腰间盘突出症手术失败的原因探讨(附52例报告)
作者：姚 猛 董大明 姜永庆
单位：姚 猛 董大明 姜永庆 哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，150086
关键词：
中国急救医学990920 腰间盘突出症手术失败者临床上并非少见，其中因症状严重而再次接受手术的病例就高达2%～5%[1，2]。由于初次手术(尤其是全椎板切除式)术后局部解剖关系紊乱，增生的瘢痕组织与神经根或硬膜囊粘连，大大增加了再手术的难度和副损伤的机会，因此，如何能获得此类手术一次成功至关重要。本文在扼要总结52例再手术病例的基础上，结合作者的临床体会及有关文献，对腰间盘突出症手术失败的原因及预防措施进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例中男43例，女9例。二次手术平均年龄44岁，二次手术前最短病程46天，最长4.5年，平均11个月。
, 百拇医药
术中所见，52例中，术后原间隙复发6例，其中位于同侧4例，对侧2例，遗漏极外侧型突出7例；侧隐窝狭窄未处理11例；仅摘除突出物而遗漏中央椎管狭窄15例；定位错误7例；腰3～4，腰4～5双突出仅处理一处2例；术后继发性神经根粘连4例。
1.2 手术方法 本组11例采用半椎板显露，其余41例均采用全椎板显露，手术中除摘除突出物外，对同时伴有的狭窄因素均彻底切除(肥厚的椎板、肥厚的黄韧带、内聚或前倾的小半节)。52例中行一侧小关节部分切除11例，一侧小关节3/4切除者2例。
2 结果
随访随访38例，时间8个月～3年，平均2.1年，按陆裕朴评定标准[1]，优良35例占92%，进步3例占8%。此3例包括中央型突出1例，侧方型2例，3例患者术后疼痛均明显减轻，但肌力恢复不完全(与马尾神经及神经根受压重时间长有关)。
, 百拇医药
3 讨论
腰间盘突出症手术失败的原因分腰间盘突出症手术失败的原因分7个方面：
3.1 定位错误—遗漏了突出的椎间盘 本组7例。这是刚刚开始独立完成此类手术医师的常见错误，由于开窗偏小，显露不充分或局部恰恰存在黄韧带肥厚、椎板肥厚等狭窄因素而误认为是椎管狭窄导致的临床症状，而遗漏了突出物。作者主张术前定位采用在CT定位基础上拍X光平片，观察骼嵴最高平面与腰椎间隙的关系，进而明确突出间隙的定位。至于术中定位，则采用先确定第一骶椎或第五腰椎的方法(L4～5间隙活动度大，而L5～S1间隙活动度很小)，对初学者，术前采用突出间隙美兰注射定位的方法亦可大大提高定位准确率。
3.2 合并中央椎管狭窄 本组15例。陆氏(1989)统计了556例腰间盘突出症，其中209例(37.6%)伴有椎管狭窄。作者在手术中发现，相当一部分腰间盘突出的节段存在着黄韧带肥厚、硬化、椎板肥厚、硬膜外脂肪无菌性炎症变化等因素，这些因素不解除势必会影响疗效。因此，作者认为，对较大的中央型间盘突出或中央椎管狭窄因素者(如CT扫描示黄韧带肥厚或存在双下肢症状者)，不必一味强调“小开窗”，尽可能保护骨性结构，必须建立在去除致痛因素的基础上，对合并中央椎管狭窄的病人采用切除性全椎板切除术式是必要的，如一侧或双侧小关节不破坏，不会影响脊椎的稳定性。
, 百拇医药
3.3 遗漏极外侧型间盘突出 本组7例。当小关节出现内聚或侧隐窝为三叶草形时，如开窗偏内则可遗漏突出物，因此，在椎板间隙外侧压痛较重，开窗后向上、下探查又未见突出物时，应切除上位椎体的下关节突和下位椎体上关节突的内侧份，此时可触及突出物或其边缘。
3.4 忽略了侧隐窝狭窄 本组11例。一般认为，当侧隐窝前后径小于3 mm时，亦可产生神经根受累症状，因此，当神经根前方致压物摘除后，要注意神经根管的后壁、内侧壁有无异常，亦上关节突有无肥大、前倾；椎弓根内缘有无卡挡现象等。有时由于手术医师对此症的病理解剖认识不足，术中将下关节突切除，而压迫神经根的上关节突仍保留，此应引以为戒。
3.5 多间隙突出 本组2例。文献报道多间隙突出占3%～32.1%[1]。为避免遗漏，术前对2条神经根以上受损症状，体征者诊断上要予以重视，如在CT扫描中发现有二节以上的较大突出时，术中对这些间隙均应予以逐一探查，明确突出物与神经的关系，并给予必要地处理(切除突出物或做神经根管的减压)。
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3.6 术后原间隙复发 本组6例。其中主要原因有二：①手术适应证选择不当，即术中见突出物尚不成熟，以致退变的间盘组织容易残留，这些病例在离床较早或在一定外力作用下(如搬拾重物，扭伤，过劳等)极易复发。②病变间盘组织摘除不彻底，常发生在椎静脉出血较多，草草收兵；亦有因显露差或器械不应手，将部分突出物推向对侧的病例，以致术后患者出现对侧腿痛。因此，要严格掌握手术指征，对突出物较小、病程短、未经系统非手术治疗者，不能轻易手术。术中椎静脉出血较多时，最好止血后进行。如采用边吸血边摘除的措施，必须确保术野清晰，以便彻底清除变性的间盘组织。此外，要嘱患者避免过早离床活动(纤维环愈合约3～4周)及腰部过度负重，并坚持腰背肌锻炼。
3.7 继发性神经根粘连 本组4例。术中见团块状瘢痕导致神经根管狭窄，瘢痕包裹神经根，以背侧多见。处理方法是尽可能松解神经根，并行粘连处神经根管减压。对术后继发性神经根粘连，多数学者认为预防应重于治疗，即在关闭创口前要严密止血，彻底冲洗，并认真清除创口内的碎骨屑、变性间盘组织碎屑、线头等。亦有人用游离脂肪片、带蒂脂肪移植、硅胶膜等作为覆盖物，以减轻粘连发生[3，4]。作者在动物实验基础上，把高分子二甲基硅油应用于临床，即在突出物摘除后将硅油1～2 ml涂浸在神经根或硬膜囊的表面，使其在血肿及瘢痕组织间形成隔离屏障，从而发挥减轻粘连的效应[5]。
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腰间盘手术失败除上述原因之外，还有过多切除了腰椎稳定结构导致腰椎不稳，硬脊膜损伤未细致修复导致硬脊膜漏以及延误手术时机等因素。由此可见，欲使腰间盘突出症手术治疗达到满意、持久的疗效，兼顾各个环节的筹划和实施是必要的。
参考文献
[1]陆裕朴，等.腰间盘突出症手术治疗.中华骨科杂志，1981，1(2)：77.
[2]Phoasant HC,et al.Failed lumbar disc surgery.Clin Orthop,1982,164:93.
[3]张丙磊，等.防止椎板切除术后硬脊膜外瘢痕粘连的实验研究.中华骨科杂志，1997，17(2)：137.
[4]Lawson KJ,Malyky JL,et al.Lamina repair and replacement laminectomy membrane formation dogs.Spine,1991,16:222.
[5]姚猛，等.预防继发性神经根粘连的实验研究.中华外科杂志，1996，34：(6)：336.
收稿：1998-10-27
修回：1999-04-10, http://www.100md.com
单位：姚 猛 董大明 姜永庆 哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，150086
关键词：
中国急救医学990920 腰间盘突出症手术失败者临床上并非少见，其中因症状严重而再次接受手术的病例就高达2%～5%[1，2]。由于初次手术(尤其是全椎板切除式)术后局部解剖关系紊乱，增生的瘢痕组织与神经根或硬膜囊粘连，大大增加了再手术的难度和副损伤的机会，因此，如何能获得此类手术一次成功至关重要。本文在扼要总结52例再手术病例的基础上，结合作者的临床体会及有关文献，对腰间盘突出症手术失败的原因及预防措施进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例中男43例，女9例。二次手术平均年龄44岁，二次手术前最短病程46天，最长4.5年，平均11个月。
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术中所见，52例中，术后原间隙复发6例，其中位于同侧4例，对侧2例，遗漏极外侧型突出7例；侧隐窝狭窄未处理11例；仅摘除突出物而遗漏中央椎管狭窄15例；定位错误7例；腰3～4，腰4～5双突出仅处理一处2例；术后继发性神经根粘连4例。
1.2 手术方法 本组11例采用半椎板显露，其余41例均采用全椎板显露，手术中除摘除突出物外，对同时伴有的狭窄因素均彻底切除(肥厚的椎板、肥厚的黄韧带、内聚或前倾的小半节)。52例中行一侧小关节部分切除11例，一侧小关节3/4切除者2例。
2 结果
随访随访38例，时间8个月～3年，平均2.1年，按陆裕朴评定标准[1]，优良35例占92%，进步3例占8%。此3例包括中央型突出1例，侧方型2例，3例患者术后疼痛均明显减轻，但肌力恢复不完全(与马尾神经及神经根受压重时间长有关)。
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3 讨论
腰间盘突出症手术失败的原因分腰间盘突出症手术失败的原因分7个方面：
3.1 定位错误—遗漏了突出的椎间盘 本组7例。这是刚刚开始独立完成此类手术医师的常见错误，由于开窗偏小，显露不充分或局部恰恰存在黄韧带肥厚、椎板肥厚等狭窄因素而误认为是椎管狭窄导致的临床症状，而遗漏了突出物。作者主张术前定位采用在CT定位基础上拍X光平片，观察骼嵴最高平面与腰椎间隙的关系，进而明确突出间隙的定位。至于术中定位，则采用先确定第一骶椎或第五腰椎的方法(L4～5间隙活动度大，而L5～S1间隙活动度很小)，对初学者，术前采用突出间隙美兰注射定位的方法亦可大大提高定位准确率。
3.2 合并中央椎管狭窄 本组15例。陆氏(1989)统计了556例腰间盘突出症，其中209例(37.6%)伴有椎管狭窄。作者在手术中发现，相当一部分腰间盘突出的节段存在着黄韧带肥厚、硬化、椎板肥厚、硬膜外脂肪无菌性炎症变化等因素，这些因素不解除势必会影响疗效。因此，作者认为，对较大的中央型间盘突出或中央椎管狭窄因素者(如CT扫描示黄韧带肥厚或存在双下肢症状者)，不必一味强调“小开窗”，尽可能保护骨性结构，必须建立在去除致痛因素的基础上，对合并中央椎管狭窄的病人采用切除性全椎板切除术式是必要的，如一侧或双侧小关节不破坏，不会影响脊椎的稳定性。
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3.3 遗漏极外侧型间盘突出 本组7例。当小关节出现内聚或侧隐窝为三叶草形时，如开窗偏内则可遗漏突出物，因此，在椎板间隙外侧压痛较重，开窗后向上、下探查又未见突出物时，应切除上位椎体的下关节突和下位椎体上关节突的内侧份，此时可触及突出物或其边缘。
3.4 忽略了侧隐窝狭窄 本组11例。一般认为，当侧隐窝前后径小于3 mm时，亦可产生神经根受累症状，因此，当神经根前方致压物摘除后，要注意神经根管的后壁、内侧壁有无异常，亦上关节突有无肥大、前倾；椎弓根内缘有无卡挡现象等。有时由于手术医师对此症的病理解剖认识不足，术中将下关节突切除，而压迫神经根的上关节突仍保留，此应引以为戒。
3.5 多间隙突出 本组2例。文献报道多间隙突出占3%～32.1%[1]。为避免遗漏，术前对2条神经根以上受损症状，体征者诊断上要予以重视，如在CT扫描中发现有二节以上的较大突出时，术中对这些间隙均应予以逐一探查，明确突出物与神经的关系，并给予必要地处理(切除突出物或做神经根管的减压)。
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3.6 术后原间隙复发 本组6例。其中主要原因有二：①手术适应证选择不当，即术中见突出物尚不成熟，以致退变的间盘组织容易残留，这些病例在离床较早或在一定外力作用下(如搬拾重物，扭伤，过劳等)极易复发。②病变间盘组织摘除不彻底，常发生在椎静脉出血较多，草草收兵；亦有因显露差或器械不应手，将部分突出物推向对侧的病例，以致术后患者出现对侧腿痛。因此，要严格掌握手术指征，对突出物较小、病程短、未经系统非手术治疗者，不能轻易手术。术中椎静脉出血较多时，最好止血后进行。如采用边吸血边摘除的措施，必须确保术野清晰，以便彻底清除变性的间盘组织。此外，要嘱患者避免过早离床活动(纤维环愈合约3～4周)及腰部过度负重，并坚持腰背肌锻炼。
3.7 继发性神经根粘连 本组4例。术中见团块状瘢痕导致神经根管狭窄，瘢痕包裹神经根，以背侧多见。处理方法是尽可能松解神经根，并行粘连处神经根管减压。对术后继发性神经根粘连，多数学者认为预防应重于治疗，即在关闭创口前要严密止血，彻底冲洗，并认真清除创口内的碎骨屑、变性间盘组织碎屑、线头等。亦有人用游离脂肪片、带蒂脂肪移植、硅胶膜等作为覆盖物，以减轻粘连发生[3，4]。作者在动物实验基础上，把高分子二甲基硅油应用于临床，即在突出物摘除后将硅油1～2 ml涂浸在神经根或硬膜囊的表面，使其在血肿及瘢痕组织间形成隔离屏障，从而发挥减轻粘连的效应[5]。
, 百拇医药
腰间盘手术失败除上述原因之外，还有过多切除了腰椎稳定结构导致腰椎不稳，硬脊膜损伤未细致修复导致硬脊膜漏以及延误手术时机等因素。由此可见，欲使腰间盘突出症手术治疗达到满意、持久的疗效，兼顾各个环节的筹划和实施是必要的。
参考文献
[1]陆裕朴，等.腰间盘突出症手术治疗.中华骨科杂志，1981，1(2)：77.
[2]Phoasant HC,et al.Failed lumbar disc surgery.Clin Orthop,1982,164:93.
[3]张丙磊，等.防止椎板切除术后硬脊膜外瘢痕粘连的实验研究.中华骨科杂志，1997，17(2)：137.
[4]Lawson KJ,Malyky JL,et al.Lamina repair and replacement laminectomy membrane formation dogs.Spine,1991,16:222.
[5]姚猛，等.预防继发性神经根粘连的实验研究.中华外科杂志，1996，34：(6)：336.
收稿：1998-10-27
修回：1999-04-10, http://www.100md.com