经腹腔镜行肝包虫囊肿内囊摘除术4例
作者：万维喜 顾树南 吴钢 李红梅
单位：万维喜 顾树南 吴钢 李红梅 中国人民解放军兰州军区兰州总医院普外科 甘肃省兰州市 730050;吴钢 上海医科大学华山医院外科 上海市 200040
关键词：肝包虫囊肿/ 外科学；肝包虫囊肿/ 诊断；腹腔镜检查
中国图书馆分类号 R 657中国图书馆分类号 R 657.3
Subject headings hepatic hydatid cysts/ surgery; hepatic hydatid cysts/ diagnosis; laparoscopy
自1987年Mouret首次施行腹腔镜胆囊切除术以来，此项技术在世界范围内迅速开展，而且使用范围逐渐扩大. 我院1994-07/ 1996-05对4例肝包虫囊肿患者施行腹腔镜手术. 报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组4例中，男1例，女3例. 年龄20岁～60岁，平均43岁. 2例有明确的犬或羊密切接触史，Casoni试验阳性3例. 术前均经B超或CT诊断及定位. 4例均为多发性囊肿.
1.2 方法 采用气管插管静脉复合麻醉，仰卧位. 于脐下缘切开1 cm皮肤，用Veress针穿剌建立气腹，使腹内压维持在1.60 kPa～1.86 kPa(12 mmHg～14 mmHg). 插入10 mm Trocar. 置入腹腔镜. 观察包虫囊肿部位、周围粘连情况. 确定能行腹腔镜手术后，在剑突下插入10 mm Trocar，放置钩形剥离电极. 于右侧腋前线及锁骨中线肋缘下分别插入5 mm Trocar，分别置入冲洗吸引管及抓持钳. 对肝左外叶囊肿则另于左上腹插入5 mm Trocar. 从剑突下Trocar送入纱布条，将囊肿周围组织遮盖好. 于囊肿最薄处用自制穿剌针穿剌抽出部分囊内液体，证实为包虫后，向囊内注入无水酒精，5min后再吸出. 用电凝钩切开囊壁，吸尽囊液，清除内囊及子囊. 然后于囊内注入30 mL/ L双氧水，10min后吸出. 盐水反复冲洗残腔，囊壁切缘彻底止血，于残腔内及附近放置引流管，从右腋前线穿剌孔或另戳孔引出. 拔除Trocar，退出腹腔镜，穿剌孔用创可贴粘合，结束手术. 术后给予抗炎及一般对症治疗.
, 百拇医药
2 结果
手术共摘除包虫囊10个，直径3 cm～10 cm，其中多房性囊肿1个，单房性9个. 囊肿位于左外叶3个，左内叶2个，右前叶2个，右后叶3个；合并囊内感染1个，胆漏1个，均为一次手术完成. 手术时间50min～180min，平均110min. 术后恢复顺利，无手术并发症发生. 4例患者均于术后24 h内下床活动，48 h内开始进食. 2例残腔引流管引流液每日约30 mL～50 mL，分别于术后3 d～10 d拔除引流管. 1例包虫囊肿合并感染，因术后残腔引流管持续有絮状物引出，每日用庆大霉素盐水冲洗至引流液清亮，于术后60 d拔出. 1例囊肿合并胆漏，经冲洗引流30 d胆漏闭合后拔出，术后复查B超残腔较术前均缩小，2例各有1个残腔未闭并有积液. 术后平均住院28 d. 术后随访2 a～4 a均无包虫复发及腹腔种植.3 讨论
肝包虫囊肿的治疗方法主要是行包虫内囊摘除术. 近年来有经皮穿剌引流成功的报道. 其操作简便，但不能有效地杀灭头节及子囊，故易复发，并可发生腹腔种植. 而且由于存在死腔以及残腔内容存留易导致继发感染[1]. 腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点. 国内谭家忠et al[2]首次报道应用腹腔镜成功地施行肝包虫内囊摘除术10例，平均手术时间27min，术后平均住院5 d，无手术并发症. 本组患者平均手术时间及术后住院日均较长(分别为110min和28 d)的主要原因为：①该组患者均为多发性囊肿，延长了手术时间(平均每个囊肿手术时间为46min). ②由于初次施行该手术，缺乏经验，手术操作较谨慎. ③本组1例患者系包虫合并感染，术后残腔引流管持续有絮状物引出，1例合并胆漏，术后均需持续冲洗引流，致置管时间长.
, http://www.100md.com
3.1 适应证的选择 术前应作CT定位，无条件者可作B超检查定位，以了解囊肿大小、数量、分布以及是否合并感染，并指导穿剌进路. 术中再用腹腔镜观察病变情况，决定能否行腹腔镜手术. 我们认为只要囊肿突出于肝表面，且便于腹腔镜下显露和操作，尤其是单纯性囊肿者均适合于行腹腔镜手术. 但对于肝内型包虫，肝包虫位于右肝膈面近第2肝门区，复发性肝包虫，伴有腹腔包虫及腹腔广泛粘连者则不适合行腹腔镜手术[3]. 对不宜行腹腔镜手术，或出现大出血等情况者，应果断地中转开腹.
3.2 防止囊液外溢 囊肿穿剌前应将周围用纱布严密保护，静脉注射地塞米松10 mg，穿剌时用吸引器随时吸出外溢的囊液，以防止囊液外溢、污染腹腔而导致腹腔种植和严重的过敏反应. 充分灭活包虫头节及子囊，常用的灭活剂有40 g/ L甲醛、无水酒精、200 g/ L氯化钠及30 mL/ L双氧水. 合并胆漏者应慎用甲醛. 尽量切除突出肝外部分的囊壁组织，以避免残腔积液.
3.3 包虫残腔的处理 我们于残腔内均放置引流管，以便于术后引流和观察，避免残腔积液及并发感染. 术后注意保持引流通畅，如引流量不多，残腔无积液，则于3 d～10 d内拔除引流管. 对包虫囊肿合并感染者，则用抗生素盐水冲洗. 合并胆漏者，经引流多能闭合. 术后残腔引流液较多、合并感染或胆漏者，置管引流时间常较长，可带管出院，以缩短住院时间. 至引流液清亮，无絮状物或胆汁后再拔除引流管.
, 百拇医药
本组患者均于术前7 d～14 d口服丙硫咪唑(albendazole)10 mg/ (kg.d)，术后继续服用2 mo～3 mo[1]. 文献报道[4]丙硫咪唑能杀灭包虫的生发细胞、育囊和头节，可使包虫囊缩小甚至消失，对实验性腹腔包虫病具有明显的预防作用. 故围手术期服用丙硫咪唑可以防止包虫种植及复发，提高手术治疗效果.
经腹腔镜行肝包虫内囊摘除术安全有效，确实可行. 治疗效果需更多的病例证实.
通讯作者 万维喜
4 参考文献
1 Alper A, Emre A, Hazar H, Ozden I, Bilge O, Acarli K, Ariogul O. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: early results and initial follow-up of 16 patients. World J Surg, 1995;19:726-727
, 百拇医药
2 谭家忠，徐明谦，外力，王自立，常晓健，荀祖武. 腹腔镜肝包虫囊肿摘除术10例报告. 普外临床，1994；9：42-43
3 常晓健，王自立. 经电视腹腔镜行肝包虫内囊摘除术初步报告. 中华外科杂志，1994；32：56
4 Cakmakci M, Sayek I. Prophylactic effect of albendazole in experimental peritoneal hydatidosis. Hepatogastroenterology, 1992;39:424
收稿日期 1999-04-08, http://www.100md.com
单位：万维喜 顾树南 吴钢 李红梅 中国人民解放军兰州军区兰州总医院普外科 甘肃省兰州市 730050;吴钢 上海医科大学华山医院外科 上海市 200040
关键词：肝包虫囊肿/ 外科学；肝包虫囊肿/ 诊断；腹腔镜检查
中国图书馆分类号 R 657中国图书馆分类号 R 657.3
Subject headings hepatic hydatid cysts/ surgery; hepatic hydatid cysts/ diagnosis; laparoscopy
自1987年Mouret首次施行腹腔镜胆囊切除术以来，此项技术在世界范围内迅速开展，而且使用范围逐渐扩大. 我院1994-07/ 1996-05对4例肝包虫囊肿患者施行腹腔镜手术. 报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组4例中，男1例，女3例. 年龄20岁～60岁，平均43岁. 2例有明确的犬或羊密切接触史，Casoni试验阳性3例. 术前均经B超或CT诊断及定位. 4例均为多发性囊肿.
1.2 方法 采用气管插管静脉复合麻醉，仰卧位. 于脐下缘切开1 cm皮肤，用Veress针穿剌建立气腹，使腹内压维持在1.60 kPa～1.86 kPa(12 mmHg～14 mmHg). 插入10 mm Trocar. 置入腹腔镜. 观察包虫囊肿部位、周围粘连情况. 确定能行腹腔镜手术后，在剑突下插入10 mm Trocar，放置钩形剥离电极. 于右侧腋前线及锁骨中线肋缘下分别插入5 mm Trocar，分别置入冲洗吸引管及抓持钳. 对肝左外叶囊肿则另于左上腹插入5 mm Trocar. 从剑突下Trocar送入纱布条，将囊肿周围组织遮盖好. 于囊肿最薄处用自制穿剌针穿剌抽出部分囊内液体，证实为包虫后，向囊内注入无水酒精，5min后再吸出. 用电凝钩切开囊壁，吸尽囊液，清除内囊及子囊. 然后于囊内注入30 mL/ L双氧水，10min后吸出. 盐水反复冲洗残腔，囊壁切缘彻底止血，于残腔内及附近放置引流管，从右腋前线穿剌孔或另戳孔引出. 拔除Trocar，退出腹腔镜，穿剌孔用创可贴粘合，结束手术. 术后给予抗炎及一般对症治疗.
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2 结果
手术共摘除包虫囊10个，直径3 cm～10 cm，其中多房性囊肿1个，单房性9个. 囊肿位于左外叶3个，左内叶2个，右前叶2个，右后叶3个；合并囊内感染1个，胆漏1个，均为一次手术完成. 手术时间50min～180min，平均110min. 术后恢复顺利，无手术并发症发生. 4例患者均于术后24 h内下床活动，48 h内开始进食. 2例残腔引流管引流液每日约30 mL～50 mL，分别于术后3 d～10 d拔除引流管. 1例包虫囊肿合并感染，因术后残腔引流管持续有絮状物引出，每日用庆大霉素盐水冲洗至引流液清亮，于术后60 d拔出. 1例囊肿合并胆漏，经冲洗引流30 d胆漏闭合后拔出，术后复查B超残腔较术前均缩小，2例各有1个残腔未闭并有积液. 术后平均住院28 d. 术后随访2 a～4 a均无包虫复发及腹腔种植.3 讨论
肝包虫囊肿的治疗方法主要是行包虫内囊摘除术. 近年来有经皮穿剌引流成功的报道. 其操作简便，但不能有效地杀灭头节及子囊，故易复发，并可发生腹腔种植. 而且由于存在死腔以及残腔内容存留易导致继发感染[1]. 腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点. 国内谭家忠et al[2]首次报道应用腹腔镜成功地施行肝包虫内囊摘除术10例，平均手术时间27min，术后平均住院5 d，无手术并发症. 本组患者平均手术时间及术后住院日均较长(分别为110min和28 d)的主要原因为：①该组患者均为多发性囊肿，延长了手术时间(平均每个囊肿手术时间为46min). ②由于初次施行该手术，缺乏经验，手术操作较谨慎. ③本组1例患者系包虫合并感染，术后残腔引流管持续有絮状物引出，1例合并胆漏，术后均需持续冲洗引流，致置管时间长.
, http://www.100md.com
3.1 适应证的选择 术前应作CT定位，无条件者可作B超检查定位，以了解囊肿大小、数量、分布以及是否合并感染，并指导穿剌进路. 术中再用腹腔镜观察病变情况，决定能否行腹腔镜手术. 我们认为只要囊肿突出于肝表面，且便于腹腔镜下显露和操作，尤其是单纯性囊肿者均适合于行腹腔镜手术. 但对于肝内型包虫，肝包虫位于右肝膈面近第2肝门区，复发性肝包虫，伴有腹腔包虫及腹腔广泛粘连者则不适合行腹腔镜手术[3]. 对不宜行腹腔镜手术，或出现大出血等情况者，应果断地中转开腹.
3.2 防止囊液外溢 囊肿穿剌前应将周围用纱布严密保护，静脉注射地塞米松10 mg，穿剌时用吸引器随时吸出外溢的囊液，以防止囊液外溢、污染腹腔而导致腹腔种植和严重的过敏反应. 充分灭活包虫头节及子囊，常用的灭活剂有40 g/ L甲醛、无水酒精、200 g/ L氯化钠及30 mL/ L双氧水. 合并胆漏者应慎用甲醛. 尽量切除突出肝外部分的囊壁组织，以避免残腔积液.
3.3 包虫残腔的处理 我们于残腔内均放置引流管，以便于术后引流和观察，避免残腔积液及并发感染. 术后注意保持引流通畅，如引流量不多，残腔无积液，则于3 d～10 d内拔除引流管. 对包虫囊肿合并感染者，则用抗生素盐水冲洗. 合并胆漏者，经引流多能闭合. 术后残腔引流液较多、合并感染或胆漏者，置管引流时间常较长，可带管出院，以缩短住院时间. 至引流液清亮，无絮状物或胆汁后再拔除引流管.
, 百拇医药
本组患者均于术前7 d～14 d口服丙硫咪唑(albendazole)10 mg/ (kg.d)，术后继续服用2 mo～3 mo[1]. 文献报道[4]丙硫咪唑能杀灭包虫的生发细胞、育囊和头节，可使包虫囊缩小甚至消失，对实验性腹腔包虫病具有明显的预防作用. 故围手术期服用丙硫咪唑可以防止包虫种植及复发，提高手术治疗效果.
经腹腔镜行肝包虫内囊摘除术安全有效，确实可行. 治疗效果需更多的病例证实.
通讯作者 万维喜
4 参考文献
1 Alper A, Emre A, Hazar H, Ozden I, Bilge O, Acarli K, Ariogul O. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: early results and initial follow-up of 16 patients. World J Surg, 1995;19:726-727
, 百拇医药
2 谭家忠，徐明谦，外力，王自立，常晓健，荀祖武. 腹腔镜肝包虫囊肿摘除术10例报告. 普外临床，1994；9：42-43
3 常晓健，王自立. 经电视腹腔镜行肝包虫内囊摘除术初步报告. 中华外科杂志，1994；32：56
4 Cakmakci M, Sayek I. Prophylactic effect of albendazole in experimental peritoneal hydatidosis. Hepatogastroenterology, 1992;39:424
收稿日期 1999-04-08, http://www.100md.com