老年糖尿病足34例临床分析
作者：王 珉 杨华章 裴剑浩
单位：广东省人民医院内分泌科(510080)
关键词：
实用医学杂志991024 糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是指糖尿病患者血管和神经病变造成供血不足和感觉障碍，使踝关节以下部位出现溃疡、坏疽和感染，此病特点是创面愈合慢，甚至迟迟无皮肤生长，是老年2型糖尿病的一个严重并发症，占下肢非创伤性截肢的50%～70%。现将我院1996～1998年收治的34例DF患者的临床资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 34例患者均符合WHO(1985年)关于2型糖尿病的确诊标准，男19例，女15例，年龄56～72岁，60岁以上25例，占73.5%，病程5个月～21年，平均10.2±5.7年。坏疽按Wagner's6级分类标准[1]，Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。发病部位以足趾为多，共22例，占64.7%；其次是足背及足底。其中26例有穿鞋挤压、擦伤、胼胝和癣抓破、剪甲创伤、水泡破裂等诱因。入院时空腹血糖(FBG)7.97～16.72 mmol/L，>11.1 mmol/L者28例，占82.4%；糖化血红蛋白(HBA1C6.8%～19.7%(平均12.68%)，>7%者30例，占75%；并发症：周围神经病变(神经肌电图异常)29例，占85.3%；周围血管病变24例，占70.6%；视网膜病变21例，占61.8%。8例行拭子法取病变部位分泌物行病原学培养，2例为革兰氏阳性(G+)球菌，2例为革兰氏阴性(G-)杆菌，4例为混合感染。
, http://www.100md.com
1.2 综合治疗方案
1.2.1 强化血糖控制 均给予普通胰岛素治疗，必要时结合口服降糖药物，坚决控制血糖于理想水平(7～9 mmol/L)。
1.2.2 控制感染 根据药敏及伤口愈合情况，早期、足量、高效、联合使用抗生素。每天用双氧水和优琐尔液对患足局部进行清创，然后再用庆大霉素湿敷。对有病原学培养者，用敏感抗生素溶于无菌生理盐水中，做局部湿敷，使疗效更迅速、更显著。禁胶布直接贴于皮肤上，以免造成新的皮损。对于Ⅱ级以上较深、不易愈合的伤口，清除脓物及坏死组织并清洗消毒伤口后，采用解尔分思胶原片贴于创面上，2～3天换药1次，以利于肉芽组织的生长和增生。
1.2.3 其它 应用血管活性药物及抗凝，如速避凝、低分子右旋糖酐、复方丹参、舒安灵、肠溶阿斯匹林等；积极治疗糖尿病神经病变，可用弥可保、三磷酸腺苷(ATP)、妥乐平等；加强支持治疗，给予白蛋白、血浆等；理疗，每天1次用周林频谱仪照射患足15min，应避免因痛、温觉减退造成的烫伤；加强患肢的运动，以防肌肉萎缩并促进侧支循环的建立。
, 百拇医药
1.3 结果 经综合治疗痊愈12例，占35.3%；好转13例，占38.2%；无效3例，占8.8%；截肢6例，占17.7%。
2 讨论
DF是糖尿病患者长期神经病变和血管病变的结果。其发病机制是因长期高浓度葡萄糖致下肢小血管平滑肌细胞增生，血管收缩增强，毛细血管基底膜增生，致糖尿病性动脉硬化，引起局部组织缺血缺氧，当外伤、感染、冷热刺激等情况需迅速增加血液供应时，血流不能相应增加或局部血栓形成而使局部组织发生缺血性坏死。另外，周围血管病变使足动脉狭窄和闭塞，从而降低了足部的血供使其不能对创伤如感染做出适当反应，致使小的创伤也难以愈合，类似患了创伤愈合衰竭症[2]。再者，感染易致微血栓形成，从而加重局部组织缺血缺氧，使局部组织坏死。总之，DF是糖尿病人特有的临床表现，多由缺血、神经病变和合并感染等因素相互作用所致。
控制血糖和抗感染是治疗DF的关键。国外报道DF一般非单一细菌感染[3，4]，故对感染者，主张据细菌培养加药物敏感试验，选择敏感抗生素治疗。Jenkis[4]报道对一组DF患者，分别用拭子法及细针深部抽吸法行分泌物培养，发现细针法在病情好转时阳性率下降，恶化时则相反；而拭子法有对厌氧菌培养不利及标本易被污染的缺点。故有作者提供对Ⅲ级以上坏疽者应常规采用细针抽吸法培养病原菌[5]。本组因条件所限，仅8例行拭子法培养，未用细针抽吸法培养。治疗上，本组采用全身静脉给药，结合局部抗生素湿敷法，后者可弥补周围神经病变及微循环动静脉短路对局部抗生素的影响，曾使1例Ⅳ级坏疽者明显好转。
, 百拇医药
临床上对于Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级坏疽者应积极保护治疗，一般可避免截肢，Ⅳ级坏疽者一般需局部截肢，Ⅴ级者应考虑高位截肢。本组的截肢率为17.7%，较文献[5，6]报道的截肢率偏低，可能与本组采取积极综合治疗，及时有效地控制血糖和感染有关，教育病人保护足部，一旦发现损伤及早就医是防治DF的关键。对于老年、糖尿病病程长、血糖高伴周围神经及血管病变者，应作为DF重点防治的对象。
4 参考文献
1 Wanger JR. Transcutaneous doppler ultrasound in the prediction of healing and the selection of surgical level for dysvascular lesion of the toes an dforefoot. Clin Orth Rela Res,1979,142:110.
, 百拇医药 2 Faris I. The management of the diabetic foot. 2nd ed. Si ngapore:
Churchill Livingstone,1991. 65～78.
3 Bridages RM Jr,Deitch EA. Diabetic foot infections. Pathophysiology and treatment. Surg Clin Nor Am,1994,74:337.
4 Jenkins SA,Allen SD,Waller JA. Role for fine needle aspiration in mi crobiological assessment of diabetic foot ulcers. Diabetologia,1991,34(Suppl):A1 62.
5 陈永松，胡国亮，吴洁文. 糖尿病足43例临床分析.中国实用内科杂志，1997，17(2)：104.
6 肖 粤，钟光恕.老年人糖尿病足坏疽及溃疡临床和预后的探讨.中华老年医学杂志，1993，12(2)：121., 百拇医药
单位：广东省人民医院内分泌科(510080)
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实用医学杂志991024 糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是指糖尿病患者血管和神经病变造成供血不足和感觉障碍，使踝关节以下部位出现溃疡、坏疽和感染，此病特点是创面愈合慢，甚至迟迟无皮肤生长，是老年2型糖尿病的一个严重并发症，占下肢非创伤性截肢的50%～70%。现将我院1996～1998年收治的34例DF患者的临床资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 34例患者均符合WHO(1985年)关于2型糖尿病的确诊标准，男19例，女15例，年龄56～72岁，60岁以上25例，占73.5%，病程5个月～21年，平均10.2±5.7年。坏疽按Wagner's6级分类标准[1]，Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。发病部位以足趾为多，共22例，占64.7%；其次是足背及足底。其中26例有穿鞋挤压、擦伤、胼胝和癣抓破、剪甲创伤、水泡破裂等诱因。入院时空腹血糖(FBG)7.97～16.72 mmol/L，>11.1 mmol/L者28例，占82.4%；糖化血红蛋白(HBA1C6.8%～19.7%(平均12.68%)，>7%者30例，占75%；并发症：周围神经病变(神经肌电图异常)29例，占85.3%；周围血管病变24例，占70.6%；视网膜病变21例，占61.8%。8例行拭子法取病变部位分泌物行病原学培养，2例为革兰氏阳性(G+)球菌，2例为革兰氏阴性(G-)杆菌，4例为混合感染。
, http://www.100md.com
1.2 综合治疗方案
1.2.1 强化血糖控制 均给予普通胰岛素治疗，必要时结合口服降糖药物，坚决控制血糖于理想水平(7～9 mmol/L)。
1.2.2 控制感染 根据药敏及伤口愈合情况，早期、足量、高效、联合使用抗生素。每天用双氧水和优琐尔液对患足局部进行清创，然后再用庆大霉素湿敷。对有病原学培养者，用敏感抗生素溶于无菌生理盐水中，做局部湿敷，使疗效更迅速、更显著。禁胶布直接贴于皮肤上，以免造成新的皮损。对于Ⅱ级以上较深、不易愈合的伤口，清除脓物及坏死组织并清洗消毒伤口后，采用解尔分思胶原片贴于创面上，2～3天换药1次，以利于肉芽组织的生长和增生。
1.2.3 其它 应用血管活性药物及抗凝，如速避凝、低分子右旋糖酐、复方丹参、舒安灵、肠溶阿斯匹林等；积极治疗糖尿病神经病变，可用弥可保、三磷酸腺苷(ATP)、妥乐平等；加强支持治疗，给予白蛋白、血浆等；理疗，每天1次用周林频谱仪照射患足15min，应避免因痛、温觉减退造成的烫伤；加强患肢的运动，以防肌肉萎缩并促进侧支循环的建立。
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1.3 结果 经综合治疗痊愈12例，占35.3%；好转13例，占38.2%；无效3例，占8.8%；截肢6例，占17.7%。
2 讨论
DF是糖尿病患者长期神经病变和血管病变的结果。其发病机制是因长期高浓度葡萄糖致下肢小血管平滑肌细胞增生，血管收缩增强，毛细血管基底膜增生，致糖尿病性动脉硬化，引起局部组织缺血缺氧，当外伤、感染、冷热刺激等情况需迅速增加血液供应时，血流不能相应增加或局部血栓形成而使局部组织发生缺血性坏死。另外，周围血管病变使足动脉狭窄和闭塞，从而降低了足部的血供使其不能对创伤如感染做出适当反应，致使小的创伤也难以愈合，类似患了创伤愈合衰竭症[2]。再者，感染易致微血栓形成，从而加重局部组织缺血缺氧，使局部组织坏死。总之，DF是糖尿病人特有的临床表现，多由缺血、神经病变和合并感染等因素相互作用所致。
控制血糖和抗感染是治疗DF的关键。国外报道DF一般非单一细菌感染[3，4]，故对感染者，主张据细菌培养加药物敏感试验，选择敏感抗生素治疗。Jenkis[4]报道对一组DF患者，分别用拭子法及细针深部抽吸法行分泌物培养，发现细针法在病情好转时阳性率下降，恶化时则相反；而拭子法有对厌氧菌培养不利及标本易被污染的缺点。故有作者提供对Ⅲ级以上坏疽者应常规采用细针抽吸法培养病原菌[5]。本组因条件所限，仅8例行拭子法培养，未用细针抽吸法培养。治疗上，本组采用全身静脉给药，结合局部抗生素湿敷法，后者可弥补周围神经病变及微循环动静脉短路对局部抗生素的影响，曾使1例Ⅳ级坏疽者明显好转。
, 百拇医药
临床上对于Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级坏疽者应积极保护治疗，一般可避免截肢，Ⅳ级坏疽者一般需局部截肢，Ⅴ级者应考虑高位截肢。本组的截肢率为17.7%，较文献[5，6]报道的截肢率偏低，可能与本组采取积极综合治疗，及时有效地控制血糖和感染有关，教育病人保护足部，一旦发现损伤及早就医是防治DF的关键。对于老年、糖尿病病程长、血糖高伴周围神经及血管病变者，应作为DF重点防治的对象。
4 参考文献
1 Wanger JR. Transcutaneous doppler ultrasound in the prediction of healing and the selection of surgical level for dysvascular lesion of the toes an dforefoot. Clin Orth Rela Res,1979,142:110.
, 百拇医药 2 Faris I. The management of the diabetic foot. 2nd ed. Si ngapore:
Churchill Livingstone,1991. 65～78.
3 Bridages RM Jr,Deitch EA. Diabetic foot infections. Pathophysiology and treatment. Surg Clin Nor Am,1994,74:337.
4 Jenkins SA,Allen SD,Waller JA. Role for fine needle aspiration in mi crobiological assessment of diabetic foot ulcers. Diabetologia,1991,34(Suppl):A1 62.
5 陈永松，胡国亮，吴洁文. 糖尿病足43例临床分析.中国实用内科杂志，1997，17(2)：104.
6 肖 粤，钟光恕.老年人糖尿病足坏疽及溃疡临床和预后的探讨.中华老年医学杂志，1993，12(2)：121., 百拇医药