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编号:10230724
运用“气立、升降”理论治疗糖尿病肾病32例
http://www.100md.com 《新中医》 1999年第9期
     作者:林则杰*

    单位:

    关键词:糖尿病肾病;中药疗法;升降散;治疗应用

    新中医990915 近年来,笔者以加减升降散化裁治疗糖尿病肾病(DN)32例,取得较好疗效,兹作一小结。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男19例,女13例;年龄最大65岁,最小35岁,平均45.5岁;病程最长9年,最短24个月。均为Ⅱ型糖尿病患者,而且均有糖尿病视网膜病变,伴高血压16例,冠心病11例,肾功能不全8例,住院14例,门诊10例,家庭病床8例。

    1.2 诊断标准 ①本组DN均有明确的糖尿病病史,符合1980年WHO糖尿病的诊断标准;②或兼有糖尿病的微血管病变,如糖尿病视网膜病变者;③尿蛋白阳性,24 小时蛋白定量>250 mg;④肾功能进行性减退;⑤排除其他肾脏疾病、心力衰竭及泌尿系感染酮症酸中毒;⑥见肾病症状群,面色苍白、腊黄或晦暗,神疲乏力,恶心呕吐,头晕,视物模糊,月经不调或阳萎,苔薄白而腻或黄腻,脉弦细。Mogensen按INDM肾脏损害将糖尿病肾病分为Ⅴ期,本组资料符合Ⅲ~Ⅳ(早期糖尿病肾病期、临床糖尿病肾病期)。
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    2 治疗方法

    2.1 口服加减升降汤。组成:石决明18 g,党参、黄芪各12 g,大黄、白术、熟附子、僵蚕、蝉蜕、竹茹、川芎、当归各8 g,车前子15 g,益母草25 g。

    加减:严重呕吐者加藿香、法半夏各10 g;舌质紫暗加丹参、桃仁各10 g;腹胀加沉香(后下)6 g,陈皮8 g。

    2.2 控制主食,约占人体需要总热卡55%,合并肾功能不全者以低磷低蛋白饮食为主,蛋白摄入量每天0.5g/kg。

    2.3 辅以达美康,血压高者加服心痛定,以控制血糖、血压。

    以上治疗以1个月为1疗程,2~3个疗程作疗效统计。

    3 疗效标准与治疗结果
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    3.1 疗效标准 显效:肾病症状群基本消失或缓解,24小时蛋白定量比治疗前减少40%以上,空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率等有明显改善;好转:症状显著改善,24 小时蛋白定量较治疗前下降10%~30%,空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率有所改善;无效:临床症状无改善或发展,24 小时尿蛋白定量、空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率等化验检查无改善。

    3.2 治疗结果 32例中,显效9例,好转19例,无效4例。总有效率87.5%。

    32例DN病人采用上述方法治疗1~3个月后,24小时尿蛋白定量:治疗前3.82±1.70,治疗后1.80±0.87(P<0.01);CR治疗前280±182μmol/L,治疗后206±114μmol/L(P<0.05);BUN 治疗前11.20±4.47mmol/L,治疗后9.26±4.82;CCr治疗前0.83±0.40ml/s,治疗后0.87±0.40ml/s。
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    4 病案举例

    刘某,女,56岁。5年前确诊为糖尿病,长期多家医院治疗不愈。近半年反复颜面浮肿,加重2个月,少尿5天,由家属带来诊治。患者面色晦暗,脘腹胀闷,食少纳呆,偶有恶心,小便短少,口唇色淡,舌淡胖,脉沉细。查体:T 36.2℃,神志清,BP 15/10 kPa,心率86次/分,心尖部可闻及Ⅱ级双期杂音,双肺(-),肝肋下0.5 cm,质软。心电图检查ST段稍下移。双下肢浮肿明显。尿检查:GLU(+),PRO(+++),管型(-),24小时尿量200~450 ml,24小时尿蛋白定量0.68 g。BUN 12.9 mmol/L,CR274 μmol/L,空腹血糖 12.5 mmol/L,TP 52.7 g/L,A 24.2 g/L,G28.5 g/L,Hb95 g/L。家属诉在某医院用速尿、白蛋白、卡托普利治疗,尿量稍增,但水肿仍未退,并偶有气促恶心。西医诊断为糖尿病性肾病(临床肾病期)。中医辨证为脾肾两虚,升降失调,湿浊内蓄,气血瘀滞。处方:黄芪、党参、竹茹各12 g,熟附子、车前子、益母草各15 g,石决明18 g,蝉蜕、僵蚕、白术、大黄各8 g,川芎、当归各6 g,每天1剂,清水煎服。上方服20剂后,食欲稍增,恶心减轻,精神好转,尿量较多,大便每天2次。继用上方大黄减为5 g,加三七10 g,连用1个月后,面色转佳,食欲增。1994年6月23日复查BUN 7.8 mmol/L,CR 128 μmol/L,大黄改为3 g,连续服用2个月,随访身体尚可,生活能自理。
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    5 体会

    糖尿病肾病(DN)是慢性进行性恶化症状群,主要是肾小球毛细血管基底膜增厚,系膜区基底膜样物质沉积引起的肾小球硬化。目前尚无特殊的治疗方法,糖尿病患者一旦出现肾病的征象,病情的发展更为严重。该病究其原因为升降失调,中气虚馁,脏腑失衡,气血瘀滞,可归属于中医“消渴”与“水肿”范围。笔者颇推崇《内经》“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”和“中气不足,溲便为之变”之说,主张升降并调,虚实同理,寒温相适,力主“气立”,党参、黄芪补中益气,配白术悦脾畅中,中气旺自能斡旋上下调升降,清浊复位;大黄入血分散瘀滞而降浊,与附子相合,益其原而通经解毒;益母草、当归、川芎活血祛瘀;石决明平肝潜降;蝉蜕、僵蚕上行升清;车前子、竹茹通利而解内郁之热。是方配用竹茹实有至理内存,已故广州中医学院朱敬修先生曾谓方书皆认为竹茹除烦热而止呕,实则该药味寒则热得解而气悉宁,且有降压作用。临床证明,确系阅历有得之言。全方温凉通补,崇尚气立,堪符“四维之病,悉因中气”之旨。方中川芎一味恐有非议,因嫌其辛燥而有戒心,实则根据川芎主要成分阿魏酸呱嗪具有扩张微血管、缓解血管痉挛、使已聚集的血小板解聚、减轻高凝状态、降低全血粘度作用,诚为本方重点药。

    基于DN的发病机理复杂,糖尿病患者出现持续性蛋白尿,病情呈恶性进行性发展,最后归宿为终末期肾功能衰竭,死亡率极高,如何拓宽本病的治疗方法,使其走出困境是内科医生亟待解决的问题,丹溪曾有“杂合之病,须用杂合之药治之”的明示,故敢一陈己见,非掠美也,偏颇之处,冀希斧正。

    (修回日期:1999-03-28), 百拇医药(林则杰*)