急性心肌梗塞静脉溶栓与血清一氧化氮变化及其临床意义
作者：彭 强 李敬东 陈 杰
单位：广东省湛江中心人民医院心内科(524037)
关键词：一氧化氮；心肌梗塞；血栓溶解疗法
实用医学杂志991005 摘 要 目的：探讨体内一氧化氮(NO)在心肌 再灌注损伤的临床作用。方法：选择急性心肌梗塞病例在溶栓治疗前后用酶标法检测其血清 NO含量，观察在临床上判断冠脉灌注再通后的变化。结果：溶栓再通组的NO含量较正常组和 未通组低(P<0.05)，室性心律发生率也高(P<0.05)。结论：血中NO含量的减少 与心肌缺血再灌注性损伤、室性心律的增加有关联。
一氧化氮(NO)是L-精氨酸在一氧化氮合酶(NOs)作用 下合成的一种无机气态物质，对心肌具有保护性作用及多种的生物信使和效应作用[1 ]。在急性心肌梗塞患者中的心肌缺血性坏死、溶栓治疗后的再灌注性损伤均可能与体内 NO的产生或释放减少有关。本文观察研究急性心肌梗塞患者在溶栓治疗过程中血清NO含量的 变化，探讨心肌再灌注性损伤与血清NO含量的相关性，以进一步阐明NO在心肌损伤坏死中的作用。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 对象 观察组：在1997年3月～1998年11月入住CCU的病人中，选择有溶栓指征且无禁 忌证的急性心肌梗塞患者(均符合WHO诊断标准)38例，接受尿激酶静脉溶栓治疗。患者年龄3 5～68岁，平均60.8±11.4岁，其中男26例，女12例。其它辅助治疗按常规不变。对照组 ：20例，年龄35～60岁，平均53.6±12.1岁，其中男12例，女8例。均为我院健康体检人 员，经系统检查均无器质性病变，2周内无发热史。
1.2 溶栓治疗 参照“急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案”[2]。血管再通临床判 断指标：(1)溶栓 后2小时内疼痛缓解；(2)溶栓后2小时内在心电图上ST段抬高最显著的导联ST段迅速下降>5 0%；(3)心肌酶学峰值前移，肌酸激酶(CK)高峰时间在16小时内，肌酸激酶同工酶(CK-KB) 高峰时间在14小时内。符合上述三项中任何二项即可判定再通。
, 百拇医药
1.3 标本测定 观察组分别在溶栓前及溶栓后24小时，对照组在晨间空腹，各取肘静脉血 2 ml。取分离后血清，用酶标法测定NO。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，专人专项 负责。严格按试剂盒说明书进行操作。
1.4 数据处理 数据用
±s表示，组间比较用成组比较t检 验。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 急性心肌梗塞后NO的含量变化 观察组中，治疗前后NO的含量均较正常对照组低(P<0.05)；而溶栓治疗后则较治疗前低(P<0.05)。见表1。
表1 溶栓前后NO变化( μmol/L) 组别
n
, http://www.100md.com
溶栓前
溶栓后
观察组
38
5.47±0.53*
5.23±0.38**
对照组
20
5.86±0.74
组间比较* P<0.05；与溶栓前比较** P<0.05
2.2 冠脉血管再通后NO的含量变化 据前述的再通判定标准，25例临床判定为溶栓成功使 冠状动脉再通(再通率65.79%)。治疗后，再通组中NO含量为5.04±0.35 μmol/L；未通组5.61±0.62 μmol/L(P< 0.05)。见表2。
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表2 溶栓再通后NO的变化 组别
n
溶栓前
溶栓后
再通组
25
5.36±0.51
5.04±0.35*
未通组
13
5.50±0.43
5.61±0.62**
, 百拇医药
再通组溶栓前后比较* P<0.05；与再通组比较** P<0.05
2.3 再通前后心律失常 多是室性心律失常为主，心律失常再通组的发生率较再通前要高 (P<0.05)。未通组变化并不大(P>0.05)。见表3。
表3 再通后室 性早搏发生情况比较(例，%) 组别
n
溶栓前
溶栓后
再通组
25
9(36.00)
14(56.00)*
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未通组
13
5(38.46)
4(30.77)**
溶栓前后比较 * P<0.05，** P>0.5
3 讨论
NO是血管内皮细胞以L-精氨酸和分子氧作为底物，经NOs催化合成对内皮有依赖性的血管舒 张因 子(EDRF)和超极化因子(EDHF)。NO除具有抗血小板聚集作用外，还可抑制白细胞粘附到内皮 上，减少白细胞聚集、浸润，减轻心肌细胞坏死，在心肌缺血—再灌注损伤中可能起重要作 用[3]。所谓心肌缺血再灌注损伤是指缺血的心肌在突然恢复循环再灌注后又再引 起一种新的病理生理改变，包括心肌超微的结构改变和心肌收缩力的损害。主要表现在(1) 再灌注心律失常；(2)短暂的机械功能障碍或心肌顿抑；(3)细胞死亡[4]。心肌缺血 再灌注损伤发生在再灌注24小时内，主要特征是初期的血管内皮细胞释放NO减少和随后的中 性 粒细胞粘附、积聚、浸润，出现心肌细胞损害[5]。其机制是由于再灌注时激活的 白细胞释放的氧自由基爆发性增加和心肌细胞钙超负荷所致，使得NOs活性降低和NO被氧化 消耗增多有关[3，6]。本文结果显示，急性心肌梗塞病人血浆NO水平较正常对照 组低(P<0.05)，早期进行溶栓治疗后部分病人(65.79%)能实现再通，再通获灌注后血浆NO含量会进一步降低(P<0.05)，提示再灌注性心肌损伤和NO的相关性。NO的心肌 保护机制目前仍不十分明确，但其所具有的许多生物效应使之有舒张冠状血管作用，能增 加冠脉血流量。设想若能在心肌灌注前给予NO或前体(L-精氨酸)，或加强抑制或清除顿抑 心肌内产生的氧自由基，通过NO对炎性细胞的抑制，心肌缺血再灌注损伤将会减轻，灌注 性心律失常可减少，心肌功能会得到较好的保护[7]。只可惜这些措施大部分多 只是在动物模型上实验的结果，而且再灌注性损伤中，也不是单一的NO因素所致，临床上仍有待进一步研究观察。本组研究欠缺之处是未能及时进行冠状动脉造影术，以进一步作验证冠脉再通的硬指标。
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4 参考文献
1 Moncada S,Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Eng J,1 993,329:2002～2012.
2 急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案. 中华心血管病杂志，1991，19：137～139.
3 Weyrich AS,Ma XL,Lefer AM,et al. The role of L-arginine in amelior ating reper fusion injury after myocardial ischemia in the cat,Circulation,1992,86:279～284.
4 周达新. 心肌灌注损伤：氧基团的作用和抗氧化治疗. 国外医学心血管疾病 分册，1995，22(1)：21～25.
5 Tsao PS,Aoki N,Lefer DJ,et al. Time course endothelial dysfunction and myocardial i njury during myocardial ischemia and reperfusion in the cat. Circulation,1990,82 :1402～1412.
6 陈在嘉. 我国急性心肌梗塞再灌注治疗. 中华心血管病杂志，1993，21(6)： 353～354.
7 侯文明. 一氧化氮与心肌缺血再灌注损伤. 医学综述，1998，4(8)：430～43 2., http://www.100md.com
单位：广东省湛江中心人民医院心内科(524037)
关键词：一氧化氮；心肌梗塞；血栓溶解疗法
实用医学杂志991005 摘 要 目的：探讨体内一氧化氮(NO)在心肌 再灌注损伤的临床作用。方法：选择急性心肌梗塞病例在溶栓治疗前后用酶标法检测其血清 NO含量，观察在临床上判断冠脉灌注再通后的变化。结果：溶栓再通组的NO含量较正常组和 未通组低(P<0.05)，室性心律发生率也高(P<0.05)。结论：血中NO含量的减少 与心肌缺血再灌注性损伤、室性心律的增加有关联。
一氧化氮(NO)是L-精氨酸在一氧化氮合酶(NOs)作用 下合成的一种无机气态物质，对心肌具有保护性作用及多种的生物信使和效应作用[1 ]。在急性心肌梗塞患者中的心肌缺血性坏死、溶栓治疗后的再灌注性损伤均可能与体内 NO的产生或释放减少有关。本文观察研究急性心肌梗塞患者在溶栓治疗过程中血清NO含量的 变化，探讨心肌再灌注性损伤与血清NO含量的相关性，以进一步阐明NO在心肌损伤坏死中的作用。
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1 资料和方法
1.1 对象 观察组：在1997年3月～1998年11月入住CCU的病人中，选择有溶栓指征且无禁 忌证的急性心肌梗塞患者(均符合WHO诊断标准)38例，接受尿激酶静脉溶栓治疗。患者年龄3 5～68岁，平均60.8±11.4岁，其中男26例，女12例。其它辅助治疗按常规不变。对照组 ：20例，年龄35～60岁，平均53.6±12.1岁，其中男12例，女8例。均为我院健康体检人 员，经系统检查均无器质性病变，2周内无发热史。
1.2 溶栓治疗 参照“急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案”[2]。血管再通临床判 断指标：(1)溶栓 后2小时内疼痛缓解；(2)溶栓后2小时内在心电图上ST段抬高最显著的导联ST段迅速下降>5 0%；(3)心肌酶学峰值前移，肌酸激酶(CK)高峰时间在16小时内，肌酸激酶同工酶(CK-KB) 高峰时间在14小时内。符合上述三项中任何二项即可判定再通。
, 百拇医药
1.3 标本测定 观察组分别在溶栓前及溶栓后24小时，对照组在晨间空腹，各取肘静脉血 2 ml。取分离后血清，用酶标法测定NO。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，专人专项 负责。严格按试剂盒说明书进行操作。
1.4 数据处理 数据用
±s表示，组间比较用成组比较t检 验。以P<0.05为有统计学意义。2 结果
2.1 急性心肌梗塞后NO的含量变化 观察组中，治疗前后NO的含量均较正常对照组低(P<0.05)；而溶栓治疗后则较治疗前低(P<0.05)。见表1。
表1 溶栓前后NO变化( μmol/L) 组别
n
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溶栓前
溶栓后
观察组
38
5.47±0.53*
5.23±0.38**
对照组
20
5.86±0.74
组间比较* P<0.05；与溶栓前比较** P<0.05
2.2 冠脉血管再通后NO的含量变化 据前述的再通判定标准，25例临床判定为溶栓成功使 冠状动脉再通(再通率65.79%)。治疗后，再通组中NO含量为5.04±0.35 μmol/L；未通组5.61±0.62 μmol/L(P< 0.05)。见表2。
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表2 溶栓再通后NO的变化 组别
n
溶栓前
溶栓后
再通组
25
5.36±0.51
5.04±0.35*
未通组
13
5.50±0.43
5.61±0.62**
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再通组溶栓前后比较* P<0.05；与再通组比较** P<0.05
2.3 再通前后心律失常 多是室性心律失常为主，心律失常再通组的发生率较再通前要高 (P<0.05)。未通组变化并不大(P>0.05)。见表3。
表3 再通后室 性早搏发生情况比较(例，%) 组别
n
溶栓前
溶栓后
再通组
25
9(36.00)
14(56.00)*
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未通组
13
5(38.46)
4(30.77)**
溶栓前后比较 * P<0.05，** P>0.5
3 讨论
NO是血管内皮细胞以L-精氨酸和分子氧作为底物，经NOs催化合成对内皮有依赖性的血管舒 张因 子(EDRF)和超极化因子(EDHF)。NO除具有抗血小板聚集作用外，还可抑制白细胞粘附到内皮 上，减少白细胞聚集、浸润，减轻心肌细胞坏死，在心肌缺血—再灌注损伤中可能起重要作 用[3]。所谓心肌缺血再灌注损伤是指缺血的心肌在突然恢复循环再灌注后又再引 起一种新的病理生理改变，包括心肌超微的结构改变和心肌收缩力的损害。主要表现在(1) 再灌注心律失常；(2)短暂的机械功能障碍或心肌顿抑；(3)细胞死亡[4]。心肌缺血 再灌注损伤发生在再灌注24小时内，主要特征是初期的血管内皮细胞释放NO减少和随后的中 性 粒细胞粘附、积聚、浸润，出现心肌细胞损害[5]。其机制是由于再灌注时激活的 白细胞释放的氧自由基爆发性增加和心肌细胞钙超负荷所致，使得NOs活性降低和NO被氧化 消耗增多有关[3，6]。本文结果显示，急性心肌梗塞病人血浆NO水平较正常对照 组低(P<0.05)，早期进行溶栓治疗后部分病人(65.79%)能实现再通，再通获灌注后血浆NO含量会进一步降低(P<0.05)，提示再灌注性心肌损伤和NO的相关性。NO的心肌 保护机制目前仍不十分明确，但其所具有的许多生物效应使之有舒张冠状血管作用，能增 加冠脉血流量。设想若能在心肌灌注前给予NO或前体(L-精氨酸)，或加强抑制或清除顿抑 心肌内产生的氧自由基，通过NO对炎性细胞的抑制，心肌缺血再灌注损伤将会减轻，灌注 性心律失常可减少，心肌功能会得到较好的保护[7]。只可惜这些措施大部分多 只是在动物模型上实验的结果，而且再灌注性损伤中，也不是单一的NO因素所致，临床上仍有待进一步研究观察。本组研究欠缺之处是未能及时进行冠状动脉造影术，以进一步作验证冠脉再通的硬指标。
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4 参考文献
1 Moncada S,Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Eng J,1 993,329:2002～2012.
2 急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案. 中华心血管病杂志，1991，19：137～139.
3 Weyrich AS,Ma XL,Lefer AM,et al. The role of L-arginine in amelior ating reper fusion injury after myocardial ischemia in the cat,Circulation,1992,86:279～284.
4 周达新. 心肌灌注损伤：氧基团的作用和抗氧化治疗. 国外医学心血管疾病 分册，1995，22(1)：21～25.
5 Tsao PS,Aoki N,Lefer DJ,et al. Time course endothelial dysfunction and myocardial i njury during myocardial ischemia and reperfusion in the cat. Circulation,1990,82 :1402～1412.
6 陈在嘉. 我国急性心肌梗塞再灌注治疗. 中华心血管病杂志，1993，21(6)： 353～354.
7 侯文明. 一氧化氮与心肌缺血再灌注损伤. 医学综述，1998，4(8)：430～43 2., http://www.100md.com