杨继荪教授辨治脂肪肝的经验介绍
作者：潘智敏*
单位：
关键词：脂肪肝；中药疗法；＠杨继荪
新中医990903 杨继荪教授系全国首批五百名老中医药专家之一，现代著名中医临床学家。曾任浙江中医学院副院长、浙江省中医院院长，现为浙江中医学院顾问、浙江中医学院终身教授。1990年获国务院首批颁发的有特殊贡献科技人员津贴奖。杨老从医60余年，学验俱丰，医理并茂。擅治内科疾病，尤其在呼吸、消化、心脑血管病变等方面，多有独到的诊治方法和确切的疗效，本文谨择其对脂肪肝的辨治作一简要介绍。
1 病因病机
脂肪肝是一个常见的病症，主要表现为肝细胞内的脂肪堆积。脂肪肝的形成，有多种原因，但绝大多数是甘油三酯(TG)的堆积所致。故脂肪肝的发生机理，基本上是因TG的合成和分泌二者之间不平衡所引起。杨老认为，由于脂肪肝在临床上是以肝脏肿大为最常见的症状，一般可归于中医学的积证范畴。其病因除去遗传性、家族性的因素外，肥胖、糖尿病、皮质激素及药物、毒物损伤也是常见的原因。然最常见的病因是饮食与营养问题。中医学认为，由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，酒食内伤，而滋生痰浊，痰浊阻滞，气机郁滞，血脉瘀阻，致气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积。本病的病理特点，与其他肝胆病一样，也以湿、热、滞、瘀为纲。由滞、瘀为积，形成脂肪肝。其病理变化在于痰结、气滞、血瘀。从临床征象归类分析看，似属痰浊壅阻与瘀阻血滞为多。或湿蕴化热，或久病脾虚，或以滞瘀并见，或以阴虚夹瘀。因脂肪肝与肝脾两脏的关系最为密切，其虚证表现则为脾气虚和肝阴不足。但杨老指出，脂肪肝毕竟是以实为主，故其积滞之实亦相随而贯穿于病机始终。
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2 辨证施治
杨老认为，脂肪肝轻者可无明显症状，重者可因并发症而危及生命。虽临床表现不一，然病本则同，皆以痰瘀交阻为主，临床表现：其主症为肝脏肿大，右胁胀满或疼痛，偶有压痛，或伴有反跳痛，发热，少数有轻度黄疸，重症可有腹水和下肢水肿，面色偏暗，舌质淡、舌下可见瘀筋、苔白腻浊，脉弦而滑。治以化浊行瘀，消积疏理。基本方：炒莱菔子、王不留行、厚朴、炒枳壳各12g，莪术、生山楂、生麦芽各15g，虎杖、决明子、泽泻、丹参各30g，姜半夏9g。
临证时可根据伴随症状加减。痰浊偏盛：若属脾胃积热，夹有瘀滞者，除主症外，可伴胸闷，脘胀，身热不扬，口气臭秽，舌质红、苔黄厚腻，脉弦而滑数。治宜清化湿热，行瘀消积。以基本方去虎杖、决明子、丹参，酌加黄连、黄芩、蒲公英、连翘、藿香、佩兰、苍术、白豆蔻、葛花、瓜蒌之类；若属脾虚湿胜，虚瘀兼夹者，伴见右胁腹痞满、肝区扪之柔软，身重体倦，舌淡红、舌下有瘀筋、苔白腻，脉弦细。治宜健脾燥湿，行气活血。于基本方去虎杖、决明子、丹参，选加炒薏苡仁、茯苓、炒白扁豆衣、山药、砂仁、苍术、佩兰之属。瘀滞偏重：若属肝郁气滞，血脉瘀阻者，伴见右胁腹胀滞而痛，肝区压痛，面色黯褐，舌质或黯或边有瘀点、舌下瘀筋显露，脉弦劲或弦而坚涩。治以理气行滞，消瘀散结。基本方去姜半夏、莱菔子、泽泻,选加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之辈；若属肝阴不足，虚瘀并现者，伴见右胁腹隐隐作痛，肝区扪之疼痛，面色黯滞，或见心烦，低热，舌红、舌下瘀筋明显、苔少津，脉细弦略数。治以养肝清热，活血消滞。基本方去莱菔子、半夏、厚朴、泽泻，选加赤芍、郁金、牡蛎、当归、牡丹皮、制何首乌、延胡索、白芍等。
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重症脂肪肝患者偶有急腹症样表现，因肝包膜受伸胀，肝韧带被牵拉，脂肪囊肿的破裂和发炎等，出现肝区疼痛严重、反跳痛、发热、血白细胞增高，实验室观察有胆汁流出受阻、直接胆红素增高、血磷增高和高胆固醇血症，少数因红细胞存活期缩短，出现大细胞性溶血性贫血，间接胆红素增高，个别因腹水和水肿致血清电解质改变，见低钠和低钾血症。治疗上除以抗炎、纠正电解质紊乱等对症处理以外，中药治疗可在基本方基础上，根据所伴症候作必要加减。如出现黄疸者加茵陈、焦栀子、石上柏(摩来卷柏)、马蹄金等；热势高加败酱草、连翘、半枝莲、石见穿等；腹水者可加马鞭草、平地木、水红花子、益欢散；下肢水肿加车前子、益母草、过路草、镇坎散等。
杨老还指出脂肪肝系肝脏代谢性疾病，需与肝炎后肝硬化、肝脏肿瘤等区别。在病因上脂肪肝多为饮食因素发病(除外遗传、药物、妊娠等特殊因素)。其他肝脏病变可因感受外邪、情志因素、饮食劳累等多种因素起病；在病理特点上，虽皆与湿、热、滞、瘀有关，但脂肪肝实多虚少。其他肝系病变始则以实为主，继则虚实相兼，甚则可虚极兼实；在临床症候上，脂肪肝病变初起面色红润，渐而黯滞，但以黯褐色为多，形体偏于肥胖，脉弦滑带涩为主。其他慢性肝病引起的肝硬变者初起面色即现萎黄，渐而黯滞，却以灰黯带青色为多，形体偏于消瘦，脉弦细紧涩为主。在预后方面，脂肪肝只要去除致病因素，适当调治，可较快好转痊愈，当然，其恢复正常所需时间的长短，视肝脏脂肪浸润的程度而异。而其他慢性肝病或肝肿瘤者的预后一般较差。
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3 病案举例
胡某，男，48岁。反复右上腹及中上腹部胀痛2年，加重伴低热半月。患者嗜酒数载，既往有糖尿病、高脂血症及痛风等病史，体检中多次B超显示有脂肪肝。近2年胁腹时有饱胀疼痛感，形体日趋肥胖。2周前又因饮酒多食而发，且伴发热而来本院门诊。体检：T37.6℃，皮肤巩膜黄染，心肺(-)，腹部较膨隆，腹壁脂肪厚，肝区及上腹部均有轻压痛，无反跳痛。血检：WBC10.6×109/L，N 0.82。AMS 157u/L，AKP2.12μmol.s-1/L，GLU6.84mmol/L，BUA 451μmol/L，TG2.07nmol/L，Chol5.82mmol/L。B超示：脂肪肝、胆囊壁毛糙。拟诊：①脂肪肝，②胆道感染，③胰腺炎？予头孢拉啶、悉复欢、654-2等药治疗1周余，发热依然且腹胀不适，而请杨老诊治。除上症外，尚见纳差，时有泛恶，大便秘结，4日未行，舌下瘀筋显露、苔白厚腻而秽浊，脉弦滑。中医诊断为胁痛、积证。证属痰瘀交阻而痰浊偏盛。治以疏理清化，祛浊行瘀消积滞。处方：莪术、虎杖、制延胡索、蒲公英各30g，黄芩、莱菔子、大腹皮、生大黄各15g，柴胡、厚朴、枳壳、王不留行、姜半夏各12g，黄连5g，吴茱萸1g，郁金9g。服药5剂后，大便通畅，胁胀痞满均减，体温正常。再予上方去大腹皮、吴茱萸，加生山楂、谷芽、麦芽各30g。续服14剂后，复查血WBC5.6×109/L，BUA341μmol/L，AKP1.05μmol.s-1/L，ALT 666.8nmol.s-1/L，AMS107u/L，TG1.76mmol/L，Chol4.62mmol/L。并嘱患者适当控制饮食，忌酒，少进高粱厚味，多进素食，随之糖尿病、高脂血症等疾病亦得到相应控制。
(修回日期：1999-02-25), 百拇医药(潘智敏*)
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关键词：脂肪肝；中药疗法；＠杨继荪
新中医990903 杨继荪教授系全国首批五百名老中医药专家之一，现代著名中医临床学家。曾任浙江中医学院副院长、浙江省中医院院长，现为浙江中医学院顾问、浙江中医学院终身教授。1990年获国务院首批颁发的有特殊贡献科技人员津贴奖。杨老从医60余年，学验俱丰，医理并茂。擅治内科疾病，尤其在呼吸、消化、心脑血管病变等方面，多有独到的诊治方法和确切的疗效，本文谨择其对脂肪肝的辨治作一简要介绍。
1 病因病机
脂肪肝是一个常见的病症，主要表现为肝细胞内的脂肪堆积。脂肪肝的形成，有多种原因，但绝大多数是甘油三酯(TG)的堆积所致。故脂肪肝的发生机理，基本上是因TG的合成和分泌二者之间不平衡所引起。杨老认为，由于脂肪肝在临床上是以肝脏肿大为最常见的症状，一般可归于中医学的积证范畴。其病因除去遗传性、家族性的因素外，肥胖、糖尿病、皮质激素及药物、毒物损伤也是常见的原因。然最常见的病因是饮食与营养问题。中医学认为，由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，酒食内伤，而滋生痰浊，痰浊阻滞，气机郁滞，血脉瘀阻，致气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积。本病的病理特点，与其他肝胆病一样，也以湿、热、滞、瘀为纲。由滞、瘀为积，形成脂肪肝。其病理变化在于痰结、气滞、血瘀。从临床征象归类分析看，似属痰浊壅阻与瘀阻血滞为多。或湿蕴化热，或久病脾虚，或以滞瘀并见，或以阴虚夹瘀。因脂肪肝与肝脾两脏的关系最为密切，其虚证表现则为脾气虚和肝阴不足。但杨老指出，脂肪肝毕竟是以实为主，故其积滞之实亦相随而贯穿于病机始终。
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2 辨证施治
杨老认为，脂肪肝轻者可无明显症状，重者可因并发症而危及生命。虽临床表现不一，然病本则同，皆以痰瘀交阻为主，临床表现：其主症为肝脏肿大，右胁胀满或疼痛，偶有压痛，或伴有反跳痛，发热，少数有轻度黄疸，重症可有腹水和下肢水肿，面色偏暗，舌质淡、舌下可见瘀筋、苔白腻浊，脉弦而滑。治以化浊行瘀，消积疏理。基本方：炒莱菔子、王不留行、厚朴、炒枳壳各12g，莪术、生山楂、生麦芽各15g，虎杖、决明子、泽泻、丹参各30g，姜半夏9g。
临证时可根据伴随症状加减。痰浊偏盛：若属脾胃积热，夹有瘀滞者，除主症外，可伴胸闷，脘胀，身热不扬，口气臭秽，舌质红、苔黄厚腻，脉弦而滑数。治宜清化湿热，行瘀消积。以基本方去虎杖、决明子、丹参，酌加黄连、黄芩、蒲公英、连翘、藿香、佩兰、苍术、白豆蔻、葛花、瓜蒌之类；若属脾虚湿胜，虚瘀兼夹者，伴见右胁腹痞满、肝区扪之柔软，身重体倦，舌淡红、舌下有瘀筋、苔白腻，脉弦细。治宜健脾燥湿，行气活血。于基本方去虎杖、决明子、丹参，选加炒薏苡仁、茯苓、炒白扁豆衣、山药、砂仁、苍术、佩兰之属。瘀滞偏重：若属肝郁气滞，血脉瘀阻者，伴见右胁腹胀滞而痛，肝区压痛，面色黯褐，舌质或黯或边有瘀点、舌下瘀筋显露，脉弦劲或弦而坚涩。治以理气行滞，消瘀散结。基本方去姜半夏、莱菔子、泽泻,选加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之辈；若属肝阴不足，虚瘀并现者，伴见右胁腹隐隐作痛，肝区扪之疼痛，面色黯滞，或见心烦，低热，舌红、舌下瘀筋明显、苔少津，脉细弦略数。治以养肝清热，活血消滞。基本方去莱菔子、半夏、厚朴、泽泻，选加赤芍、郁金、牡蛎、当归、牡丹皮、制何首乌、延胡索、白芍等。
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重症脂肪肝患者偶有急腹症样表现，因肝包膜受伸胀，肝韧带被牵拉，脂肪囊肿的破裂和发炎等，出现肝区疼痛严重、反跳痛、发热、血白细胞增高，实验室观察有胆汁流出受阻、直接胆红素增高、血磷增高和高胆固醇血症，少数因红细胞存活期缩短，出现大细胞性溶血性贫血，间接胆红素增高，个别因腹水和水肿致血清电解质改变，见低钠和低钾血症。治疗上除以抗炎、纠正电解质紊乱等对症处理以外，中药治疗可在基本方基础上，根据所伴症候作必要加减。如出现黄疸者加茵陈、焦栀子、石上柏(摩来卷柏)、马蹄金等；热势高加败酱草、连翘、半枝莲、石见穿等；腹水者可加马鞭草、平地木、水红花子、益欢散；下肢水肿加车前子、益母草、过路草、镇坎散等。
杨老还指出脂肪肝系肝脏代谢性疾病，需与肝炎后肝硬化、肝脏肿瘤等区别。在病因上脂肪肝多为饮食因素发病(除外遗传、药物、妊娠等特殊因素)。其他肝脏病变可因感受外邪、情志因素、饮食劳累等多种因素起病；在病理特点上，虽皆与湿、热、滞、瘀有关，但脂肪肝实多虚少。其他肝系病变始则以实为主，继则虚实相兼，甚则可虚极兼实；在临床症候上，脂肪肝病变初起面色红润，渐而黯滞，但以黯褐色为多，形体偏于肥胖，脉弦滑带涩为主。其他慢性肝病引起的肝硬变者初起面色即现萎黄，渐而黯滞，却以灰黯带青色为多，形体偏于消瘦，脉弦细紧涩为主。在预后方面，脂肪肝只要去除致病因素，适当调治，可较快好转痊愈，当然，其恢复正常所需时间的长短，视肝脏脂肪浸润的程度而异。而其他慢性肝病或肝肿瘤者的预后一般较差。
, 百拇医药
3 病案举例
胡某，男，48岁。反复右上腹及中上腹部胀痛2年，加重伴低热半月。患者嗜酒数载，既往有糖尿病、高脂血症及痛风等病史，体检中多次B超显示有脂肪肝。近2年胁腹时有饱胀疼痛感，形体日趋肥胖。2周前又因饮酒多食而发，且伴发热而来本院门诊。体检：T37.6℃，皮肤巩膜黄染，心肺(-)，腹部较膨隆，腹壁脂肪厚，肝区及上腹部均有轻压痛，无反跳痛。血检：WBC10.6×109/L，N 0.82。AMS 157u/L，AKP2.12μmol.s-1/L，GLU6.84mmol/L，BUA 451μmol/L，TG2.07nmol/L，Chol5.82mmol/L。B超示：脂肪肝、胆囊壁毛糙。拟诊：①脂肪肝，②胆道感染，③胰腺炎？予头孢拉啶、悉复欢、654-2等药治疗1周余，发热依然且腹胀不适，而请杨老诊治。除上症外，尚见纳差，时有泛恶，大便秘结，4日未行，舌下瘀筋显露、苔白厚腻而秽浊，脉弦滑。中医诊断为胁痛、积证。证属痰瘀交阻而痰浊偏盛。治以疏理清化，祛浊行瘀消积滞。处方：莪术、虎杖、制延胡索、蒲公英各30g，黄芩、莱菔子、大腹皮、生大黄各15g，柴胡、厚朴、枳壳、王不留行、姜半夏各12g，黄连5g，吴茱萸1g，郁金9g。服药5剂后，大便通畅，胁胀痞满均减，体温正常。再予上方去大腹皮、吴茱萸，加生山楂、谷芽、麦芽各30g。续服14剂后，复查血WBC5.6×109/L，BUA341μmol/L，AKP1.05μmol.s-1/L，ALT 666.8nmol.s-1/L，AMS107u/L，TG1.76mmol/L，Chol4.62mmol/L。并嘱患者适当控制饮食，忌酒，少进高粱厚味，多进素食，随之糖尿病、高脂血症等疾病亦得到相应控制。
(修回日期：1999-02-25), 百拇医药(潘智敏*)