带蒂腹部皮瓣在手部热压伤治疗中的应用(附11例报告)
作者：杨定文 陈荣忠 李宁生 郑东风 洪 峥
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院
关键词：带蒂皮瓣 厚皮瓣 薄皮瓣 功能锻炼
江苏医药991018 摘要 手背部热压伤11例。急诊行切痂保留伸指肌腱指骨并行皮瓣覆盖9例，其皮下脂肪厚度在25～40mm7例，<5mm的薄皮瓣2例；截指及切痂各1例。皮瓣覆盖9例3周断蒂即行功能锻炼，厚皮瓣分离界线在浅深筋膜交界疏松结缔组织处，薄皮瓣为保留真皮下血管网皮下脂肪厚度5mm以下。结果功能恢复均尚好，外形厚皮瓣病例较好，薄皮瓣病例手指较粗大。提示手部热压伤应急诊行切痂术，保留手指的长度，应用腹部带蒂皮瓣修复，尤以厚皮瓣为好，并在断蒂后即行功能锻炼。
手部热压伤是一种复合因素损伤，伤情较为复杂，组织损伤也严重，治疗有其独特的方面。我科1994～1998年收治手部热压伤11例，应用带蒂腹部皮瓣修复，并对其厚度进行了对比，兹报告如下。
, 百拇医药
资料与方法
一、一般资料，本组11例，男6例，女5例；年龄20～48岁，平均31岁；7例为洗衣房内热压烫机器所伤，3例为热压机所伤，1例为轮胎高温滚筒式热压机所伤。11例均为单手，右手9例，伤及手背1/2处至2～5指末端6例，掌指关节平面至2～5指远端2例，3～5指指背1例；左手2例，其部位与上述前6例的伤情相同。伴有2～5指指骨及掌骨远端1/4粉碎性骨折，皮肤皮软组织菜花状裂开1例，余掌侧皮肤完好，但局部临近组织肿胀明显，背侧呈黄色或白色皮革样改变。按鲁氏分类法分类[1]，Ⅱ类损伤10例，Ⅲ类损伤1例。机器每平方厘米的压力及温度均不详。
二、手术方法：本组11例均急诊行手术探查，Ⅲ类损伤的1例行截指。Ⅱ类损伤中1例只进行切痂，保留伸指肌腱、指骨；7例切痂、保留伸指肌腱腱膜及肌腱、指骨，并作并指处理之后，再用对侧腹部皮瓣覆盖，其中双蒂皮瓣5例，血管轴型单蒂皮瓣2例，面积10cm×10cm～10cm×20cm。皮瓣于浅深筋膜交界处掀起，其皮下脂肪厚度在25～40mm之间；2例切痂后即行保真皮下血管网、皮下脂肪厚度<5mm并以腹壁浅血管为轴的单蒂薄皮瓣覆盖创面。应用皮瓣的9例在术后第3周断蒂，并开始行被动式→主动式伸屈功能锻炼；3个月后分期行分指术；用厚皮瓣的7例，在分指同时进行各一侧皮瓣修薄之后一次完成该侧的创面封闭，不需游离皮片移植，第二天即行手指功能锻炼；薄皮瓣的2例在分指时，不同程度的进行一侧或双侧游离皮片移植，受皮区在10天后拆线即进行手指功能锻炼。
, 百拇医药
结 果
一、急诊行截指的1例，1年后在外地行食指再造。
二、急诊行扩创切痂的1例，由于伸指肌腱、指骨进行性坏死，第3周行环指截指。
三、厚皮瓣覆盖的7例，在分指同时进行皮瓣修薄一次完成创面封闭，外形满意，掌指、近节指间关节功能较好，末节指间关节伸屈功能较差；薄皮瓣覆盖的2例，分指时因皮肤无“多余”而行一侧或双侧游离皮片移植，且外形较正常手指粗大；关节活动功能中8个掌指关节及6个近节指间关节功能较好，其余6个指间关节功能差，需进行关节融合术(患者拒绝)。无一例行二次皮瓣修薄手术。
四、典型病例：(1)女性，45岁，左手大部分卷入热压机内，手背部1/2处至2～5指末端背部皮肤呈黄色皮革样改变，X片示无骨折，掌侧皮肤完好，局部肿胀，指侧损伤界线在背掌交界处稍偏背侧，拇指未损伤。伤后2小时行左手背部切痂，保留伸指肌腱及腱膜，末节指间关节部分外露，手指侧面切口线在掌背侧交界处，并指后，应用对侧腹部切取蒂，宽14cm，长12cm，皮下脂肪厚40mm,双蒂皮瓣覆盖创面，供瓣区直接拉拢缝合。术后3周断蒂，同时行被动式功能锻炼，分别于3个月、4个月分两期行分指术，同时行皮瓣修薄术；3个月后复诊，掌指、近节指间关节屈曲90度，末节关节功能差，对指、手指外展、内收功能较好，对掌功能较差。(2)女性，20岁，左手卷入高温滚筒机内，达掌指关节平面，拇指未损伤，背部皮肤为黄色皮革样改变，X片显示无骨折，掌侧皮肤完好，局部水肿重，指侧损伤平面在背掌交界处。切痂同上例，应用对侧腹部行以腹壁浅血管轴型单蒂、脂肪厚5mm内的薄型皮瓣覆盖创面，皮瓣长14cm宽12cm。3周后断蒂并行功能锻炼，3个月后行中、环指间分指术，由于皮瓣不能直接缝合，因此中、环指，尺、挠侧分别行全厚皮片移植；30天后行第二期分指手术，保留手指一侧皮瓣较多并直接拉拢缝合，另一侧进行全厚皮片移植，术后10天拆线并行功能锻炼；6个月后随诊：掌指、近节指间关节屈伸分别为90度，80度，末节关节功能差，外形较健侧明显粗大。
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讨 论
一、热压伤是挤压伤和热力复合因素致伤，损伤局限，界线清楚，损伤组织干枯附近组织渗液多，水肿重，多合并深部组织以及骨与关节的损伤或骨折，并可发生继发性坏死，功能恢复差。因此早期诊断，根据鲁开化、孙永华等[1，2]的分类判断组织损伤程度并及时进行治疗，是恢复功能较好的措施。对于Ⅰ、Ⅱ类损伤的病例仍然以皮瓣修复为首选，Ⅲ类损伤需截指[1，2]，对于只切痂，当时虽保留了肌腱与手指长度，但最终仍然以截指为而告终。
二、热压伤的手部在及时进行切痂用皮瓣覆盖之后，哪怕是濒临坏死的肌腱或(和)指骨，由于及时覆盖了血供丰富的皮瓣，似有可能使骨代谢逐渐恢复[3]，从而最大限度地保留了手的长度，使病员因受伤而变化的心理状态得到最大的安慰。
三、本组9例应用皮瓣修复的患者在断蒂之后即开始行被动式功能锻炼，并逐渐走向主动式动能锻炼，厚皮瓣病例在分指术后第4～5天进行功能锻炼，薄皮瓣在受皮区拆线之后即行功能锻炼，9例病例由于较早地进行功能锻炼，无一例发生皮瓣、皮片坏死。
, 百拇医药
四、应用皮瓣治疗手部热压伤有着许多优点，多数人认为皮瓣臃肿是其缺点[4，5]。虽然薄型皮瓣可以改善这一不足之处，但是由于皮瓣中皮肤面积受到一定的限制，因此在分指术中往往需要进行游离皮片移植解决皮肤缺损问题，需选择新的供皮区，增加新的创伤，患者精神压力较大，且手术时间延长，功能锻炼需待受皮区在拆线之后；而厚皮瓣在断蒂之后虽然看上去凸出臃肿，犹如正在扩张的皮肤一样，其皮肤表面积多于薄皮瓣，在分指术中只要正确掌握皮瓣修薄的方法是完全能够一次缝合创缘，不需要进行游离皮片移植，手术时间相对较短，更不需要供皮区，并且术后即可进行功能锻炼，优于薄皮瓣。因此，在急诊行手部热压伤切痂，应用皮瓣治疗时仍然主张用皮下脂肪较厚的腹部皮瓣。本组7例厚皮瓣无一例皮片移植，皮瓣在修薄之后直接拉拢缝合，而2例薄皮病员均进行游离皮片移植手术。
参考文献
[1] 鲁开化，等.中华外科杂志1984；22：99.
[2] 孙永华，等.中华整形烧伤外科杂志1985；1：211.
[3] 孙永华，等.中华整形烧伤外科杂志1988；4：211.
[4] 屈玉深，等.中华整形烧伤外科杂志1988；4：43.
[5] 周芳，等.中华整形烧伤外科杂志1992；8：318.
(1999年7月20收稿 同年8月12日修回), 百拇医药
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院
关键词：带蒂皮瓣 厚皮瓣 薄皮瓣 功能锻炼
江苏医药991018 摘要 手背部热压伤11例。急诊行切痂保留伸指肌腱指骨并行皮瓣覆盖9例，其皮下脂肪厚度在25～40mm7例，<5mm的薄皮瓣2例；截指及切痂各1例。皮瓣覆盖9例3周断蒂即行功能锻炼，厚皮瓣分离界线在浅深筋膜交界疏松结缔组织处，薄皮瓣为保留真皮下血管网皮下脂肪厚度5mm以下。结果功能恢复均尚好，外形厚皮瓣病例较好，薄皮瓣病例手指较粗大。提示手部热压伤应急诊行切痂术，保留手指的长度，应用腹部带蒂皮瓣修复，尤以厚皮瓣为好，并在断蒂后即行功能锻炼。
手部热压伤是一种复合因素损伤，伤情较为复杂，组织损伤也严重，治疗有其独特的方面。我科1994～1998年收治手部热压伤11例，应用带蒂腹部皮瓣修复，并对其厚度进行了对比，兹报告如下。
, 百拇医药
资料与方法
一、一般资料，本组11例，男6例，女5例；年龄20～48岁，平均31岁；7例为洗衣房内热压烫机器所伤，3例为热压机所伤，1例为轮胎高温滚筒式热压机所伤。11例均为单手，右手9例，伤及手背1/2处至2～5指末端6例，掌指关节平面至2～5指远端2例，3～5指指背1例；左手2例，其部位与上述前6例的伤情相同。伴有2～5指指骨及掌骨远端1/4粉碎性骨折，皮肤皮软组织菜花状裂开1例，余掌侧皮肤完好，但局部临近组织肿胀明显，背侧呈黄色或白色皮革样改变。按鲁氏分类法分类[1]，Ⅱ类损伤10例，Ⅲ类损伤1例。机器每平方厘米的压力及温度均不详。
二、手术方法：本组11例均急诊行手术探查，Ⅲ类损伤的1例行截指。Ⅱ类损伤中1例只进行切痂，保留伸指肌腱、指骨；7例切痂、保留伸指肌腱腱膜及肌腱、指骨，并作并指处理之后，再用对侧腹部皮瓣覆盖，其中双蒂皮瓣5例，血管轴型单蒂皮瓣2例，面积10cm×10cm～10cm×20cm。皮瓣于浅深筋膜交界处掀起，其皮下脂肪厚度在25～40mm之间；2例切痂后即行保真皮下血管网、皮下脂肪厚度<5mm并以腹壁浅血管为轴的单蒂薄皮瓣覆盖创面。应用皮瓣的9例在术后第3周断蒂，并开始行被动式→主动式伸屈功能锻炼；3个月后分期行分指术；用厚皮瓣的7例，在分指同时进行各一侧皮瓣修薄之后一次完成该侧的创面封闭，不需游离皮片移植，第二天即行手指功能锻炼；薄皮瓣的2例在分指时，不同程度的进行一侧或双侧游离皮片移植，受皮区在10天后拆线即进行手指功能锻炼。
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结 果
一、急诊行截指的1例，1年后在外地行食指再造。
二、急诊行扩创切痂的1例，由于伸指肌腱、指骨进行性坏死，第3周行环指截指。
三、厚皮瓣覆盖的7例，在分指同时进行皮瓣修薄一次完成创面封闭，外形满意，掌指、近节指间关节功能较好，末节指间关节伸屈功能较差；薄皮瓣覆盖的2例，分指时因皮肤无“多余”而行一侧或双侧游离皮片移植，且外形较正常手指粗大；关节活动功能中8个掌指关节及6个近节指间关节功能较好，其余6个指间关节功能差，需进行关节融合术(患者拒绝)。无一例行二次皮瓣修薄手术。
四、典型病例：(1)女性，45岁，左手大部分卷入热压机内，手背部1/2处至2～5指末端背部皮肤呈黄色皮革样改变，X片示无骨折，掌侧皮肤完好，局部肿胀，指侧损伤界线在背掌交界处稍偏背侧，拇指未损伤。伤后2小时行左手背部切痂，保留伸指肌腱及腱膜，末节指间关节部分外露，手指侧面切口线在掌背侧交界处，并指后，应用对侧腹部切取蒂，宽14cm，长12cm，皮下脂肪厚40mm,双蒂皮瓣覆盖创面，供瓣区直接拉拢缝合。术后3周断蒂，同时行被动式功能锻炼，分别于3个月、4个月分两期行分指术，同时行皮瓣修薄术；3个月后复诊，掌指、近节指间关节屈曲90度，末节关节功能差，对指、手指外展、内收功能较好，对掌功能较差。(2)女性，20岁，左手卷入高温滚筒机内，达掌指关节平面，拇指未损伤，背部皮肤为黄色皮革样改变，X片显示无骨折，掌侧皮肤完好，局部水肿重，指侧损伤平面在背掌交界处。切痂同上例，应用对侧腹部行以腹壁浅血管轴型单蒂、脂肪厚5mm内的薄型皮瓣覆盖创面，皮瓣长14cm宽12cm。3周后断蒂并行功能锻炼，3个月后行中、环指间分指术，由于皮瓣不能直接缝合，因此中、环指，尺、挠侧分别行全厚皮片移植；30天后行第二期分指手术，保留手指一侧皮瓣较多并直接拉拢缝合，另一侧进行全厚皮片移植，术后10天拆线并行功能锻炼；6个月后随诊：掌指、近节指间关节屈伸分别为90度，80度，末节关节功能差，外形较健侧明显粗大。
, http://www.100md.com
讨 论
一、热压伤是挤压伤和热力复合因素致伤，损伤局限，界线清楚，损伤组织干枯附近组织渗液多，水肿重，多合并深部组织以及骨与关节的损伤或骨折，并可发生继发性坏死，功能恢复差。因此早期诊断，根据鲁开化、孙永华等[1，2]的分类判断组织损伤程度并及时进行治疗，是恢复功能较好的措施。对于Ⅰ、Ⅱ类损伤的病例仍然以皮瓣修复为首选，Ⅲ类损伤需截指[1，2]，对于只切痂，当时虽保留了肌腱与手指长度，但最终仍然以截指为而告终。
二、热压伤的手部在及时进行切痂用皮瓣覆盖之后，哪怕是濒临坏死的肌腱或(和)指骨，由于及时覆盖了血供丰富的皮瓣，似有可能使骨代谢逐渐恢复[3]，从而最大限度地保留了手的长度，使病员因受伤而变化的心理状态得到最大的安慰。
三、本组9例应用皮瓣修复的患者在断蒂之后即开始行被动式功能锻炼，并逐渐走向主动式动能锻炼，厚皮瓣病例在分指术后第4～5天进行功能锻炼，薄皮瓣在受皮区拆线之后即行功能锻炼，9例病例由于较早地进行功能锻炼，无一例发生皮瓣、皮片坏死。
, 百拇医药
四、应用皮瓣治疗手部热压伤有着许多优点，多数人认为皮瓣臃肿是其缺点[4，5]。虽然薄型皮瓣可以改善这一不足之处，但是由于皮瓣中皮肤面积受到一定的限制，因此在分指术中往往需要进行游离皮片移植解决皮肤缺损问题，需选择新的供皮区，增加新的创伤，患者精神压力较大，且手术时间延长，功能锻炼需待受皮区在拆线之后；而厚皮瓣在断蒂之后虽然看上去凸出臃肿，犹如正在扩张的皮肤一样，其皮肤表面积多于薄皮瓣，在分指术中只要正确掌握皮瓣修薄的方法是完全能够一次缝合创缘，不需要进行游离皮片移植，手术时间相对较短，更不需要供皮区，并且术后即可进行功能锻炼，优于薄皮瓣。因此，在急诊行手部热压伤切痂，应用皮瓣治疗时仍然主张用皮下脂肪较厚的腹部皮瓣。本组7例厚皮瓣无一例皮片移植，皮瓣在修薄之后直接拉拢缝合，而2例薄皮病员均进行游离皮片移植手术。
参考文献
[1] 鲁开化，等.中华外科杂志1984；22：99.
[2] 孙永华，等.中华整形烧伤外科杂志1985；1：211.
[3] 孙永华，等.中华整形烧伤外科杂志1988；4：211.
[4] 屈玉深，等.中华整形烧伤外科杂志1988；4：43.
[5] 周芳，等.中华整形烧伤外科杂志1992；8：318.
(1999年7月20收稿 同年8月12日修回), 百拇医药