尿NAG测定在早期糖尿病肾病疗效监控中的作用
作者：唐 骅 张国超 曾龙驿 梁 慧
单位：中山医科大学附属第三医院内科(510630)
关键词：糖尿病肾病；氨基葡萄糖苷酶；白蛋白类
实用医学杂志990903 摘 要 目的：探讨尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在早期糖尿病肾病疗效监控中的意义。方法：测定早期糖尿病肾病患者治疗前后尿NAG指数变化，选取尿NAG指数升高的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者85例，据尿白蛋白排泄率(UAE)情况分三组，进行常规降糖+开搏通治疗，治疗期间监测尿NAG指数和UAE变化情况。结果：UAE<200μg/min的两组患者治疗后尿NAG指数下降情况优于UAE>200μg/min组。结论：(1)在早期糖尿病肾病治疗监控中，尿NAG指数是较敏感指标，且应与UAE同时监测；(2)出现肾小管损害的早期糖尿病肾病可能通过早期治疗控制病情发展。
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糖尿病肾病(DN)是糖尿病的常见慢性病变之一，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是诊断早期DN的较敏感指标之一。我们测定了85例非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者治疗前后晨尿NAG指数，以探讨NAG在早期DN治疗监控中的意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1994年2月～1998年12月入院的NIDDM患者中，检测尿NAG指数高于正常且尿常规蛋白定性阴性病例共85例，根据其尿白蛋白排泄率(UAE)测定结果，将其分为三组进行观察：Ⅰ组UAE<20μg/min，Ⅱ组UAE20～200μg/min，Ⅲ组UAE>200μg/min，各组患者情况见表1。
表1 各组患者的一般情况 分组
例数
男
, 百拇医药
女
年龄范围(岁)
平均病程(年)
Ⅰ
22
9
13
40～62
2.7±2.3
Ⅱ
30
11
19
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43～70
4.6±3.3
Ⅲ
33
13
20
45～68
7.5±5.1
1.2 诊断标准 糖尿病诊断符合1985年WHO制订的糖尿病诊断暂行标准，且均为NIDDM，并排除了继发性糖尿病。所有入选病例肾功能检查正常，尿蛋白定性阴性，并排除了合并原发性肾脏疾病及其他继发性肾脏损害所致尿NAG指数升高和UAE增高。合并尿路感染者在控制感染后进入实验。
1.3 治疗方法 所有病例均予严格饮食控制后，常规降糖药物治疗，根据患者具体情况所选用的药物有磺脲类药物美吡哒或达美康、双胍类降糖药物美迪康及短效胰岛素诺和灵R，并根据早餐后2小时血
, 百拇医药
糖值调整用药剂量，使血糖控制在良好水平。所有病例在观察期间均应用开搏通治疗。
1.4 监测指标 尿NAG活性由我院肾脏病实验室用生化比色法测定，同时测定尿肌酐值(Cr)，尿NAG指数(酶活性测定值与Cr之比)，用U/mmol.Cr表示(正常对照参考值为0.4～1.2U/mmol.Cr)，观察治疗前后各测定1次。UAE用放免法，治疗前后各检测1次。血糖用微量血糖法，治疗期间每天早餐后2小时测血糖1次。
1.5 统计方法 数据均以中位数和均数±标准差(
±s)表示，采用t检验、秩和检验及方差分析对数据进行统计分析，以P<0.05表示有显著性差异。相关性分析用直线回归和相关处理。
2 结果
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2.1 所有病例严格控制饮食，配合治疗，绝大部分患者血糖控制良好，经6～8周的治疗，组Ⅰ中22例患者治疗后尿NAG指数下降较明显，组Ⅱ中30例，其中26例尿NAG指数有较明显降低，UAE亦有明显下降，另4例尿NAG指数及UAE下降不理想。组Ⅲ中的33例，经过8～10周治疗，其中8例尿NAG指数有一定程度下降(有7例UAE降低至200μg/min以下)，其他25例尿NAG和UAE未能有满意下降。患者治疗前后尿NAG、UAE、餐后2h血糖情况见表2。组Ⅰ和组Ⅱ的尿NAG指数在治疗后有显著下降(P<0.05)，而组Ⅲ的尿NAG指数治疗后下降不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 合并组Ⅰ和组Ⅱ，对尿NAG与UAE进行相关分析，结果呈正相关关系，r＝0.741，P<0.05。
表2 患者治疗前后尿NAG、UAE、餐后2h血糖变化情况 组别
n
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治疗前
治疗后
血糖(mmol/L)
UAE(μg/min)
尿NAG(U/mmol.Cr)
血糖(mmol/L)
UAE(μg/min)
尿NAG(U/mmol.Cr)
组Ⅰ
22
17.62±4.38
, http://www.100md.com
12.29±5.13
1.54±0.32
9.65±2.31
11.35±6.22
0.73±0.41
组Ⅱ
30
16.27±4.75
109.83±61.26
2.31±1.22
10.36±3.54
43.62±30.27
, 百拇医药
1.03±0.63
组Ⅲ
33
18.61±4.96
>200
4.26±2.13
9.88±3.76
152～200
3.34±1.37
3 讨论
NAG是一种广泛存在于各组织器官的细胞内溶酶体中的一种高分子量(140000d)溶酶体酶，在肾脏近端肾小管上皮细胞中含量特别丰厚，因其分子量大，血清中的NAG不能通过肾小球滤过膜滤出，在肾小管损伤时由肾小管上皮细胞释出，是反映肾小管损害的指标之一。
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DN是糖尿病常见而严重的并发症之一，现认为，糖尿病患者UAE在20～200μg/min就可诊断早期DN。国内外一些研究提示：DN时早期肾脏病变不仅发生在肾小球，而且常常早期即出现肾小管损害，并随病情发展而加重[1]，且DN的肾小管损害远较原发性肾炎者明显[2]。我们的观察结果亦提示：早期DN存在肾小球和肾小管两方面的指标异常。因此在对早期DN的监控时，不仅要常规监测UAE，同时要注意肾小管损害方面指标的监测。DN肾小管损害发生机制尚未明确，有待进一步研究。
UAE正常上限为20μg/min，但UAE<20μg/min的糖尿病患者，肾单位已经出现了结构改变，我们在选取病例时观测到部分病人UAE正常而尿NAG指数升高(组Ⅰ患者)，提示部分早期DN患者以肾小管受损为主，亦说明尿NAG是早期诊断DN的敏感指标之一。因此，对于糖尿病患者，特别是UAE正常的患者，仍应常规检测尿NAG，以排除以肾小管损害为主的早期DN。我们在选取病例的过程中亦观察到，有部分UAE在20～200μg/min之间的DN患者，其尿NAG指数正常，提示这些患者可能以肾小球损害为主，而肾小管损害不明显。另外，我们在进行相关分析时得出，尿NAG与UAE有着正相关关系，提示在对早期DN的监测中，应同时监测尿NAG和UAE两项指标。
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通过正规降糖及开搏通治疗，UAE<200μg/min的Ⅰ、Ⅱ组52例患者，经6～8周，尿NAG指数和UAE均有不同程度的降低，且在统计学上有显著差异。这与较好地控制了血糖及开搏通降低肾小球内动脉压，改善肾小球滤过率和减少UAE有关，但肾小管损害同时改善的机制有待进一步研究。而UAE>200μg/min的Ⅲ组患者，虽经8～10周治疗，尿NAG指数和UAE无显著降低。提示早期DN无论出现肾小球损害或肾小管或肾小管、肾小球同时受损的患者，早期治疗可使病情得到控制甚至逆转，并可通过对尿NAG和UAE的监控了解治疗效果。
4 参考文献
1 Shimizu H,Negishi M,Shimomura Y,et al. Changes in urinary retionol binding protein excretion and other indices of renal tubular damage in patients with non-insulin dependent diabetes. Res Clin Pract,1992,18:207.
2 Yaqoob M,McClelland P,Patrich AW,et al. Tubular damage in microalbu minuric patients with primary glomerulonephritis and diabetic nephropathy. Ren F ail,1995,17:43.
3 叶山东，朱禧星. 非胰岛素依赖型糖尿病患者尿NAG与UAE相关性研究. 中国糖尿病杂志，1995，3：8～10., 百拇医药
单位：中山医科大学附属第三医院内科(510630)
关键词：糖尿病肾病；氨基葡萄糖苷酶；白蛋白类
实用医学杂志990903 摘 要 目的：探讨尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在早期糖尿病肾病疗效监控中的意义。方法：测定早期糖尿病肾病患者治疗前后尿NAG指数变化，选取尿NAG指数升高的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者85例，据尿白蛋白排泄率(UAE)情况分三组，进行常规降糖+开搏通治疗，治疗期间监测尿NAG指数和UAE变化情况。结果：UAE<200μg/min的两组患者治疗后尿NAG指数下降情况优于UAE>200μg/min组。结论：(1)在早期糖尿病肾病治疗监控中，尿NAG指数是较敏感指标，且应与UAE同时监测；(2)出现肾小管损害的早期糖尿病肾病可能通过早期治疗控制病情发展。
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糖尿病肾病(DN)是糖尿病的常见慢性病变之一，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是诊断早期DN的较敏感指标之一。我们测定了85例非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者治疗前后晨尿NAG指数，以探讨NAG在早期DN治疗监控中的意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1994年2月～1998年12月入院的NIDDM患者中，检测尿NAG指数高于正常且尿常规蛋白定性阴性病例共85例，根据其尿白蛋白排泄率(UAE)测定结果，将其分为三组进行观察：Ⅰ组UAE<20μg/min，Ⅱ组UAE20～200μg/min，Ⅲ组UAE>200μg/min，各组患者情况见表1。
表1 各组患者的一般情况 分组
例数
男
, 百拇医药
女
年龄范围(岁)
平均病程(年)
Ⅰ
22
9
13
40～62
2.7±2.3
Ⅱ
30
11
19
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43～70
4.6±3.3
Ⅲ
33
13
20
45～68
7.5±5.1
1.2 诊断标准 糖尿病诊断符合1985年WHO制订的糖尿病诊断暂行标准，且均为NIDDM，并排除了继发性糖尿病。所有入选病例肾功能检查正常，尿蛋白定性阴性，并排除了合并原发性肾脏疾病及其他继发性肾脏损害所致尿NAG指数升高和UAE增高。合并尿路感染者在控制感染后进入实验。
1.3 治疗方法 所有病例均予严格饮食控制后，常规降糖药物治疗，根据患者具体情况所选用的药物有磺脲类药物美吡哒或达美康、双胍类降糖药物美迪康及短效胰岛素诺和灵R，并根据早餐后2小时血
, 百拇医药
糖值调整用药剂量，使血糖控制在良好水平。所有病例在观察期间均应用开搏通治疗。
1.4 监测指标 尿NAG活性由我院肾脏病实验室用生化比色法测定，同时测定尿肌酐值(Cr)，尿NAG指数(酶活性测定值与Cr之比)，用U/mmol.Cr表示(正常对照参考值为0.4～1.2U/mmol.Cr)，观察治疗前后各测定1次。UAE用放免法，治疗前后各检测1次。血糖用微量血糖法，治疗期间每天早餐后2小时测血糖1次。
1.5 统计方法 数据均以中位数和均数±标准差(
±s)表示，采用t检验、秩和检验及方差分析对数据进行统计分析，以P<0.05表示有显著性差异。相关性分析用直线回归和相关处理。2 结果
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2.1 所有病例严格控制饮食，配合治疗，绝大部分患者血糖控制良好，经6～8周的治疗，组Ⅰ中22例患者治疗后尿NAG指数下降较明显，组Ⅱ中30例，其中26例尿NAG指数有较明显降低，UAE亦有明显下降，另4例尿NAG指数及UAE下降不理想。组Ⅲ中的33例，经过8～10周治疗，其中8例尿NAG指数有一定程度下降(有7例UAE降低至200μg/min以下)，其他25例尿NAG和UAE未能有满意下降。患者治疗前后尿NAG、UAE、餐后2h血糖情况见表2。组Ⅰ和组Ⅱ的尿NAG指数在治疗后有显著下降(P<0.05)，而组Ⅲ的尿NAG指数治疗后下降不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 合并组Ⅰ和组Ⅱ，对尿NAG与UAE进行相关分析，结果呈正相关关系，r＝0.741，P<0.05。
表2 患者治疗前后尿NAG、UAE、餐后2h血糖变化情况 组别
n
, http://www.100md.com
治疗前
治疗后
血糖(mmol/L)
UAE(μg/min)
尿NAG(U/mmol.Cr)
血糖(mmol/L)
UAE(μg/min)
尿NAG(U/mmol.Cr)
组Ⅰ
22
17.62±4.38
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12.29±5.13
1.54±0.32
9.65±2.31
11.35±6.22
0.73±0.41
组Ⅱ
30
16.27±4.75
109.83±61.26
2.31±1.22
10.36±3.54
43.62±30.27
, 百拇医药
1.03±0.63
组Ⅲ
33
18.61±4.96
>200
4.26±2.13
9.88±3.76
152～200
3.34±1.37
3 讨论
NAG是一种广泛存在于各组织器官的细胞内溶酶体中的一种高分子量(140000d)溶酶体酶，在肾脏近端肾小管上皮细胞中含量特别丰厚，因其分子量大，血清中的NAG不能通过肾小球滤过膜滤出，在肾小管损伤时由肾小管上皮细胞释出，是反映肾小管损害的指标之一。
, http://www.100md.com
DN是糖尿病常见而严重的并发症之一，现认为，糖尿病患者UAE在20～200μg/min就可诊断早期DN。国内外一些研究提示：DN时早期肾脏病变不仅发生在肾小球，而且常常早期即出现肾小管损害，并随病情发展而加重[1]，且DN的肾小管损害远较原发性肾炎者明显[2]。我们的观察结果亦提示：早期DN存在肾小球和肾小管两方面的指标异常。因此在对早期DN的监控时，不仅要常规监测UAE，同时要注意肾小管损害方面指标的监测。DN肾小管损害发生机制尚未明确，有待进一步研究。
UAE正常上限为20μg/min，但UAE<20μg/min的糖尿病患者，肾单位已经出现了结构改变，我们在选取病例时观测到部分病人UAE正常而尿NAG指数升高(组Ⅰ患者)，提示部分早期DN患者以肾小管受损为主，亦说明尿NAG是早期诊断DN的敏感指标之一。因此，对于糖尿病患者，特别是UAE正常的患者，仍应常规检测尿NAG，以排除以肾小管损害为主的早期DN。我们在选取病例的过程中亦观察到，有部分UAE在20～200μg/min之间的DN患者，其尿NAG指数正常，提示这些患者可能以肾小球损害为主，而肾小管损害不明显。另外，我们在进行相关分析时得出，尿NAG与UAE有着正相关关系，提示在对早期DN的监测中，应同时监测尿NAG和UAE两项指标。
, http://www.100md.com
通过正规降糖及开搏通治疗，UAE<200μg/min的Ⅰ、Ⅱ组52例患者，经6～8周，尿NAG指数和UAE均有不同程度的降低，且在统计学上有显著差异。这与较好地控制了血糖及开搏通降低肾小球内动脉压，改善肾小球滤过率和减少UAE有关，但肾小管损害同时改善的机制有待进一步研究。而UAE>200μg/min的Ⅲ组患者，虽经8～10周治疗，尿NAG指数和UAE无显著降低。提示早期DN无论出现肾小球损害或肾小管或肾小管、肾小球同时受损的患者，早期治疗可使病情得到控制甚至逆转，并可通过对尿NAG和UAE的监控了解治疗效果。
4 参考文献
1 Shimizu H,Negishi M,Shimomura Y,et al. Changes in urinary retionol binding protein excretion and other indices of renal tubular damage in patients with non-insulin dependent diabetes. Res Clin Pract,1992,18:207.
2 Yaqoob M,McClelland P,Patrich AW,et al. Tubular damage in microalbu minuric patients with primary glomerulonephritis and diabetic nephropathy. Ren F ail,1995,17:43.
3 叶山东，朱禧星. 非胰岛素依赖型糖尿病患者尿NAG与UAE相关性研究. 中国糖尿病杂志，1995，3：8～10., 百拇医药