局部枸椽酸盐抗凝新技术在连续性静脉静脉血液透析滤过中的应用△
作者：赵卫红 王笑云 王 震 沈 霞 霍桂如 俞香宝 黄桂英
单位：南京医科大学第一附属医院 邮政编码：210029
关键词：连续性静脉静脉血液透析滤过 枸橼酸盐抗凝 肾功能衰竭
江苏医药991015 摘要 应用局部枸橼酸盐抗凝新技术，作连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗42例肾衰病人，22例(A组)在滤器前连续注入4%枸橼酸钠170ml/h，外周静脉输入钙剂4mEq/h，透析液无钙、无碱基、低钠，流率1000ml/h；20例(B组)用肝素抗凝，常规CVVHDF程序。A组滤器中试管法凝血时间(PT)及活化凝血时间(ACT)治疗后较治疗前显著延长(P<0.01)，而体内无明显变化(P>0.05)，B组滤器中和体内PT和ACT均明显延长(P<0.01)。两组尿素清除率无明显差异(P>0.05)，血清Ca2+、K+及血气分析等均无异常变化。提示该新技术为安全有效的抗凝方法。
, 百拇医药
连续性肾替代治疗(CRRT)在伴急性肾衰多器官衰竭(MOF)患者的抢救中日益受到欢迎。当MOF合并活动性出血时，肝素增加出血风险，常规CRRT需用肝素作全身抗凝，以防滤器和体外循环管路中凝血，因而受到限制。尽管有(1)局部肝素抗凝技术；(2)用生理盐水频繁冲洗滤器的不用抗凝剂法[1]；(3)低分子肝素抗凝[2]，但均难以维持滤器长时间(>24小时)不凝血和/或不能完全避免出血。前列环素可致低血压反应[3]，且使用经验尚少。鉴于此，作者采用了局部枸橼酸盐抗凝作连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)，现报告如下。
资料和方法
一、病例 1995年1月～1999年3月我院血液净化中心作CVVHDF的肾衰病人42例，男24例，女18例，年龄54.2±18.9(40～94)岁。肾衰合并脑出血9例，脑梗塞3例，心脏手术后、坏死性胰腺炎各4例，肝衰6例，消化道出血9例，流行性出血热7例。22例(A组)用本技术，20例(B组)用肝素抗凝作对照。
, 百拇医药
二、方法
1.血管通路：用股静脉留置双腔导管，血流量100～200ml/分。
2.滤器：用Gambro FH550.5M2。
3.分组：A组采用局部枸橼酸盐抗凝法[4，5]，即在滤器前管路上加一个三通，以170ml/h的速率滴入4%枸橼酸盐溶液(由本院制剂室自制)，用微量注射泵持续输入(根据血流量流率变动于100～200ml/h)。应用自制的无钙无碱基低钠透析液，含Na+117.0mmol/L，?K+4.0mmol/L，?Cl-122.5mmol/L，Mg2+3.0mmol/L、葡萄糖25g/L，透析液流率1L/h。超滤液收集于床下袋中，调整收集袋高度以达净超滤率约为400～600ml/h。通过另一静脉通路用微量注射泵持续输入钙剂：5%GS400ml加10%葡萄糖酸钙115ml(1mEq/10ml)，注入速率40ml/h(4mEq/h)，范围3～5mEq/h，根据血钙水平和枸橼酸盐注入速率调整。置换液用0.9%生理盐水。B组滤器用肝素生理盐水冲洗(肝素1250U/L盐水)，肝素初剂量5～10U/kg，以后每小时追加5～10U/kg，透析液用含糖1.5%的乳酸盐腹膜透析液，透析液流率和超滤液收集同A组，置换液为复方氯化钠溶液3L+5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml/组。两组置换液量均根据平衡需要而定。
, 百拇医药
三、观察及监测指标
1.临床观察：监测BP、P、R、超滤量、透析反应、血路及滤器凝血情况。
2.生化指标和血气分析：取滤器前、后血及超滤液测定尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)，并计算尿素清除率。在治疗前及开始后定时测血清K+、Na+、Cl-、Ca2+，并做血气分析。
3.凝血指标：在治疗前及开始后每2小时测滤器前后血试管法凝血时间(PT)及活化凝血时间(ACT)。
四、统计分析：所有参数以平均数及标准差表示，两组对比用非配对t检验。
结 果
一、临床观察：两组病人在治疗中的BP、P、R均稳定。A组有1例发生寒颤，经对症处理未终止治疗；无1例发生出血加重。B组治疗后有7例出现消化道出血，2例创面出血加重，1例脑出血。A、B组滤器寿命分别为28.9±6.7(16～39)h及27.6±7.6(18～48)h，超滤率分别为679.3±210.9ml/h及668.6±186.3ml/h，均无明显差异(P>0.05)。
, 百拇医药
二、BUN、SCr：A组治疗前分别为29.1±5.5mmol/L、795.8±348.6μmol/L；治疗后24h为16.3±1.2mmol/L、432.3±128.7μmol/L。B组治疗前分别为29.9±13.6mmol/L、831.5±309.5μmol/L；治疗后24h为15.8±3.2mmol/L、468.3±221.4μmol/L，两组未见明显差异(P>0.05)。尿素清除率A组为23.4±0.8ml/min，B组21.1±1.3ml/min，亦无明显差异(P>0.05)。
图1 A、B组体内外血PT的变化
三、凝血指标：附图1、2显示A组治疗前体内PT、ACT均在正常范围，而治疗后滤器中PT、ACT明显延长(P<0.01)，达滤器内有效抗凝而体内PT、ACT不延长效果；B组体内与滤器中PT、ACT均较透析前明显延长(P<0.01)。两组滤中PT、ACT无显著差异(P>0.05)。
, 百拇医药
图2 A、B组体内外血ACT的变化
四、血电解质及血气分析的变化 两组治疗前后监测结果见附表，组间比较均无显著差异(P>0.05)。其中A组治疗后2h、4h、6h、8h血钙在1.9～2.4mmol/L。
附表 A、B组电解质及酸碱度的变化(mmol/L，
±s)
A组(n＝22)
B组(n＝20)
治疗前
后24h
治疗前
, 百拇医药
后24h
K+
4.2±0.6
3.8±0.3
4.2±0.5
3.7±0.5
Na+
139.3±5.0
137.4±3.3
138.3±4.2
137.9±4.3
Cl-
, 百拇医药
101.4±5.1
101.0±4.4
99.2±5.7
100.5±5.1
Ca2+
2.0±0.2
2.0±0.3
1.7±0.2
2.0±0.1
pH
7.28±0.13
7.32±0.06
, 百拇医药
7.25±0.07
7.34±0.06
BE
-11.27±4.99
-4.21±3.09
-12.98±3.62
-4.50±3.75
HCO-3
15.43±4.84
20.02±3.13
14.45±2.85
, 百拇医药
21.93±3.18
讨 论
一、本研究结果表明，局部枸橼酸盐抗凝作CVVHDF技术安全有效。表现为：(1)超滤量完全达到临床需求。(2)透析后尿素氮、肌酐下降较肝素组无差异，与Barchman[4]报告的一致。(3)滤器内的PT和ACT均与肝素组无差异，延长了1.5～2.5倍以上，滤器的寿命两组相似。(4)电解质维持在正常范围，代谢性酸中毒逐步得到纠正。(5)病人均能耐受，无严重不良反应。
二、本技术突出的优点是滤器内有效抗凝，而体内血液学指标不受干扰，PT、ACT治疗后连续监测无延长。
三、完成本技术的几个难点及注意事项
1.需要3个输液泵，控制枸橼酸钠溶液、钙剂、透析液的流率。
, http://www.100md.com
2.需特殊制剂：4%枸橼酸钠溶液、无钙无碱低钠透析液。
3.对枸橼酸盐剂量的掌握、调整与监测参考Ravindra等[5]报告的方法，平均注入170ml/h。根据血流率(一般为血流量的3%～8%)调整，范围100～200ml/h，要求滤器后血ACT达200～250秒。在体内，枸橼酸盐代谢为碳酸氢盐，连续注入可能引起碱中毒，因此必须用无碱透析液来调整。高枸橼酸血症可引起心肌抑制，当血枸橼酸超过2.4mmol/L、注入速率超过0.03mmol.kg-1.min-1或伴血清离子钙(iCa)低于0.5mmol/L时，易发生中毒反应，尤其在伴有心、肝功能不全病人[6，7]。本组注入速率少于0.007mmol.kg-1.min-1，而且采用的是高通透性膜，枸橼酸能较好地被清除。Ravindra等[5]报告在注入速率为120～210ml/L时，周围血枸橼酸浓度为0.172～2.95mmol/L，因此枸橼酸注入速率最好不超过180～200ml/h。
, 百拇医药
4.钙的补充剂量、方式与调整：补钙的目的是纠正枸橼酸盐引起的低血钙。本组剂量平均4mEq/h，可用氯化钙或葡萄糖酸钙，注入途径以外周另一静脉为佳，若在滤器后管路上输入，易引起这段管路及留置导管凝血。本组观察静脉补钙可保持血钙在生理范围，无一例发生症状性低钙血症。
5.特殊透析液的处方及调整：因枸橼酸钠及钙剂持续输注，因此透析液处方中需采用低Na+(117～97mEq/L)、无Ca2+、无碱基、正常K+(4mEq/L)透析液，为维持渗透压需加葡萄糖。在治疗中若有酸中毒，则置换液中需补充碳酸氢盐，若有碱中毒，可静脉补充少量稀盐酸。若病人有高血钾，则透析液含K+量需减为1～2mEq/L。监测血糖，尤其在糖尿病患者，若出现高血糖，可酌情加用胰岛素。
6.关于透析液流速：本技术1000ml/h，为低流率，优点是病人易耐受，血流动力学稳定，而且各种电解质酸碱稳定，超滤效果好。缺点是对溶质的清除较100～200ml/分流率差，若遇有严重高血钾，高分解代谢，急需清除钾、尿素氮时，低流率受到一定限制。
, 百拇医药
△ 本课题受到江苏省科委社会发展计划项目基金资助(BS98038)
参考文献
[1] 王笑云等.中华器官移植杂志 1987；8(4)：15.
[2] Hory B，et al.Nephron 1985；41：125.
[3] Zusman RM，et al.N Engl Med 1981；304：9334.
[4] Barchman MJ.Blood purification 1997；15：124.
[5] Ravindra L，et al.Kidney Int 1990；38：976.
[6] Corbascio AN， et al. Anesthesiology 1967；28：510.
[7] Bunker JP，et al.N Engl Med 1962；266：372.
(1999年3月25日收稿 同年5月27日修回), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院 邮政编码：210029
关键词：连续性静脉静脉血液透析滤过 枸橼酸盐抗凝 肾功能衰竭
江苏医药991015 摘要 应用局部枸橼酸盐抗凝新技术，作连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗42例肾衰病人，22例(A组)在滤器前连续注入4%枸橼酸钠170ml/h，外周静脉输入钙剂4mEq/h，透析液无钙、无碱基、低钠，流率1000ml/h；20例(B组)用肝素抗凝，常规CVVHDF程序。A组滤器中试管法凝血时间(PT)及活化凝血时间(ACT)治疗后较治疗前显著延长(P<0.01)，而体内无明显变化(P>0.05)，B组滤器中和体内PT和ACT均明显延长(P<0.01)。两组尿素清除率无明显差异(P>0.05)，血清Ca2+、K+及血气分析等均无异常变化。提示该新技术为安全有效的抗凝方法。
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连续性肾替代治疗(CRRT)在伴急性肾衰多器官衰竭(MOF)患者的抢救中日益受到欢迎。当MOF合并活动性出血时，肝素增加出血风险，常规CRRT需用肝素作全身抗凝，以防滤器和体外循环管路中凝血，因而受到限制。尽管有(1)局部肝素抗凝技术；(2)用生理盐水频繁冲洗滤器的不用抗凝剂法[1]；(3)低分子肝素抗凝[2]，但均难以维持滤器长时间(>24小时)不凝血和/或不能完全避免出血。前列环素可致低血压反应[3]，且使用经验尚少。鉴于此，作者采用了局部枸橼酸盐抗凝作连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)，现报告如下。
资料和方法
一、病例 1995年1月～1999年3月我院血液净化中心作CVVHDF的肾衰病人42例，男24例，女18例，年龄54.2±18.9(40～94)岁。肾衰合并脑出血9例，脑梗塞3例，心脏手术后、坏死性胰腺炎各4例，肝衰6例，消化道出血9例，流行性出血热7例。22例(A组)用本技术，20例(B组)用肝素抗凝作对照。
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二、方法
1.血管通路：用股静脉留置双腔导管，血流量100～200ml/分。
2.滤器：用Gambro FH550.5M2。
3.分组：A组采用局部枸橼酸盐抗凝法[4，5]，即在滤器前管路上加一个三通，以170ml/h的速率滴入4%枸橼酸盐溶液(由本院制剂室自制)，用微量注射泵持续输入(根据血流量流率变动于100～200ml/h)。应用自制的无钙无碱基低钠透析液，含Na+117.0mmol/L，?K+4.0mmol/L，?Cl-122.5mmol/L，Mg2+3.0mmol/L、葡萄糖25g/L，透析液流率1L/h。超滤液收集于床下袋中，调整收集袋高度以达净超滤率约为400～600ml/h。通过另一静脉通路用微量注射泵持续输入钙剂：5%GS400ml加10%葡萄糖酸钙115ml(1mEq/10ml)，注入速率40ml/h(4mEq/h)，范围3～5mEq/h，根据血钙水平和枸橼酸盐注入速率调整。置换液用0.9%生理盐水。B组滤器用肝素生理盐水冲洗(肝素1250U/L盐水)，肝素初剂量5～10U/kg，以后每小时追加5～10U/kg，透析液用含糖1.5%的乳酸盐腹膜透析液，透析液流率和超滤液收集同A组，置换液为复方氯化钠溶液3L+5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml/组。两组置换液量均根据平衡需要而定。
, 百拇医药
三、观察及监测指标
1.临床观察：监测BP、P、R、超滤量、透析反应、血路及滤器凝血情况。
2.生化指标和血气分析：取滤器前、后血及超滤液测定尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)，并计算尿素清除率。在治疗前及开始后定时测血清K+、Na+、Cl-、Ca2+，并做血气分析。
3.凝血指标：在治疗前及开始后每2小时测滤器前后血试管法凝血时间(PT)及活化凝血时间(ACT)。
四、统计分析：所有参数以平均数及标准差表示，两组对比用非配对t检验。
结 果
一、临床观察：两组病人在治疗中的BP、P、R均稳定。A组有1例发生寒颤，经对症处理未终止治疗；无1例发生出血加重。B组治疗后有7例出现消化道出血，2例创面出血加重，1例脑出血。A、B组滤器寿命分别为28.9±6.7(16～39)h及27.6±7.6(18～48)h，超滤率分别为679.3±210.9ml/h及668.6±186.3ml/h，均无明显差异(P>0.05)。
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二、BUN、SCr：A组治疗前分别为29.1±5.5mmol/L、795.8±348.6μmol/L；治疗后24h为16.3±1.2mmol/L、432.3±128.7μmol/L。B组治疗前分别为29.9±13.6mmol/L、831.5±309.5μmol/L；治疗后24h为15.8±3.2mmol/L、468.3±221.4μmol/L，两组未见明显差异(P>0.05)。尿素清除率A组为23.4±0.8ml/min，B组21.1±1.3ml/min，亦无明显差异(P>0.05)。
图1 A、B组体内外血PT的变化
三、凝血指标：附图1、2显示A组治疗前体内PT、ACT均在正常范围，而治疗后滤器中PT、ACT明显延长(P<0.01)，达滤器内有效抗凝而体内PT、ACT不延长效果；B组体内与滤器中PT、ACT均较透析前明显延长(P<0.01)。两组滤中PT、ACT无显著差异(P>0.05)。
, 百拇医药
图2 A、B组体内外血ACT的变化
四、血电解质及血气分析的变化 两组治疗前后监测结果见附表，组间比较均无显著差异(P>0.05)。其中A组治疗后2h、4h、6h、8h血钙在1.9～2.4mmol/L。
附表 A、B组电解质及酸碱度的变化(mmol/L，
±s)A组(n＝22)
B组(n＝20)
治疗前
后24h
治疗前
, 百拇医药
后24h
K+
4.2±0.6
3.8±0.3
4.2±0.5
3.7±0.5
Na+
139.3±5.0
137.4±3.3
138.3±4.2
137.9±4.3
Cl-
, 百拇医药
101.4±5.1
101.0±4.4
99.2±5.7
100.5±5.1
Ca2+
2.0±0.2
2.0±0.3
1.7±0.2
2.0±0.1
pH
7.28±0.13
7.32±0.06
, 百拇医药
7.25±0.07
7.34±0.06
BE
-11.27±4.99
-4.21±3.09
-12.98±3.62
-4.50±3.75
HCO-3
15.43±4.84
20.02±3.13
14.45±2.85
, 百拇医药
21.93±3.18
讨 论
一、本研究结果表明，局部枸橼酸盐抗凝作CVVHDF技术安全有效。表现为：(1)超滤量完全达到临床需求。(2)透析后尿素氮、肌酐下降较肝素组无差异，与Barchman[4]报告的一致。(3)滤器内的PT和ACT均与肝素组无差异，延长了1.5～2.5倍以上，滤器的寿命两组相似。(4)电解质维持在正常范围，代谢性酸中毒逐步得到纠正。(5)病人均能耐受，无严重不良反应。
二、本技术突出的优点是滤器内有效抗凝，而体内血液学指标不受干扰，PT、ACT治疗后连续监测无延长。
三、完成本技术的几个难点及注意事项
1.需要3个输液泵，控制枸橼酸钠溶液、钙剂、透析液的流率。
, http://www.100md.com
2.需特殊制剂：4%枸橼酸钠溶液、无钙无碱低钠透析液。
3.对枸橼酸盐剂量的掌握、调整与监测参考Ravindra等[5]报告的方法，平均注入170ml/h。根据血流率(一般为血流量的3%～8%)调整，范围100～200ml/h，要求滤器后血ACT达200～250秒。在体内，枸橼酸盐代谢为碳酸氢盐，连续注入可能引起碱中毒，因此必须用无碱透析液来调整。高枸橼酸血症可引起心肌抑制，当血枸橼酸超过2.4mmol/L、注入速率超过0.03mmol.kg-1.min-1或伴血清离子钙(iCa)低于0.5mmol/L时，易发生中毒反应，尤其在伴有心、肝功能不全病人[6，7]。本组注入速率少于0.007mmol.kg-1.min-1，而且采用的是高通透性膜，枸橼酸能较好地被清除。Ravindra等[5]报告在注入速率为120～210ml/L时，周围血枸橼酸浓度为0.172～2.95mmol/L，因此枸橼酸注入速率最好不超过180～200ml/h。
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4.钙的补充剂量、方式与调整：补钙的目的是纠正枸橼酸盐引起的低血钙。本组剂量平均4mEq/h，可用氯化钙或葡萄糖酸钙，注入途径以外周另一静脉为佳，若在滤器后管路上输入，易引起这段管路及留置导管凝血。本组观察静脉补钙可保持血钙在生理范围，无一例发生症状性低钙血症。
5.特殊透析液的处方及调整：因枸橼酸钠及钙剂持续输注，因此透析液处方中需采用低Na+(117～97mEq/L)、无Ca2+、无碱基、正常K+(4mEq/L)透析液，为维持渗透压需加葡萄糖。在治疗中若有酸中毒，则置换液中需补充碳酸氢盐，若有碱中毒，可静脉补充少量稀盐酸。若病人有高血钾，则透析液含K+量需减为1～2mEq/L。监测血糖，尤其在糖尿病患者，若出现高血糖，可酌情加用胰岛素。
6.关于透析液流速：本技术1000ml/h，为低流率，优点是病人易耐受，血流动力学稳定，而且各种电解质酸碱稳定，超滤效果好。缺点是对溶质的清除较100～200ml/分流率差，若遇有严重高血钾，高分解代谢，急需清除钾、尿素氮时，低流率受到一定限制。
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△ 本课题受到江苏省科委社会发展计划项目基金资助(BS98038)
参考文献
[1] 王笑云等.中华器官移植杂志 1987；8(4)：15.
[2] Hory B，et al.Nephron 1985；41：125.
[3] Zusman RM，et al.N Engl Med 1981；304：9334.
[4] Barchman MJ.Blood purification 1997；15：124.
[5] Ravindra L，et al.Kidney Int 1990；38：976.
[6] Corbascio AN， et al. Anesthesiology 1967；28：510.
[7] Bunker JP，et al.N Engl Med 1962；266：372.
(1999年3月25日收稿 同年5月27日修回), 百拇医药