甲基强的松龙治疗脑水肿32例
作者：杨 宏 曾白云 李 波
单位：广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：
实用医学杂志991039 我科1997年1月以来，应用甲基强的松龙治疗脑瘤术后或γ刀X刀治疗后继发脑水肿32例，收到显著效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例，年龄7～76岁，平均38.1岁。后颅窝肿瘤12例，大脑半球、侧脑室脑瘤、垂体腺瘤10例，半球脑动静脉畸形(AVM)、丘脑区海绵状血管瘤2例，脑干炎症2例，脑外伤4例，脑内血肿2例。开颅手术23例，γ刀治疗7例，X刀治疗2例，其中4例为脑疝后用药。
1.2 用药方法 本组病例在应用脱水剂、利尿药、吸氧、抗生素、促脑代谢药物、支持及对症治疗的基础上，将甲基强的松龙加入5%～10%GS或0.9%NS100～500ml中，静脉滴注或推注，或加入20%甘露醇250ml或10%甘油果糖250～500ml中，静脉滴注。第1次剂量40～1500mg(按30mg/kg、15mg/kg、10mg/kg，儿童剂量酌减)，依据病情而定。静脉给药时间：初次剂量不超过250mg时至少需5分钟，若剂量大于250mg则至少30分钟。首次给药后6小时重复给药1次，以后一般按3mg/kg给药，每6小时1次，连用3～10天。本组多为3～5天。随后仍按3mg/kg给药：每8小时1次，连用1～3天或每12小时1次，连用1～3天或每天1次，连用1～3天，最后停药。一般10天为1疗程。本组病例用药时间最短5天(1例因开始12小时共用1500mg2次后心律失常而停药，未列入内)，最长15天，平均9天。
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1.3 选择用药时间 本组开颅手术患者4例术后当日用药，13例术后第2天用药，6例术后第6天用药；7例γ刀治疗患者用药分别在γ刀治疗当日2例，治疗后3个月1例，治疗后半年以上4例；2例X刀治疗患者分别治疗后4个月、1年时用药；其他患者均在诊断明确后即用药。
1.4 疗效观察 本组病例通过ICU专科监护、脑脊液(CSF)检查、GCS评分、临床观察、头颅CT、MR扫描、血生化检查综合观察病情变化，患者脑水肿症状明显减轻或控制。3例累及脑干部位的患者，用药前已有明显呼吸衰竭甚至短暂呼吸停止，气管切开后短时呼吸机辅助呼吸，经用甲基强的松龙，最后均能恢复正常自主呼吸。4例开颅术后第2天脑疝，CT示脑水肿明显，其中2例分别在一侧侧脑室内、一侧硬脑膜外少量积血，予以穿刺引流，4例全部即用甲基强的松龙，12小时后，脑疝缓解，除1例因继发急性肾功能衰竭死亡外，其他3例均抢救成功。
2 典型病例
患者男，12岁。因吞咽困难伴左肢乏力进行性加重3个月入院，头颅MR拟桥脑胶质瘤，于1997年8月12日后颅开颅四脑室底切除部分肿瘤。病理报告：星形细胞瘤Ⅱ级，术后即清醒，术后第2天呼吸渐变慢，意识不清，考虑脑干水肿进行气管切开，呼吸机辅助呼吸同时应用甲基强的松龙500mg(首剂)，6小时后重复1次，随后80mg，每6小时1次，连用3天，后改40mg，每8小时1次，用1天，自主呼吸正常，撤呼吸机，神志清醒，转到普通病房。
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3 讨论
脑瘤切除术后，均有不同程度的脑水肿，通常术后5～7天为脑水肿高峰期，20～30天恢复正常。对脑瘤患者术前2～3天，术后5～7天应用激素则手术死亡率为10%，未用者为23%[1]。γ刀治疗脑瘤或血管性疾病，水肿反应在治疗后3～6个月出现，主要是治疗病灶周围的水肿反应，激素对这种水肿反应治疗有效[2]。动物实验也说明大剂量激素防治继发性脑水肿疗效肯定。甲基强的松龙是糖皮质激素类药物中作用强，起效迅速，保钠排钾作用小，短期应用对肾上腺皮质功能无抑制。而目前的研究表明，激素有抑制脂质过氧化，减少细胞钙内流，维持神经元兴奋性等神经保护作用[4，5]。开颅手术切除肿瘤及γ刀、X刀治疗颅内病变，其脑水肿是由综合因素造成的，即包括有血管源性、细胞性、渗透压性、脑积水性脑水肿。所以临床上短期大剂量甲基强的松龙冲击治疗严重继发性脑水肿，是理想的治疗之一。本组32例患者的临床及影像学检查提示均有明显脑水肿，应用平均9天1疗程的甲基强的松龙较大剂量的冲击治疗全部有效。本组提示甲基强的松龙治疗脑干水肿疗效显著。笔者认为，对于脑干肿瘤、枕大孔区及小脑桥脑角肿瘤手术，术前与术后应用甲基强的松龙，有利于术后脑干功能衰竭的防治；即使出现脑疝，在迅速查明病因并予处理的同时，应用甲基强的松龙，不失为有效的抢救措施之一。
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甲基强的松龙的用药方法，一般推介为，首剂30mg/kg，6h后再重复1次，然后每6h输入3mg/kg，连续应用3～5天[6]；也有按30mg/kg冲击2次后，减至每6h250mg维持2天，从第3～10天渐减量，按每12h80～40mg给药[7]。本组大部分患者将首剂及次剂给药量略减少，随后按3mg/kg作每次剂量，以延长给药间隔时间，逐渐减少每日用药。笔者体会有如下优点：(1)疗效仍然有保证；(2)减少消化道出血机会(本组仅有1例儿童及1例既往有胃痛病史的成人出现短时轻微消化道出血)；(3)本组基本不用抗胃酸药及止血药；(4)有利于人体正常内分泌活动的恢复，因为应用皮质激素时，可暂时抑制内分泌活动，短时应用停药后内分泌活动可于数日内恢复正常。长期应用则恢复缓慢，故应逐渐减量后停药，为安全及平稳起见逐渐减量是应该的；(5)本组有1例四脑室肿瘤术后即用甲基强的松龙，减量时由160mg，每6h1次，突然减至160mg，每12h1次，临床突然呼吸困难，加大剂量后又好转。另1例因药房缺药而突然由160mg，每8h1次停药而造成神志变差并脑疝，恢复用药后缓解。1例脑瘤术后患者大剂量应用1500mg2次(间隔6小时)后出现严重心律紊乱，停药好转。上述病例提示，过快大幅度减量或大剂量(如30mg/kg)应用对于部分患者是不适应的。
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4 参考文献
1 薛庆澄，主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.26.
2 吴锡标，主编.中枢神经系统MR诊断和伽玛刀治疗图谱.成都：四川科学技术出版社，1998.255.
3 朱 诚，袁绍基.大剂量糖皮质激素防治创伤性脑水肿的实验研究.中华创伤杂志，1991，(增刊)：27.
4 Gerndt SJ,Rodriguez JL,Pawli JW,et al. Consequences of high-dose s terapy for acute spinal cord injury. J Trauma,1997,42:2279～2284.
5 Groenewoud G,Hundt HK,Luus HG,et al. Absolute bioavailability of a new high dose methylprednisolone tablet formulation. Int J Clin Pharmacol Ther,1 994,32:12652～12654.
6 黎介寿，吴孟超，主编.神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994.30.
7 富 壮，赵继宗.大剂量甲基强的松龙治疗重型颅脑损伤.中华神经外科杂志，1999，15：35～37., 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：
实用医学杂志991039 我科1997年1月以来，应用甲基强的松龙治疗脑瘤术后或γ刀X刀治疗后继发脑水肿32例，收到显著效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例，年龄7～76岁，平均38.1岁。后颅窝肿瘤12例，大脑半球、侧脑室脑瘤、垂体腺瘤10例，半球脑动静脉畸形(AVM)、丘脑区海绵状血管瘤2例，脑干炎症2例，脑外伤4例，脑内血肿2例。开颅手术23例，γ刀治疗7例，X刀治疗2例，其中4例为脑疝后用药。
1.2 用药方法 本组病例在应用脱水剂、利尿药、吸氧、抗生素、促脑代谢药物、支持及对症治疗的基础上，将甲基强的松龙加入5%～10%GS或0.9%NS100～500ml中，静脉滴注或推注，或加入20%甘露醇250ml或10%甘油果糖250～500ml中，静脉滴注。第1次剂量40～1500mg(按30mg/kg、15mg/kg、10mg/kg，儿童剂量酌减)，依据病情而定。静脉给药时间：初次剂量不超过250mg时至少需5分钟，若剂量大于250mg则至少30分钟。首次给药后6小时重复给药1次，以后一般按3mg/kg给药，每6小时1次，连用3～10天。本组多为3～5天。随后仍按3mg/kg给药：每8小时1次，连用1～3天或每12小时1次，连用1～3天或每天1次，连用1～3天，最后停药。一般10天为1疗程。本组病例用药时间最短5天(1例因开始12小时共用1500mg2次后心律失常而停药，未列入内)，最长15天，平均9天。
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1.3 选择用药时间 本组开颅手术患者4例术后当日用药，13例术后第2天用药，6例术后第6天用药；7例γ刀治疗患者用药分别在γ刀治疗当日2例，治疗后3个月1例，治疗后半年以上4例；2例X刀治疗患者分别治疗后4个月、1年时用药；其他患者均在诊断明确后即用药。
1.4 疗效观察 本组病例通过ICU专科监护、脑脊液(CSF)检查、GCS评分、临床观察、头颅CT、MR扫描、血生化检查综合观察病情变化，患者脑水肿症状明显减轻或控制。3例累及脑干部位的患者，用药前已有明显呼吸衰竭甚至短暂呼吸停止，气管切开后短时呼吸机辅助呼吸，经用甲基强的松龙，最后均能恢复正常自主呼吸。4例开颅术后第2天脑疝，CT示脑水肿明显，其中2例分别在一侧侧脑室内、一侧硬脑膜外少量积血，予以穿刺引流，4例全部即用甲基强的松龙，12小时后，脑疝缓解，除1例因继发急性肾功能衰竭死亡外，其他3例均抢救成功。
2 典型病例
患者男，12岁。因吞咽困难伴左肢乏力进行性加重3个月入院，头颅MR拟桥脑胶质瘤，于1997年8月12日后颅开颅四脑室底切除部分肿瘤。病理报告：星形细胞瘤Ⅱ级，术后即清醒，术后第2天呼吸渐变慢，意识不清，考虑脑干水肿进行气管切开，呼吸机辅助呼吸同时应用甲基强的松龙500mg(首剂)，6小时后重复1次，随后80mg，每6小时1次，连用3天，后改40mg，每8小时1次，用1天，自主呼吸正常，撤呼吸机，神志清醒，转到普通病房。
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3 讨论
脑瘤切除术后，均有不同程度的脑水肿，通常术后5～7天为脑水肿高峰期，20～30天恢复正常。对脑瘤患者术前2～3天，术后5～7天应用激素则手术死亡率为10%，未用者为23%[1]。γ刀治疗脑瘤或血管性疾病，水肿反应在治疗后3～6个月出现，主要是治疗病灶周围的水肿反应，激素对这种水肿反应治疗有效[2]。动物实验也说明大剂量激素防治继发性脑水肿疗效肯定。甲基强的松龙是糖皮质激素类药物中作用强，起效迅速，保钠排钾作用小，短期应用对肾上腺皮质功能无抑制。而目前的研究表明，激素有抑制脂质过氧化，减少细胞钙内流，维持神经元兴奋性等神经保护作用[4，5]。开颅手术切除肿瘤及γ刀、X刀治疗颅内病变，其脑水肿是由综合因素造成的，即包括有血管源性、细胞性、渗透压性、脑积水性脑水肿。所以临床上短期大剂量甲基强的松龙冲击治疗严重继发性脑水肿，是理想的治疗之一。本组32例患者的临床及影像学检查提示均有明显脑水肿，应用平均9天1疗程的甲基强的松龙较大剂量的冲击治疗全部有效。本组提示甲基强的松龙治疗脑干水肿疗效显著。笔者认为，对于脑干肿瘤、枕大孔区及小脑桥脑角肿瘤手术，术前与术后应用甲基强的松龙，有利于术后脑干功能衰竭的防治；即使出现脑疝，在迅速查明病因并予处理的同时，应用甲基强的松龙，不失为有效的抢救措施之一。
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甲基强的松龙的用药方法，一般推介为，首剂30mg/kg，6h后再重复1次，然后每6h输入3mg/kg，连续应用3～5天[6]；也有按30mg/kg冲击2次后，减至每6h250mg维持2天，从第3～10天渐减量，按每12h80～40mg给药[7]。本组大部分患者将首剂及次剂给药量略减少，随后按3mg/kg作每次剂量，以延长给药间隔时间，逐渐减少每日用药。笔者体会有如下优点：(1)疗效仍然有保证；(2)减少消化道出血机会(本组仅有1例儿童及1例既往有胃痛病史的成人出现短时轻微消化道出血)；(3)本组基本不用抗胃酸药及止血药；(4)有利于人体正常内分泌活动的恢复，因为应用皮质激素时，可暂时抑制内分泌活动，短时应用停药后内分泌活动可于数日内恢复正常。长期应用则恢复缓慢，故应逐渐减量后停药，为安全及平稳起见逐渐减量是应该的；(5)本组有1例四脑室肿瘤术后即用甲基强的松龙，减量时由160mg，每6h1次，突然减至160mg，每12h1次，临床突然呼吸困难，加大剂量后又好转。另1例因药房缺药而突然由160mg，每8h1次停药而造成神志变差并脑疝，恢复用药后缓解。1例脑瘤术后患者大剂量应用1500mg2次(间隔6小时)后出现严重心律紊乱，停药好转。上述病例提示，过快大幅度减量或大剂量(如30mg/kg)应用对于部分患者是不适应的。
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4 参考文献
1 薛庆澄，主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.26.
2 吴锡标，主编.中枢神经系统MR诊断和伽玛刀治疗图谱.成都：四川科学技术出版社，1998.255.
3 朱 诚，袁绍基.大剂量糖皮质激素防治创伤性脑水肿的实验研究.中华创伤杂志，1991，(增刊)：27.
4 Gerndt SJ,Rodriguez JL,Pawli JW,et al. Consequences of high-dose s terapy for acute spinal cord injury. J Trauma,1997,42:2279～2284.
5 Groenewoud G,Hundt HK,Luus HG,et al. Absolute bioavailability of a new high dose methylprednisolone tablet formulation. Int J Clin Pharmacol Ther,1 994,32:12652～12654.
6 黎介寿，吴孟超，主编.神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994.30.
7 富 壮，赵继宗.大剂量甲基强的松龙治疗重型颅脑损伤.中华神经外科杂志，1999，15：35～37., 百拇医药