中西医结合救治感染性MODS/ MSOF 225例
作者：王宝恩 张淑文 任爱民 张丽霞 王红 杨宇清 次秀丽 毕铭华 王彦 李昂 齐文杰
单位：首都医科大学北京友谊医院感染内科 北京市 100050
关键词：多器官功能衰竭/ 治疗；多器官功能衰竭/死亡率；感染；中西医结合疗法
中国图书馆分类号 R 365中国图书馆分类号 R 365
Subject headings multiple Organ failure/ therapy; multiple organ failure/mortality; infections; TCM WM therapy
多脏器功能不全综合征(MODS)/多脏衰(MSOF)系由感染性和非感染性因素诱发全身炎症反应综合症(SIRS)所引起. 国外文献报道，在ICU中的发生率为48%[1]，我科经过20+a中西医结合综合治疗抢救成功161例，死亡64例，病死率为28.4%；抢救成功率达到了国际先进水平[1].
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 依据1995年庐山会议制定’95重修多脏器功能不全综合征诊断标准[2]，急性重症感染和急性重症胰腺炎合并MODS/ MSOF患者225例，其中男129例，女96例；年龄18岁～78岁，平均49岁±17岁. 急性胰腺炎71例，急性肺炎55例，急性肠炎34例，菌血症24例，急性胆囊、胆管炎23例，泌尿系感染11例，腹膜炎2例，乙脑2例，产褥热1例，粟粒型肺结核1例，肝脓疡1例. 225例中多器官功能损伤7例，1脏衰78例，2脏衰74例，≥3脏衰66例. 以肺功能不全发生频度最高，为94.2%，其次DIC(72.9%)、心(67.6%)、肾(55.6%)、肝(38.7%)、胃肠(58.2%). 根据祖国医学辨证，实热证225例，发生率100%；血瘀证136例，发生率60.4%；腑气不通证131例，发生率58.2%；厥脱证52例，发生率23.1%.
1.2 方法 首先是原发病的治疗，主要是抗生素的应用，针对病原菌根据药敏或经验性选择强有力抗生素、剂量足，疗程够，但也严密监测二重感染；必要时行感染病灶的引流. 为维持周围循环首先应补足循环血量，静脉输注胶体液如706代血浆等，继之晶体液滴注如：平衡液、MG3等；纠正代谢性酸中毒：选用50 g/ L碳酸氢钠；在补足血容量和纠酸基础上血压仍不升的情况下，可酌情应用血管活性药. 一般若肢端暖而休克则可选用多巴胺等收缩血管药，若为肢端苍白. 湿冷的休克则需用扩张血管药如：654-Ⅱ.
, 百拇医药
1.2.1 呼吸功能支持 控制液体出入量达平衡；应用α受体阻滞剂如酚妥拉明及肾上腺皮质激素等以减轻肺血管痉挛而减少渗出；酌情给予静脉滴注清蛋白利于水肿液的回吸收；应用利尿剂增加液体排出以维持机体液体平衡. 低流量面罩给O2不能维持PaO2在70 mmHg以上或仍进行性降低时需考虑给予呼吸机支持呼吸，必要时气管切开，并加用PEEP(3～10cm H2O). 为防止气道损伤，可实行低潮气量通气，允许范围的高碳酸血症的原则，需要时可反比通气以保证氧合.
1.2.2 DIC的监测与治疗 感染合并凝血紊乱，早期常为凝血功能亢进，晚期纤溶亢进. 监测血小板计数，静脉法凝血时间测定及血浆纤维蛋白原定量是十分必要的. 出现高凝时应给予肝素，用小剂量37.5 mg/ d～50 mg/ d，均匀泵入；当出现消耗性低凝期或纤溶亢进时，则需在应用小剂量/ 超小剂量肝素基础上补充凝血因子如血小板团块、凝血酶元复合物、纤维蛋白元等.
, 百拇医药
1.2.3 保护脏器 ①保证肾脏血流量：包括积极纠正休克和适当血管扩张剂的应用如罂粟碱；保证尿量>30 mL/ h，努力使肾衰由少尿型变为非少尿型. ②胃肠道功能障碍的治疗：维持和恢复胃肠道正常的运动功能；可应用促动力药如普瑞博思及中药；用制酸剂保胃肠粘膜，预防和治疗急性胃肠粘膜损伤所致溃疡或出血和细菌内毒素的移位；注意肠道菌群的变化，及时应用微生态制剂以维持肠道正常的菌群比例. ③心功能监测与治疗：各型心律不齐常是感染引起心肌损伤的重要表现之一，应予以纠正；对血流动力学的异常，在漂浮导管监测下，及时发现异常及时治疗、调整、如：西地兰(增加心缩力)、利尿剂、血管活性药调整前后负荷等，使各参数适于需要，维护心泵功能. ④肝：保肝治疗中常采用葡萄糖+胰岛素；严重者给予清蛋白或新鲜血浆. ⑤脑功能支持：降高热以利于维持脑正常功能，采用抗感染、药物降温(清热解毒、通腑中药和必要时冬眠)；积极纠正低氧血症防治脑损伤；脱水治疗和给予细胞代谢药，如胞二磷胆碱等.
1.2.4 中医中药 用中医理论为指导对感染并发MODS患者进行辨证，据以立法处方，即辨证施治. ①实热证：用清热解毒中药，我科研制的复方蒲公英又称肺炎Ⅲ号(即现在已上市的“热炎宁”)；通腑泻热，应用大黄、元参等组成的泻热汤. ②血瘀证：采用复方912液(丹参、黄芪等) ③腑气不通证：即临床上并发有麻痹性肠梗阻者，应用中药促动合剂(厚朴、黄芪等). ④厥脱证：系指合并有微循环障碍，甚至休克患者，在西医西药抢救休克的同时，应用912液或生脉散等治疗.
, http://www.100md.com
2 结果
按1995年庐山全国多脏衰会议诊断标准，本组感染并发MODS 225例，其中MSOF 140例，经治疗存活例数MODS 151例，MSOF 82例，死亡例数MODS 64例，MSOF 58例，MODS患者病死率28.4%及MSOF患者病死率41.4%，与国内文献报道[4-6]比较居国内领先水平. 符合Knaus多脏衰诊断标准的患者106例，经治疗抢救成功52例，死亡54例，病死率为50.9%，而Knaus 1996年报道为62.5%[1]，二者有显著差异，P<0.05. 本组患者1985年之前病死率50%，1986年～1989年病死率31.5%，1990年～1998年病死率26.9%，共计病死率28.4%. 多脏损病死率为0，1脏损病死率7.7%，2脏损病死率17.6%，≥3脏损病死率68.2%.
3 讨论
3.1 MODS/ MSOF的早期诊断 临床观察表明[3，4]MODS/ MSOF是一个从无到有、从轻到重的连续的动态发展的过程，应早期识别及早治疗以有利于抢救成功率的提高，我们曾总结100例感染合并MSOF患者临床资料，入院时即是多脏衰者17例，一脏衰+多衰早期者26例，单纯一脏衰者31例，多脏处于衰竭早期者26例，经治疗最终各组病死率依次为82.5%，30.7%，22.5%和11.5%，表明了早期诊断、早治疗对降低病死率有着重要意义，因此，我们提出了MSOF的功能损伤、衰竭早期和衰竭期的分期诊断标准，此标准被全国多脏衰学术会议修改后纳入1995重修多脏衰诊断标准[2]. 为了进一步验证这一分期诊断标准，又分别对发生频率最高的ARDS及成为死亡重要原因的DIC早期诊断，动态诊断作了进一步研究[5，6]，结果表明此分期标准符合客观实际.
, 百拇医药
3.2 中医中药在感染性MODS/ MSOF临床的应用与研究 3.2.1 应用中医中药，辨证是基础，辨证后方能施治，经临床辨证和运用电子计算机对109例患者98项参数进行多元判别分析，获得感染性MODS/ MSOF主要中医证型及诊断要点，并据此制定了治则，研制出相应方剂：[7]
实热证：清热解毒(肺炎Ⅲ号)和通腑泻热(泻热汤)；
血瘀证：益气活血化瘀(912液)；
腑气不通证：通腑攻下，补中降逆(促动合剂)；
厥脱证：回阳救逆，活血化瘀(升压药+912液).
3.2.2 中药方剂的应用在MODS/ MSOF的治疗中起了不容忽视的作用. 临床研究表明：活血化瘀方剂通过增加重症感染患者左室射血分数，指数、组织氧摄取和双向调节外周血管阻力从而明显改善血流动力学和氧供[8]；对感染患者可降低红细胞，血小板聚集率，全血粘度，提高红细胞变形力和加速甲襞微血管血流速度，改善微循环综合积分[9].
, 百拇医药
益气促动方剂：可使SIRS患者由于肠粘膜通透性增加导致的尿中乳果糖/ 甘露醇增高的比值下降和提高反应肠上皮修复的血浆二胺氧化酶水平，改善肠道内肠道菌群紊乱，显示出此方有防止肠粘膜屏障机能损伤的作用，从而有效地防止肠道细菌移位[10，11]. 动物实验还证明了它具有促胃肠电活动和肠道的推进作用.
清热解毒及泻下方剂：临床观察显示肺炎Ⅲ号对成人急性肺炎有降温作用. 白细胞恢复正常时间及炎症吸收时间均优于西药组(P<0.001)[12]，进一步研究表明它可增加中性粒细胞吞噬指数和血清总补体水平，提高机体非特异性免疫功能[13]，减少内毒素血症发生率和降低血浆内毒素水平等[14].
上述研究证明中医中药治疗本症是在多层次，多靶位上起了重要的治疗作用，这无疑也是能不断提高抢救成功率，降低病死率的关键因素之一.
, 百拇医药 通讯作者 王宝恩
4 参考文献
1 Zimmerman JE, Knaus WA, Wagver DP, Xiaolu Sun XL, Hakin RB, Nystrom PO. A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failuer: 1982-1990, Crit Care Med, 1996;24:1633-1641
2 王今达，王宝恩. 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准. 中国危重病急救医学，1995；7：346
3 王宝恩，赵淑颖，张淑文. 内科成人呼吸窘迫综合征的中西医结合诊断与治疗. 中西医结合杂志，1981；1：65-68
, 百拇医药 4 王宝恩，张淑文，赵淑颖，张丽霞，任爱民，王红，刘凤奎. 重症感染并发多脏器功能衰竭的诊治及其病理生理基础-附100例临床分析. 中国危重病急救医学，1992；4：3-8
5 孟杰，王宝恩，张淑文，槐庆元. 成人呼吸窘迫综合征时肺换气功能的研究. 中国危重病急救医学，1995；7：268-270
6 饶逊怀，王宝恩，张淑文. 重症感染并发播散性血管内凝血的临床特点与早期诊断探讨. 中国危重病急救医学，1993；5：341-345
7 王彦，王宝恩. MODS患者中西医结合诊断标准、严重度评分及预后预测的研究. 1998年友谊医院博士生论文集
8 李昂，张淑文，张丽霞，王宝恩. 急性重症感染时血流动力学、氧传输的变化及中药912液防治作用的研究. 友谊医刊，1998；21：20-23
, http://www.100md.com
9 舒平，张淑文，王宝恩. 急性感染时微循环、血液流变学改变及中药912液对其影响的临床研究. (待发表)
10 次秀丽，王宝恩，张淑文，张宁宁. 肿瘤坏死因子和内毒素致大鼠胃肠粘膜屏障损伤的中药治疗. 中国危重病杂志，1999；10：262-265
11 杨宇清，张淑文，王宝恩. 中药促动合剂对SIRS患者肠粘膜屏障损伤防治作用的临床研究. 1998年友谊医院博士生论文集.
12 王宝恩，马纪平，赵淑颖. 中西医结合治疗成人急性肺炎的探讨. 北京医学，1982；4：38-39
13 王家泰，王宝恩，马纪平，赵淑颖. 泻热汤的实验研究. 中西医结合杂志，1986；6：289-291
14 陈有为，王宝恩，赵淑颖. 大黄及肺炎Ⅲ号对急性感染内毒素血症的影响. 中西医结合杂志，1988；8：654-657
收稿日期 1999-03-10 修回日期 1999-06-15, http://www.100md.com
单位：首都医科大学北京友谊医院感染内科 北京市 100050
关键词：多器官功能衰竭/ 治疗；多器官功能衰竭/死亡率；感染；中西医结合疗法
中国图书馆分类号 R 365中国图书馆分类号 R 365
Subject headings multiple Organ failure/ therapy; multiple organ failure/mortality; infections; TCM WM therapy
多脏器功能不全综合征(MODS)/多脏衰(MSOF)系由感染性和非感染性因素诱发全身炎症反应综合症(SIRS)所引起. 国外文献报道，在ICU中的发生率为48%[1]，我科经过20+a中西医结合综合治疗抢救成功161例，死亡64例，病死率为28.4%；抢救成功率达到了国际先进水平[1].
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 依据1995年庐山会议制定’95重修多脏器功能不全综合征诊断标准[2]，急性重症感染和急性重症胰腺炎合并MODS/ MSOF患者225例，其中男129例，女96例；年龄18岁～78岁，平均49岁±17岁. 急性胰腺炎71例，急性肺炎55例，急性肠炎34例，菌血症24例，急性胆囊、胆管炎23例，泌尿系感染11例，腹膜炎2例，乙脑2例，产褥热1例，粟粒型肺结核1例，肝脓疡1例. 225例中多器官功能损伤7例，1脏衰78例，2脏衰74例，≥3脏衰66例. 以肺功能不全发生频度最高，为94.2%，其次DIC(72.9%)、心(67.6%)、肾(55.6%)、肝(38.7%)、胃肠(58.2%). 根据祖国医学辨证，实热证225例，发生率100%；血瘀证136例，发生率60.4%；腑气不通证131例，发生率58.2%；厥脱证52例，发生率23.1%.
1.2 方法 首先是原发病的治疗，主要是抗生素的应用，针对病原菌根据药敏或经验性选择强有力抗生素、剂量足，疗程够，但也严密监测二重感染；必要时行感染病灶的引流. 为维持周围循环首先应补足循环血量，静脉输注胶体液如706代血浆等，继之晶体液滴注如：平衡液、MG3等；纠正代谢性酸中毒：选用50 g/ L碳酸氢钠；在补足血容量和纠酸基础上血压仍不升的情况下，可酌情应用血管活性药. 一般若肢端暖而休克则可选用多巴胺等收缩血管药，若为肢端苍白. 湿冷的休克则需用扩张血管药如：654-Ⅱ.
, 百拇医药
1.2.1 呼吸功能支持 控制液体出入量达平衡；应用α受体阻滞剂如酚妥拉明及肾上腺皮质激素等以减轻肺血管痉挛而减少渗出；酌情给予静脉滴注清蛋白利于水肿液的回吸收；应用利尿剂增加液体排出以维持机体液体平衡. 低流量面罩给O2不能维持PaO2在70 mmHg以上或仍进行性降低时需考虑给予呼吸机支持呼吸，必要时气管切开，并加用PEEP(3～10cm H2O). 为防止气道损伤，可实行低潮气量通气，允许范围的高碳酸血症的原则，需要时可反比通气以保证氧合.
1.2.2 DIC的监测与治疗 感染合并凝血紊乱，早期常为凝血功能亢进，晚期纤溶亢进. 监测血小板计数，静脉法凝血时间测定及血浆纤维蛋白原定量是十分必要的. 出现高凝时应给予肝素，用小剂量37.5 mg/ d～50 mg/ d，均匀泵入；当出现消耗性低凝期或纤溶亢进时，则需在应用小剂量/ 超小剂量肝素基础上补充凝血因子如血小板团块、凝血酶元复合物、纤维蛋白元等.
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1.2.3 保护脏器 ①保证肾脏血流量：包括积极纠正休克和适当血管扩张剂的应用如罂粟碱；保证尿量>30 mL/ h，努力使肾衰由少尿型变为非少尿型. ②胃肠道功能障碍的治疗：维持和恢复胃肠道正常的运动功能；可应用促动力药如普瑞博思及中药；用制酸剂保胃肠粘膜，预防和治疗急性胃肠粘膜损伤所致溃疡或出血和细菌内毒素的移位；注意肠道菌群的变化，及时应用微生态制剂以维持肠道正常的菌群比例. ③心功能监测与治疗：各型心律不齐常是感染引起心肌损伤的重要表现之一，应予以纠正；对血流动力学的异常，在漂浮导管监测下，及时发现异常及时治疗、调整、如：西地兰(增加心缩力)、利尿剂、血管活性药调整前后负荷等，使各参数适于需要，维护心泵功能. ④肝：保肝治疗中常采用葡萄糖+胰岛素；严重者给予清蛋白或新鲜血浆. ⑤脑功能支持：降高热以利于维持脑正常功能，采用抗感染、药物降温(清热解毒、通腑中药和必要时冬眠)；积极纠正低氧血症防治脑损伤；脱水治疗和给予细胞代谢药，如胞二磷胆碱等.
1.2.4 中医中药 用中医理论为指导对感染并发MODS患者进行辨证，据以立法处方，即辨证施治. ①实热证：用清热解毒中药，我科研制的复方蒲公英又称肺炎Ⅲ号(即现在已上市的“热炎宁”)；通腑泻热，应用大黄、元参等组成的泻热汤. ②血瘀证：采用复方912液(丹参、黄芪等) ③腑气不通证：即临床上并发有麻痹性肠梗阻者，应用中药促动合剂(厚朴、黄芪等). ④厥脱证：系指合并有微循环障碍，甚至休克患者，在西医西药抢救休克的同时，应用912液或生脉散等治疗.
, http://www.100md.com
2 结果
按1995年庐山全国多脏衰会议诊断标准，本组感染并发MODS 225例，其中MSOF 140例，经治疗存活例数MODS 151例，MSOF 82例，死亡例数MODS 64例，MSOF 58例，MODS患者病死率28.4%及MSOF患者病死率41.4%，与国内文献报道[4-6]比较居国内领先水平. 符合Knaus多脏衰诊断标准的患者106例，经治疗抢救成功52例，死亡54例，病死率为50.9%，而Knaus 1996年报道为62.5%[1]，二者有显著差异，P<0.05. 本组患者1985年之前病死率50%，1986年～1989年病死率31.5%，1990年～1998年病死率26.9%，共计病死率28.4%. 多脏损病死率为0，1脏损病死率7.7%，2脏损病死率17.6%，≥3脏损病死率68.2%.
3 讨论
3.1 MODS/ MSOF的早期诊断 临床观察表明[3，4]MODS/ MSOF是一个从无到有、从轻到重的连续的动态发展的过程，应早期识别及早治疗以有利于抢救成功率的提高，我们曾总结100例感染合并MSOF患者临床资料，入院时即是多脏衰者17例，一脏衰+多衰早期者26例，单纯一脏衰者31例，多脏处于衰竭早期者26例，经治疗最终各组病死率依次为82.5%，30.7%，22.5%和11.5%，表明了早期诊断、早治疗对降低病死率有着重要意义，因此，我们提出了MSOF的功能损伤、衰竭早期和衰竭期的分期诊断标准，此标准被全国多脏衰学术会议修改后纳入1995重修多脏衰诊断标准[2]. 为了进一步验证这一分期诊断标准，又分别对发生频率最高的ARDS及成为死亡重要原因的DIC早期诊断，动态诊断作了进一步研究[5，6]，结果表明此分期标准符合客观实际.
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3.2 中医中药在感染性MODS/ MSOF临床的应用与研究 3.2.1 应用中医中药，辨证是基础，辨证后方能施治，经临床辨证和运用电子计算机对109例患者98项参数进行多元判别分析，获得感染性MODS/ MSOF主要中医证型及诊断要点，并据此制定了治则，研制出相应方剂：[7]
实热证：清热解毒(肺炎Ⅲ号)和通腑泻热(泻热汤)；
血瘀证：益气活血化瘀(912液)；
腑气不通证：通腑攻下，补中降逆(促动合剂)；
厥脱证：回阳救逆，活血化瘀(升压药+912液).
3.2.2 中药方剂的应用在MODS/ MSOF的治疗中起了不容忽视的作用. 临床研究表明：活血化瘀方剂通过增加重症感染患者左室射血分数，指数、组织氧摄取和双向调节外周血管阻力从而明显改善血流动力学和氧供[8]；对感染患者可降低红细胞，血小板聚集率，全血粘度，提高红细胞变形力和加速甲襞微血管血流速度，改善微循环综合积分[9].
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益气促动方剂：可使SIRS患者由于肠粘膜通透性增加导致的尿中乳果糖/ 甘露醇增高的比值下降和提高反应肠上皮修复的血浆二胺氧化酶水平，改善肠道内肠道菌群紊乱，显示出此方有防止肠粘膜屏障机能损伤的作用，从而有效地防止肠道细菌移位[10，11]. 动物实验还证明了它具有促胃肠电活动和肠道的推进作用.
清热解毒及泻下方剂：临床观察显示肺炎Ⅲ号对成人急性肺炎有降温作用. 白细胞恢复正常时间及炎症吸收时间均优于西药组(P<0.001)[12]，进一步研究表明它可增加中性粒细胞吞噬指数和血清总补体水平，提高机体非特异性免疫功能[13]，减少内毒素血症发生率和降低血浆内毒素水平等[14].
上述研究证明中医中药治疗本症是在多层次，多靶位上起了重要的治疗作用，这无疑也是能不断提高抢救成功率，降低病死率的关键因素之一.
, 百拇医药 通讯作者 王宝恩
4 参考文献
1 Zimmerman JE, Knaus WA, Wagver DP, Xiaolu Sun XL, Hakin RB, Nystrom PO. A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failuer: 1982-1990, Crit Care Med, 1996;24:1633-1641
2 王今达，王宝恩. 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准. 中国危重病急救医学，1995；7：346
3 王宝恩，赵淑颖，张淑文. 内科成人呼吸窘迫综合征的中西医结合诊断与治疗. 中西医结合杂志，1981；1：65-68
, 百拇医药 4 王宝恩，张淑文，赵淑颖，张丽霞，任爱民，王红，刘凤奎. 重症感染并发多脏器功能衰竭的诊治及其病理生理基础-附100例临床分析. 中国危重病急救医学，1992；4：3-8
5 孟杰，王宝恩，张淑文，槐庆元. 成人呼吸窘迫综合征时肺换气功能的研究. 中国危重病急救医学，1995；7：268-270
6 饶逊怀，王宝恩，张淑文. 重症感染并发播散性血管内凝血的临床特点与早期诊断探讨. 中国危重病急救医学，1993；5：341-345
7 王彦，王宝恩. MODS患者中西医结合诊断标准、严重度评分及预后预测的研究. 1998年友谊医院博士生论文集
8 李昂，张淑文，张丽霞，王宝恩. 急性重症感染时血流动力学、氧传输的变化及中药912液防治作用的研究. 友谊医刊，1998；21：20-23
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9 舒平，张淑文，王宝恩. 急性感染时微循环、血液流变学改变及中药912液对其影响的临床研究. (待发表)
10 次秀丽，王宝恩，张淑文，张宁宁. 肿瘤坏死因子和内毒素致大鼠胃肠粘膜屏障损伤的中药治疗. 中国危重病杂志，1999；10：262-265
11 杨宇清，张淑文，王宝恩. 中药促动合剂对SIRS患者肠粘膜屏障损伤防治作用的临床研究. 1998年友谊医院博士生论文集.
12 王宝恩，马纪平，赵淑颖. 中西医结合治疗成人急性肺炎的探讨. 北京医学，1982；4：38-39
13 王家泰，王宝恩，马纪平，赵淑颖. 泻热汤的实验研究. 中西医结合杂志，1986；6：289-291
14 陈有为，王宝恩，赵淑颖. 大黄及肺炎Ⅲ号对急性感染内毒素血症的影响. 中西医结合杂志，1988；8：654-657
收稿日期 1999-03-10 修回日期 1999-06-15, http://www.100md.com