急性心梗心源性休克、反复室颤者紧急冠状动脉搭桥(附2例报告)
作者：陈 鑫 郭子黄 徐 明 高 岩 鲍红光 穆心伟 蒋英硕 唐建伟 缪 劲 肖立琼 秦 星
单位：南京市第一医院 邮政编码：210006
关键词：急性心肌梗塞 冠状动脉搭桥 急诊 心源性休克 室颤
江苏医药991006 摘要 2例急性心肌梗塞(AMI)伴心源性休克、反复室颤行紧急冠状动脉搭桥(CABG)手术。1例左冠状动脉主干(LM)病变，另1例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并发冠状动脉急性闭塞(相当LM病变)，手术前反复室颤经心前区叩击、胸外按压、药物和体外除颤、开胸直接心脏挤压、心内除颤等转复。2例都用主动脉内球囊反搏(IABP)，在体外循环(CPB)下各搭桥2支，1例两次开胸止血，1例原有脑梗塞加重，2例均恢复满意。提示尽早血液动力学支持和尽快建立CPB以及良好的手术、麻醉、监护技术和多科室密切合作是抢救成功的必要前提。
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尽管目前冠心病的治疗手段不断增加，但由冠心病引起的心肌梗塞仍然是其主要死亡原因。我们对2例AMI伴心源性休克、反复室颤患者成功施行心肺复苏和紧急CABG手术，效果满意，报告如下。
病例资料
例1：男性，40岁，因急性持续胸痛5天加剧4小时伴左侧肢体肌力减弱2天，诊断为广泛前壁AMI伴心源性休克、脑梗塞，于1998年8月29日20∶15由外院直接转入我院导管室。有高血压史4年。入院时Bp75/45mmHg(以大剂量多巴胺和阿拉明维持)，神志清，大汗伴四肢湿冷；一侧面瘫，颈静脉不怒张，心率122次/分，闻及奔马律，两肺底可闻及细湿罗音；左侧肢体肌力Ⅱ级。心电图示广泛前壁心肌梗塞。即经左股动脉置入IABP，冠状动脉造影(CAG)示LM>95%狭窄，右冠状动脉正常，因血液动力学不稳，未行左心室造影。患者左下肢疼痛难以耐受，不得不拔除IABP导管。直接入手术室，两次心室纤颤分别经胸外按压配合药物及胸外电除颤后转复。紧急开胸建立CPB，分别用自体大隐静脉搭桥到左前降支(LAD)和回旋支(CX)，心脏自动复跳，顺利脱离CPB，主动脉阻断33分钟，转流70分钟，手术历时2时15分。术后以小剂量肾上腺素、多巴胺和硝酸甘油静脉维持，血液动力学满意，心电图明显改善，左侧肢体肌力有改善，48小时停用血管活性药。术后第5天左侧肢体肌力再度减弱，经神经内科治疗基本恢复，术后1个月出院。随访4个月，已恢复正常活动。
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例2：男性，57岁，因反复发作胸痛2年加重1周诊断为亚急性前壁、侧壁心梗，不稳定心绞痛于1998年11月13日15∶30收入我院心内科，次日下午CAG示LAD100%狭窄，CX近段95%狭窄，右冠正常并可见少量逆行显影至LAD。对LAD行PTCA失败并发生夹层至完全闭塞向近端发展；又对CX行PTCA，失败并又产生夹层导致完全塞闭，病人当即发生胸痛，给予冠脉内溶栓一次(脲激酶70万U)，但很快出现心源性休克(BP80～60/50～30mmHg)，EKG示急性广泛前壁心梗。即经右股动脉插入IABP以1∶1反搏，同时血管活性药物支持并急转手术室，术前四次室颤经心前区叩击、胸外按压、药物和体外电除颤转复，开胸锯胸骨时又发生室颤，打开心包(心包内积血300ml)，直接心脏挤压，心内除颤转复，快速建立CPB，分别用大隐静脉搭桥到CX和LAD，主动脉阻断34分钟，CPB76分钟后顺利脱离，继续IABP支持，关胸时渗血较多，手术共3小时27分钟。手术后血液动力学平稳，术后6小时因渗血再开胸止血，IABP支持15小时后拔除。术后第2天转入普通病房，2周出院，随访2个月，恢复满意。
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讨 论
病情危重、有心源性休克的AMI病死率高达90%[1]，尽早药物及IABP支持，通过减轻心脏后负荷减少氧耗和增加心肌灌注以达到新的供需平衡。如仍无法稳定血液动力学，紧急心肌血运重建则是最佳选择。近年来，直接PTCA和支架置入的应用使再通率有所提高，但LM病变不是其适应证，本文在国内首次报告对AMI合并心源性休克、反复室颤病人行紧急CABG并获得成功。
严重LM病变使左室大片心肌处于危险状态，病人预后差，易发生猝死。有学者报告34例LM病变的AMI，有心源性休克的16例中仅1例急诊CABG成功，病死率达94%[2]。本文2例均有心源性休克，例1为LM病变，无法持续IABP支持；例2为LAD100%狭窄，CX95%狭窄，相当于严重LM病变，PTCA后CX夹层引起急性完全闭塞，大面积心梗，尽管IABP支持，仍无法纠正心源性休克，经紧急CABG拯救左室心肌，2例都顺利脱离CPB，说明血运重建效果良好。自从有支架以来，PTCA的急性严重并发症(冠状动脉夹层、急性闭塞和穿孔等)发生率已由17%降到6%，需急诊CABG的病人也由36%降到9%～4.3%[3～5]。Kovac总结了61例有PTCA并发症的LM病变病人，57例(93%)为需要心肺复苏或急诊CABG的严重并发症，10例未来得及手术死于导管室，9例(15%)24小时内死亡，42例紧急CABG，1个月内共死亡23例(38%)[4]。尽管如此，仍有不少病人经手术抢救恢复，可见对这类病人外科支持(Back-up)是不可缺少的。
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对心源性休克反复室颤病人应尽早开始心肺复苏，争取时间。本文例1经复苏后心跳恢复，例2是边胸外心脏按压边开胸手术，分秒必争，急诊CABG应争取在发病后6小时内进行，以降低病死率[2，5]。本组从外科会诊到手术开始分别是76分钟和116分钟，例1是在夜间行紧急CABG。平时训练有素、招之即来的队伍包括心胸外科、麻醉科、手术室、ICU及院领导直接参与的综合实力作用是至关重要的。
与择期手术相比，急诊CABG手术病死率高出数倍，主要是围手术期心梗引起泵衰竭，部分病人难以脱离CPB[6]。我院至今已连续成功施行CABG133例，其中急诊手术5例，占3.8%，只在万不得已时才考虑急诊手术。尽早建立CPB减轻心脏负荷，可提高手术成功率，本文2例从切皮到建立CPB平均仅15分钟；手术尽可能达完全性再血管化，提高远期疗效，但在血液动力学不稳定的条件下只选用取材简便省时的大隐静脉作为旁路材料。IABP在CPB开始后停用，脱离CPB后即可恢复，以改善血液动力学，减少正性肌力药物的用量。对已行冠脉内溶栓者加用抑肽酶可抗纤溶减少手术后渗血，本文例2未来得及准备抑肽酶，术后渗血需二次开胸即为教训。
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总之，AMI合并心源性休克、反复室颤行紧急CABG难度大、死亡率高，但只要有过硬的技术，全院多科室密切配合、争取时间，仍能取得良好效果。
参考文献
[1] Dunkman LOB， et al.Circulation 1972；46：465.
[2] Murakami T， et al.Jpn Heart J 1996；37(4)：447.
[3] Danchin N， et al. Am Heart J 1995；130(6)：1158.
[4] Kovac JD， et al.Heart 1996；76(1)：76.
[5] Grassman ED， et al.J Am Coll Cardiol 1997；30(1)： 201.
[6] Mavitas B， et al.Asian Cardiovasc Thorac Ann 1998；6(3)：195.
(1999年1月6日收稿 同年3月12日修回), http://www.100md.com
单位：南京市第一医院 邮政编码：210006
关键词：急性心肌梗塞 冠状动脉搭桥 急诊 心源性休克 室颤
江苏医药991006 摘要 2例急性心肌梗塞(AMI)伴心源性休克、反复室颤行紧急冠状动脉搭桥(CABG)手术。1例左冠状动脉主干(LM)病变，另1例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并发冠状动脉急性闭塞(相当LM病变)，手术前反复室颤经心前区叩击、胸外按压、药物和体外除颤、开胸直接心脏挤压、心内除颤等转复。2例都用主动脉内球囊反搏(IABP)，在体外循环(CPB)下各搭桥2支，1例两次开胸止血，1例原有脑梗塞加重，2例均恢复满意。提示尽早血液动力学支持和尽快建立CPB以及良好的手术、麻醉、监护技术和多科室密切合作是抢救成功的必要前提。
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尽管目前冠心病的治疗手段不断增加，但由冠心病引起的心肌梗塞仍然是其主要死亡原因。我们对2例AMI伴心源性休克、反复室颤患者成功施行心肺复苏和紧急CABG手术，效果满意，报告如下。
病例资料
例1：男性，40岁，因急性持续胸痛5天加剧4小时伴左侧肢体肌力减弱2天，诊断为广泛前壁AMI伴心源性休克、脑梗塞，于1998年8月29日20∶15由外院直接转入我院导管室。有高血压史4年。入院时Bp75/45mmHg(以大剂量多巴胺和阿拉明维持)，神志清，大汗伴四肢湿冷；一侧面瘫，颈静脉不怒张，心率122次/分，闻及奔马律，两肺底可闻及细湿罗音；左侧肢体肌力Ⅱ级。心电图示广泛前壁心肌梗塞。即经左股动脉置入IABP，冠状动脉造影(CAG)示LM>95%狭窄，右冠状动脉正常，因血液动力学不稳，未行左心室造影。患者左下肢疼痛难以耐受，不得不拔除IABP导管。直接入手术室，两次心室纤颤分别经胸外按压配合药物及胸外电除颤后转复。紧急开胸建立CPB，分别用自体大隐静脉搭桥到左前降支(LAD)和回旋支(CX)，心脏自动复跳，顺利脱离CPB，主动脉阻断33分钟，转流70分钟，手术历时2时15分。术后以小剂量肾上腺素、多巴胺和硝酸甘油静脉维持，血液动力学满意，心电图明显改善，左侧肢体肌力有改善，48小时停用血管活性药。术后第5天左侧肢体肌力再度减弱，经神经内科治疗基本恢复，术后1个月出院。随访4个月，已恢复正常活动。
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例2：男性，57岁，因反复发作胸痛2年加重1周诊断为亚急性前壁、侧壁心梗，不稳定心绞痛于1998年11月13日15∶30收入我院心内科，次日下午CAG示LAD100%狭窄，CX近段95%狭窄，右冠正常并可见少量逆行显影至LAD。对LAD行PTCA失败并发生夹层至完全闭塞向近端发展；又对CX行PTCA，失败并又产生夹层导致完全塞闭，病人当即发生胸痛，给予冠脉内溶栓一次(脲激酶70万U)，但很快出现心源性休克(BP80～60/50～30mmHg)，EKG示急性广泛前壁心梗。即经右股动脉插入IABP以1∶1反搏，同时血管活性药物支持并急转手术室，术前四次室颤经心前区叩击、胸外按压、药物和体外电除颤转复，开胸锯胸骨时又发生室颤，打开心包(心包内积血300ml)，直接心脏挤压，心内除颤转复，快速建立CPB，分别用大隐静脉搭桥到CX和LAD，主动脉阻断34分钟，CPB76分钟后顺利脱离，继续IABP支持，关胸时渗血较多，手术共3小时27分钟。手术后血液动力学平稳，术后6小时因渗血再开胸止血，IABP支持15小时后拔除。术后第2天转入普通病房，2周出院，随访2个月，恢复满意。
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讨 论
病情危重、有心源性休克的AMI病死率高达90%[1]，尽早药物及IABP支持，通过减轻心脏后负荷减少氧耗和增加心肌灌注以达到新的供需平衡。如仍无法稳定血液动力学，紧急心肌血运重建则是最佳选择。近年来，直接PTCA和支架置入的应用使再通率有所提高，但LM病变不是其适应证，本文在国内首次报告对AMI合并心源性休克、反复室颤病人行紧急CABG并获得成功。
严重LM病变使左室大片心肌处于危险状态，病人预后差，易发生猝死。有学者报告34例LM病变的AMI，有心源性休克的16例中仅1例急诊CABG成功，病死率达94%[2]。本文2例均有心源性休克，例1为LM病变，无法持续IABP支持；例2为LAD100%狭窄，CX95%狭窄，相当于严重LM病变，PTCA后CX夹层引起急性完全闭塞，大面积心梗，尽管IABP支持，仍无法纠正心源性休克，经紧急CABG拯救左室心肌，2例都顺利脱离CPB，说明血运重建效果良好。自从有支架以来，PTCA的急性严重并发症(冠状动脉夹层、急性闭塞和穿孔等)发生率已由17%降到6%，需急诊CABG的病人也由36%降到9%～4.3%[3～5]。Kovac总结了61例有PTCA并发症的LM病变病人，57例(93%)为需要心肺复苏或急诊CABG的严重并发症，10例未来得及手术死于导管室，9例(15%)24小时内死亡，42例紧急CABG，1个月内共死亡23例(38%)[4]。尽管如此，仍有不少病人经手术抢救恢复，可见对这类病人外科支持(Back-up)是不可缺少的。
, 百拇医药
对心源性休克反复室颤病人应尽早开始心肺复苏，争取时间。本文例1经复苏后心跳恢复，例2是边胸外心脏按压边开胸手术，分秒必争，急诊CABG应争取在发病后6小时内进行，以降低病死率[2，5]。本组从外科会诊到手术开始分别是76分钟和116分钟，例1是在夜间行紧急CABG。平时训练有素、招之即来的队伍包括心胸外科、麻醉科、手术室、ICU及院领导直接参与的综合实力作用是至关重要的。
与择期手术相比，急诊CABG手术病死率高出数倍，主要是围手术期心梗引起泵衰竭，部分病人难以脱离CPB[6]。我院至今已连续成功施行CABG133例，其中急诊手术5例，占3.8%，只在万不得已时才考虑急诊手术。尽早建立CPB减轻心脏负荷，可提高手术成功率，本文2例从切皮到建立CPB平均仅15分钟；手术尽可能达完全性再血管化，提高远期疗效，但在血液动力学不稳定的条件下只选用取材简便省时的大隐静脉作为旁路材料。IABP在CPB开始后停用，脱离CPB后即可恢复，以改善血液动力学，减少正性肌力药物的用量。对已行冠脉内溶栓者加用抑肽酶可抗纤溶减少手术后渗血，本文例2未来得及准备抑肽酶，术后渗血需二次开胸即为教训。
, http://www.100md.com
总之，AMI合并心源性休克、反复室颤行紧急CABG难度大、死亡率高，但只要有过硬的技术，全院多科室密切配合、争取时间，仍能取得良好效果。
参考文献
[1] Dunkman LOB， et al.Circulation 1972；46：465.
[2] Murakami T， et al.Jpn Heart J 1996；37(4)：447.
[3] Danchin N， et al. Am Heart J 1995；130(6)：1158.
[4] Kovac JD， et al.Heart 1996；76(1)：76.
[5] Grassman ED， et al.J Am Coll Cardiol 1997；30(1)： 201.
[6] Mavitas B， et al.Asian Cardiovasc Thorac Ann 1998；6(3)：195.
(1999年1月6日收稿 同年3月12日修回), http://www.100md.com