胰岛素抵抗与原发性高血压病
作者：刘雪虹 林朝胜
单位：沈阳军区总医院，辽宁沈阳110015
关键词：高血压病；高胰岛素症；胰岛素抵抗
现代康复990934 摘要 原发性高血压病(EH)患者多有高胰岛素血症(HI)，原因为外周组织对胰岛素的敏感性下降，胰岛素抵抗(IR)和HI可引起：交感神经活性增强；肾脏对钠的重吸收增加；影响细胞膜的阳离子运转；使血脂代谢紊乱；刺激血管平滑肌增生。药物治疗中，钙拮抗剂能改善IR，部分β-受体阻滞剂能加重IR。
胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症(HI)是原发性高血压病(EH)患者的重要特征，是独立的心血管病的危险因素，在EH的发生发展中起重要作用[1]。
EH患者有明显的HI。一些研究发现[2]EH患者的胰岛素分泌功能正常，但由于外周组织对胰岛素的敏感性下降导致IR，引起继发性HI。EH的IR发生在周围组织，有人认为主要在是肌肉和脂肪组织[4]，但有人认为仅在骨骼肌[5]，仅限于细胞内葡萄糖利用非氧化通道。
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IR和HI与血压升高程度显著相关，[6],并独立于年龄、体重指数、空腹血糖、性别、病程、血脂等因素[7,8]。多数研究认为胰岛素敏感性降低是组织基础缺陷，存在于血压升高之前[9]，在HI发病机制中起原发作用。
IR致高血压的机制尚不清楚，与IR和HI引发下列病理生理改变有关：
1.交感神经活性增强 胰岛素有促进NE生成的作用，HI时患者交感神经活性常增高，可增加心排血量及收缩血管，导致血压升高，又可拮抗胰岛素作用。反复交感神经活性的激活引起血管结构的病变，又加重EH并导致IR[10]。
2.肾脏对钠的重吸收增加 HI直接刺激肾小管钠-钾-ATPase活性，加强钠的重吸收[11]。
3.影响细胞膜的阳离子转运 HI可降低血管平滑肌细胞的钠、钾-ATPase活性，引起血管平滑肌细胞的钠潴留；降低血管平滑肌细胞的钙泵活性，细胞内钙离子浓度增加[12]。因而影响膜两侧的电位差和极化水平，导致钠-氢和钠-钙交换增加，使胞浆中的钠、钙等离子浓度升高，提高小动脉平滑肌对血管加压物质的反应，而对扩血管因子的反应性下降，血管收缩。
, 百拇医药
4.使血脂代谢紊乱，促进动脉粥样硬化有证据表明IR是脂质代谢异的原发因素。IR时高密度脂蛋白(HDL)浓度下降，低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平增加[13]。机理：IR时胰岛素抑制游离脂肪酸(FFA)浓度的作用下降，血浆FFA深度上升，进入肝脏增多，刺激肝脏合成及释放VLDL，并引起脂蛋白酶活性下降，VLDL的代谢缓慢，血浆VLDL水平上升。血浆VLDL水平升高还与HDL浓度下降有关，机制不清，可能与载脂蛋白A-1向VLDL的转移以及HDL与VDLD的交换有关。
5.胰岛素本身是一种血管因子，可刺激血管平滑肌细胞增殖与游移，直接诱导动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖，并促进其摄取和脂化LDL。
IR对EH治疗的影响：
1 在EH的治疗中要考虑药物对IR的影响。一般认为凡降低心排出量、增加血管阻力的降压药如β阻滞剂均可加重IR。选择性A1阻滞剂，尤其是四南唑嗪可提高机体对胰岛素的敏感性。钙拮抗剂可改善IR，但硫氮卓酮无此作用[1]。氨氯地平可明显改善EH病人的胰岛素敏感性和周围组织对葡萄糖的利用。卡托普利可改善EH病患者者对胰岛素的敏感性，但长期应用的结果尚需观察[16]。利尿剂可致低血钾，降低对胰岛素的敏感性，使IR恶化[11]。其中噻嗪类利尿剂争议较大，多认为小剂量使用对糖代谢影响不大。吲达帕胺短期应用不能影响EH病患者的糖代谢。
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2 IR受多种因素影响，实施规律的体育锻练，适当减轻体重，食用低脂、高碳水化合物、高纤维食品，可明显改善胰岛素敏感性，血浆胰岛素和甘油三酯水平下降，高血压得到有效控制[3]。因此，EH的治疗除药物外，还应包括教育、危险因素的预防、不当行为的矫正、心理调节、运动疗法等综合措施，以提高患者对IR和EH的认识，控制或减轻IR，实现高血压病的一、二级预防，延缓甚至逆转高血压病的病程。
作者简介：刘雪虹(1957-)，哈尔滨人，女，干一科主治医师。主要研究方向：老年内分泌学。
参考文献
[1] Epstein M,Sowers JR.Diabetesmellitus and hypertension[J].Hypertension,1992,19:403
[2] 王丽辉，赵丽华.胰岛素抵抗与高血压病的关系[J].吉林医学.1997,18(5):264
, 百拇医药
[3] 毛利民，吴军，王瑞萍等.老年高血压患者的胰岛素抵抗[J].中华老年医学杂志.1997,16(3):165
[4] Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease [J]. Diabeles,1988,37:1595
[5] Defronza RA. Insulin resistance,hyperinsulinmia and coronary artery disease:a complex web [J].J Cardiovasc Pharmacol, 1992,20(supple 11):S1～ 16
[6] Mohamed AV,Gould MM,Goubet S,et al.The relationshop be-tween insulin ,intact proinsulin and des 31,32 proinsulin with other cardiovascularrisk factors in non- diabetic ptients [J].Diabetes,1993,10:S36
, http://www.100md.com
[7] 毛腾淑，路影，胡肇衡等.II型糖尿病人的胰岛素抵与动态血压的关系[J].北京医科大学学报.1997,24:516
[8] Pinkeney JH,Mohamed AV,Denver AE.Insulin resistance,insuli-n,proinsulin,and ambulatory bloodpresurein type II diabetes [J] .Hypertension.1997,24:362
[9] 关瑞锦，陈慧，胡锡衷等.高血压病高胰岛机制初探[J].中华心血管病杂志，1993,21(5):266
[10] 孙宁玲，苟淑琴，赵华等.胰岛素血症高血压患者交感神经活性的研究[J].中华心血管病杂志1995,23(5):336
[11] 刘国仗，高润霖，李光伟,等.全国高血压、冠心病与糖尿病专题研讨会(会议纪要)[J].中华心血管病杂志，1993,21(5):260
[12]李晨钟.胰岛素抵抗综合症[J].国外医学内分泌学分册.1995,15(4):169
[13]顾复生.胰岛素抵抗和高胰岛素血症与高血压和冠心病[J].中华心血管病杂志，1993,21(5):259
收稿日期：1999-06-20, http://www.100md.com
单位：沈阳军区总医院，辽宁沈阳110015
关键词：高血压病；高胰岛素症；胰岛素抵抗
现代康复990934 摘要 原发性高血压病(EH)患者多有高胰岛素血症(HI)，原因为外周组织对胰岛素的敏感性下降，胰岛素抵抗(IR)和HI可引起：交感神经活性增强；肾脏对钠的重吸收增加；影响细胞膜的阳离子运转；使血脂代谢紊乱；刺激血管平滑肌增生。药物治疗中，钙拮抗剂能改善IR，部分β-受体阻滞剂能加重IR。
胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症(HI)是原发性高血压病(EH)患者的重要特征，是独立的心血管病的危险因素，在EH的发生发展中起重要作用[1]。
EH患者有明显的HI。一些研究发现[2]EH患者的胰岛素分泌功能正常，但由于外周组织对胰岛素的敏感性下降导致IR，引起继发性HI。EH的IR发生在周围组织，有人认为主要在是肌肉和脂肪组织[4]，但有人认为仅在骨骼肌[5]，仅限于细胞内葡萄糖利用非氧化通道。
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IR和HI与血压升高程度显著相关，[6],并独立于年龄、体重指数、空腹血糖、性别、病程、血脂等因素[7,8]。多数研究认为胰岛素敏感性降低是组织基础缺陷，存在于血压升高之前[9]，在HI发病机制中起原发作用。
IR致高血压的机制尚不清楚，与IR和HI引发下列病理生理改变有关：
1.交感神经活性增强 胰岛素有促进NE生成的作用，HI时患者交感神经活性常增高，可增加心排血量及收缩血管，导致血压升高，又可拮抗胰岛素作用。反复交感神经活性的激活引起血管结构的病变，又加重EH并导致IR[10]。
2.肾脏对钠的重吸收增加 HI直接刺激肾小管钠-钾-ATPase活性，加强钠的重吸收[11]。
3.影响细胞膜的阳离子转运 HI可降低血管平滑肌细胞的钠、钾-ATPase活性，引起血管平滑肌细胞的钠潴留；降低血管平滑肌细胞的钙泵活性，细胞内钙离子浓度增加[12]。因而影响膜两侧的电位差和极化水平，导致钠-氢和钠-钙交换增加，使胞浆中的钠、钙等离子浓度升高，提高小动脉平滑肌对血管加压物质的反应，而对扩血管因子的反应性下降，血管收缩。
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4.使血脂代谢紊乱，促进动脉粥样硬化有证据表明IR是脂质代谢异的原发因素。IR时高密度脂蛋白(HDL)浓度下降，低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平增加[13]。机理：IR时胰岛素抑制游离脂肪酸(FFA)浓度的作用下降，血浆FFA深度上升，进入肝脏增多，刺激肝脏合成及释放VLDL，并引起脂蛋白酶活性下降，VLDL的代谢缓慢，血浆VLDL水平上升。血浆VLDL水平升高还与HDL浓度下降有关，机制不清，可能与载脂蛋白A-1向VLDL的转移以及HDL与VDLD的交换有关。
5.胰岛素本身是一种血管因子，可刺激血管平滑肌细胞增殖与游移，直接诱导动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖，并促进其摄取和脂化LDL。
IR对EH治疗的影响：
1 在EH的治疗中要考虑药物对IR的影响。一般认为凡降低心排出量、增加血管阻力的降压药如β阻滞剂均可加重IR。选择性A1阻滞剂，尤其是四南唑嗪可提高机体对胰岛素的敏感性。钙拮抗剂可改善IR，但硫氮卓酮无此作用[1]。氨氯地平可明显改善EH病人的胰岛素敏感性和周围组织对葡萄糖的利用。卡托普利可改善EH病患者者对胰岛素的敏感性，但长期应用的结果尚需观察[16]。利尿剂可致低血钾，降低对胰岛素的敏感性，使IR恶化[11]。其中噻嗪类利尿剂争议较大，多认为小剂量使用对糖代谢影响不大。吲达帕胺短期应用不能影响EH病患者的糖代谢。
, 百拇医药
2 IR受多种因素影响，实施规律的体育锻练，适当减轻体重，食用低脂、高碳水化合物、高纤维食品，可明显改善胰岛素敏感性，血浆胰岛素和甘油三酯水平下降，高血压得到有效控制[3]。因此，EH的治疗除药物外，还应包括教育、危险因素的预防、不当行为的矫正、心理调节、运动疗法等综合措施，以提高患者对IR和EH的认识，控制或减轻IR，实现高血压病的一、二级预防，延缓甚至逆转高血压病的病程。
作者简介：刘雪虹(1957-)，哈尔滨人，女，干一科主治医师。主要研究方向：老年内分泌学。
参考文献
[1] Epstein M,Sowers JR.Diabetesmellitus and hypertension[J].Hypertension,1992,19:403
[2] 王丽辉，赵丽华.胰岛素抵抗与高血压病的关系[J].吉林医学.1997,18(5):264
, 百拇医药
[3] 毛利民，吴军，王瑞萍等.老年高血压患者的胰岛素抵抗[J].中华老年医学杂志.1997,16(3):165
[4] Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease [J]. Diabeles,1988,37:1595
[5] Defronza RA. Insulin resistance,hyperinsulinmia and coronary artery disease:a complex web [J].J Cardiovasc Pharmacol, 1992,20(supple 11):S1～ 16
[6] Mohamed AV,Gould MM,Goubet S,et al.The relationshop be-tween insulin ,intact proinsulin and des 31,32 proinsulin with other cardiovascularrisk factors in non- diabetic ptients [J].Diabetes,1993,10:S36
, http://www.100md.com
[7] 毛腾淑，路影，胡肇衡等.II型糖尿病人的胰岛素抵与动态血压的关系[J].北京医科大学学报.1997,24:516
[8] Pinkeney JH,Mohamed AV,Denver AE.Insulin resistance,insuli-n,proinsulin,and ambulatory bloodpresurein type II diabetes [J] .Hypertension.1997,24:362
[9] 关瑞锦，陈慧，胡锡衷等.高血压病高胰岛机制初探[J].中华心血管病杂志，1993,21(5):266
[10] 孙宁玲，苟淑琴，赵华等.胰岛素血症高血压患者交感神经活性的研究[J].中华心血管病杂志1995,23(5):336
[11] 刘国仗，高润霖，李光伟,等.全国高血压、冠心病与糖尿病专题研讨会(会议纪要)[J].中华心血管病杂志，1993,21(5):260
[12]李晨钟.胰岛素抵抗综合症[J].国外医学内分泌学分册.1995,15(4):169
[13]顾复生.胰岛素抵抗和高胰岛素血症与高血压和冠心病[J].中华心血管病杂志，1993,21(5):259
收稿日期：1999-06-20, http://www.100md.com