于开腹术。缺点为对盆腔粘连严重及保守性手术失败者仍需开腹手术。本组有2例粘连严重及1例因施“开窗术”失败而改行开腹手术。
参考文献
1 戴钟英.上海市异位妊娠调查报告.上海医学，1989，12：344.
2 前田义隆.子宫外妊娠动向.临床妇人科产科.1993，47：348.
3 Versh M.Reproductive outcome after linear salpinostomy for ectopic pregnancy:a prospective 3 year follow up Fertil Steril.1992;57:682.
, 百拇医药
4 Bnisted.A comparison of laparoscoy and lapartomy for the treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol, 1988,71:889.
5 Fcichtinger W,Kcmctcrp.Conservative treatment of ectopic pregnancy by transvaginal aspiration under sonographic control and mothotrcatc injection.Lancet, 1987,1:381.
6 Pansky M. Local methotrexale injection;A mnonsurgical treatment of ectopic.Am J Obstet Gynecol, 1989,161:393.
(收稿：1998-05-17 修回：1999-03-20), 百拇医药
单位：130051 祝秀英 沈阳铁路局吉林中心医院妇产科(现调入上海市闵行区吴泾医院妇产科)；毛菊芳 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：
上海医学990925 异位妊娠患病率近年来有增加趋势，戴钟英等[1]报道，1980年至1987年异位妊娠的发生率增长2.25倍。在体外受精、配体移值、宫内节育环(IUD)、人工流产等人群的发病率可达4%～10%。已成为妇科疾病中最常见而又危及生命的急腹症。因此，早期诊断与治疗是迫切需要解决的问题，同时对改善输卵管的生育能力具有重要意义。
资料与方法
一、一般资料
本文资料为上海新华医院妇科1994年3月至1994年9月间收治的异位妊娠患者，共139例。其中对临床高度怀疑而又难以确诊的56例(40.3%)做了腹腔镜检查(腹腔镜组)，余83例通过有停经史、腹痛、腹腔内出血、血β-hCG阳性等确诊为异位妊娠者未做腹镜检查(非腹腔镜组)。本文通过对两组资料的对比分析，进一步阐明腹腔镜在异位妊娠中的应用价值。
, 百拇医药
二、方法
腹腔镜在持续硬膜外麻醉下进行。术者由临床经验和操作技能丰富的医师担任。一经确诊即根据病情，有无生育要求来制定治疗方案。手术方法有腹腔镜下局部注射MTX；镜下病侧输卵管“开窗术”、卵巢部分切除术、病侧输卵管切除术和病侧输卵管切除术同时绝育术。对病灶大、内出血多者行开腹手术。非腹腔镜组也根据病情及对有生育的要求的患者尽可能行保守性手术。
结果
腹腔镜组腹痛症状、典型体征、平均出血量、异位妊娠破裂例数及。阳性体征者均少于非腹腔镜组，见表1。
表1 两组资料的比较 项目
腹腔镜组
(例数)
非腹腔镜组
, http://www.100md.com
(例数)
P值(χ2检验)
平均出血量(ml)
122±189.9
634.6±542.2
<0.01
腹痛例数
37
74
<0.01
典型体征
6
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58
<0.01
无阳性体征
18
8
<0.01
异位妊娠破裂
4
37
<0.01
总例数
56
83
, 百拇医药
56例腹腔镜检查结果：子宫：正常50例，略大4例，肌瘤2例。卵巢：正常44例，增大10例，未见2例。输卵管：伞端增粗8例，壶腹部增粗48例，峡部增粗2例，破裂2例，未见2例，正常2例。子宫直肠凹陷积血：有50例，无6例。腹腔镜检查确诊率为96.4%。2例因附件与大网膜粘连严重，腹腔镜检查时不能暴露未能确诊，卵巢增大10例，2例卵巢妊娠，显示输卵管正常，余52例均显示患侧输卵管增粗，呈紫兰色，有破口者2例，但术后病理证实破裂者为4例。
两组治疗情况见表2。腹腔镜组要求生育者及施保守性手术多于非腹腔镜组，且无输血病例，而非腹腔镜组有20例行输血治疗，平均住院日腹腔镜组明显短于非腹腔镜组。两组间有可比性。
腹腔镜组治疗情况。腹腔镜组有27例(48.21%)是在腹腔镜检查同时行镜下治疗，20例希望生育者中，13例作了保守性手术。其中12例是在镜下治疗的。其中MTX局部注射治疗4例。输卵管开窗术6例，卵巢部分切除术2例，仅1例开腹行病变部位输卵管切除术+输卵管端端吻合术。表2 两组治疗情况比较(例) 项目
, 百拇医药
腹腔镜组
非腹腔镜组
P值(χ2检验)
希望生育者
20
15
<0.05
保存性手术
13
5
<0.01
输血
0
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20
<0.01
平均住院日
2～3天
7～8天
<0.05
总例数
56
83
讨论
60年代以前，对异位妊娠的诊断主要是根据症状、体征及后穹窿穿刺，常待出血才能作出诊断。70年代由于B超技术的发展提高了早期诊断率。80年代随着腹腔镜技术的成熟，并结合B超及β-hCG检查对未破裂型及不典型宫外孕的诊断取得了突破性进展。
, 百拇医药
血、尿β-hCG和超声检查用于宫外孕诊断均有一定的缺陷。β-hCG测定灵敏度高，系列测定有助于宫外孕的诊断，但限于条件，不能及时得到测定结果，系列测定更有一定困难，不能作为及时诊断的主要依据。超声检查能排除宫内妊娠，提示宫外孕可能，但对早期的宫外孕和陈旧性宫外孕的诊断尚有一定的困难。与之相比，腹腔镜检查可使医师直视盆腔，直接观察妊娠部位及其大体的病理变化，也可看清盆腔其它病变和积血情况，即提高诊断的精确性，也可在诊断同时进行治疗。在本组56例行此检查者中确诊率96.4%，这为要求生育者施保守性手术创造了条件，本组20例希望生育者中，行保守性手术的有12例。
对输卵管妊娠的处理，特别是希望保留生育功能的年轻妇女，目前主张施行保守性手术(保留输卵管)，即指在腹腔镜或剖腹采用显微手术消除妊娠产物，保留受累输卵管功能。关于剖腹手术与腹腔镜下手术后的受孕率，有研究报告两者很相近，为52%～63%。Bnisted[4]比较经腹腔镜与经腹保守手术后，发现经腹腔镜手术时间、住院天数、康复时间、术后镇痛药物用量明显比经腹手术缩短或减少；且手术损伤小，术后粘连发生率低。本组对希望生育者的20例中的6例施了“开窗术”，2例卵巢部分切除术，与经腹保守术相比，手术成功率高，住院天数少，两者有可比性。Pansky[6]1989年腹腔镜下输卵管内注射MTX治疗未破裂输卵管妊娠，可直视输卵管病灶大小，浆膜层完整性和有无活动性出血，使穿刺更准确及更完全。本文施此手术4例，效果满意。
, 百拇医药
我们体会到，腹腔镜用于异位妊娠诊治的优点为：对未破裂或早期流产型异位妊娠患者，在尚无或较少出血的情况下，及时诊治可防止病情恶化，且腹腔镜手术损伤小、恢复快、住院日短，明显优于开腹术。缺点为对盆腔粘连严重及保守性手术失败者仍需开腹手术。本组有2例粘连严重及1例因施“开窗术”失败而改行开腹手术。
参考文献
1 戴钟英.上海市异位妊娠调查报告.上海医学，1989，12：344.
2 前田义隆.子宫外妊娠动向.临床妇人科产科.1993，47：348.
3 Versh M.Reproductive outcome after linear salpinostomy for ectopic pregnancy:a prospective 3 year follow up Fertil Steril.1992;57:682.
, 百拇医药
4 Bnisted.A comparison of laparoscoy and lapartomy for the treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol, 1988,71:889.
5 Fcichtinger W,Kcmctcrp.Conservative treatment of ectopic pregnancy by transvaginal aspiration under sonographic control and mothotrcatc injection.Lancet, 1987,1:381.
6 Pansky M. Local methotrexale injection;A mnonsurgical treatment of ectopic.Am J Obstet Gynecol, 1989,161:393.
(收稿：1998-05-17 修回：1999-03-20), 百拇医药