1例“BJkb-”变异血型病人出现溶血性输血反应的抢救及护理体会
作者：莫选菊
单位：广东省人民医院中西结合病区(510080)
关键词：
实用医学杂志991064 输血已成为一种常用的治疗措施。在临床中，由于ABO血型以外的其他血型系统分布范围较小，抗原性大都不强，出现输血反应也非常罕见，故临床工作都是以ABO及Rh血型系统最为重要。临床上所指的同型血通常也只是指ABO血型相同。平常只要给予交叉配血试验阴性，血液质量保证的同型血，输血后病人大都不会发生溶血反应。1998年5月～7月期间，我病区收治了1例结肠癌术后反复发热1个多月的B型血病人，在输入B型血(血液在输入前没有细菌污染，红细胞没有被破坏)时出现了严重的溶血反应，经及时抢救后转危为安，之后在多个科室的支持、配合下找出了发生溶血反应的原因：患者血液中具有Jkb-抗原，其血型同属Kidd血型系统中的Jkb-型。由于输血而获得自身免疫，产生了抗体，故发生了溶血反应。现诊断患者血型为“BJkb-”变异血型。之后相应给予病人输入“BJkb-”型血，输后没有出现溶血反应。Jkb-变异血型是指：患者血液中同时具有ABO血型系统中的B型和Kidd血型系统中Jkb-型，所以对两种血型合称为BJkb-血型。现将此次的抢救过程及护理体会介绍如下。
, 百拇医药
1 病例介绍
患者女，60岁。因结肠癌术后反复发热1个多月于1998年5月3日收入我病区，入院时神志清，面色苍白，呈重度贫血貌。有头晕、胸闷、活动后心慌，全身乏力。手术病理报告为：乙状结肠腺癌，浸润全层肠壁。T38.6℃，P120次/分，R24次/分，BP18/10kPa(135/75mmHg)。入院诊断：双肺肺炎，癌性发热，结肠癌术后肝转移，未排除肺转移。入院后由于患者血红蛋白(Hb)出现进行性下降，由105g/L降至49g/L，血小板(Plt)由111×109/L降至18×109/L，患者全身营养状况差，严重贫血。晚期癌病人，有肝转移，未排除骨髓广泛转移。故决定给予B型红细胞血和血小板以纠正贫血。于5月20日上午9时予血小板15单位，输完后于下午4时30分突然出现寒战，气促，呼吸28次/分，考虑为血小板致过敏反应，立即予地塞米松5mg加50%葡萄糖20ml静脉推注，非那根25mg肌肉注射，吸氧。10分钟后突然气促加重，呼吸38次/分，心率140～150次/分，心律不齐，血压为24/14kPa(180/105mmHg)。患者表现烦躁，咳粉红色泡沫痰，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿罗音，心界稍扩大，闻及第三心音呈奔马律。考虑为急性左心衰竭，急性肺水肿。取高坡卧位，给予50%葡萄糖20ml加速尿20mg静推以利尿，50%葡萄糖20ml加西地兰0.2mg静推以强心，消心痛及心痛定各10mg口服，在氧气湿化瓶内加入50%酒精以加快肺泡内气泡的消除。之后用吗啡20mg静推治疗心源性哮喘及胸痛。同时患者的体温升至39.7℃，经冰敷后1小时降至38℃。经上述处理后患者症状改善，R32次/分，P138次/分，再予5%葡萄糖250ml加硝酸甘油20mg静脉滴注，每分钟10滴。到下午8时患者症状明显改善，R22次/分，P126次/分，BP18/8kPa(135/60mmHg)，T38℃，病情渐稳定。于5月24日予同型即“B”型RBC血200ml静脉滴注，输入约50～80ml时突然出现寒战，烦躁，气促，呼吸为40次/分，心率为168次/分，血压为24/12kPa(180/90mmHg)，颈静脉无怒张，双肺有少量干罗音。考虑为输血反应，立即停止输血，吸氧，按医嘱给予地塞米松10mg+50%葡萄糖40ml静推，非那根25mg肌注。20分钟后症状无好转，气促加重，予氨茶碱0.25g+50%葡萄糖40ml缓慢静脉注射以解痉平喘。约1小时后患者寒战减轻，但体温升至39.6℃，并出现酱油样血尿，阵发性心慌，给予冰敷。床边心电图示：频发性房性早搏，阵发性心动过速，急查血常规、生化、尿常规分别示：Hb57g/L，RBC251×1012/L，血钾4.95mmol/L，尿血红蛋白为(++++)。考虑为急性溶血反应。立即予0.9%氯化钠20ml+速尿20mg静脉推注以利尿；5%碳酸氢钠250ml静脉滴入，以碱化尿液；0.9%氯化钠10ml+地塞米松5mg静推，非那根25mg肌注以抗过敏。以及补充足够的血容量以防溶血性休克。经过上述处理后患者尿液颜色转清，Hb升至58g/L，T38.5℃，P130次/分，R26次/分，病情相对稳定。之后，重取病人血液和供血者血液做配对试验吻合，供、受血者血型相符，血液无细菌污染，输血前红细胞无血管外破坏。为了预防起见，暂采用洗涤红细胞血。于5月27日下午4时30分予“B”型洗涤红细胞200ml。输前用地塞米松5mg+10%GS40ml静推，输血过程中患者无不良反应。但输后至下午9时解酱油样血尿1次，即取尿标本作隐血试验为(+++)。由于患者以往已出现2次溶血反应，故暂不予输血。重取患者血液送至中心血站重作血型变异方面测定，发现患者血中同时具有B抗原、Jkb-抗原，即患者的血型同属ABO血型系统中的B型及Kidd血型系统中的Jkb-型。通过输血而使患者获得免疫，产生了Kidd抗体(是一种温反应性不完全性抗体)。故发生了上述的溶血性反应。又由于Kidd抗体存在血清中的时间短暂，尽管其可以引起严重的输血反应，但血清学方法不易证明其存在或反应微弱[1]。故在上2次配对试验和血型监测中未出现不符合情况。原因找出后，取患者血液与血库中抽取出的“BJkb-”型血液作交叉配对试验为(-)后，给200ml全血输入，输血前予地塞米松10mg+50%葡萄糖20ml静注，输血后没有出现溶血反应，患者精神好转，生命征平稳。Hb有回升，为68g/L，于6月17日再次输入“BJkb-”型全血200ml，输完后无输血反应。尿色为淡黄色澄清，尿Hb(-)，无发热。一般情况好。经过两次输入“BJkb-”型血后，患者精神明显好转，Hb为86g/L，RBC2.77×1012/L，Plt125×109/L，尿Hb(-)，无胸闷，气促，基本能生活自理。于7月1日治愈出院。
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2 护理
2.1 重视病人自诉 患者本身已有发热，气促，胸闷，所以输血时，当患者有上述症状时，不能轻易断定为患者自身疾病所致，要加以考虑是否有输血反应，以便及时发现及时处理输血反应。
2.2 溶血反应 当怀疑有溶血反应时，要立即停止输血，报告医生，密切观察病人的病情变化，如血压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿颜色，病人初反应及出血倾向，做好记录，吸氧，同时配合医生做好各项检查和治疗。
2.3 保留输血用具及血液 保留输血用具及血液以待核查：(1)当出现输血反应时，要重新核对病人和供血者的各种记录，特别是血型、配血试验单及血袋号码等有无差错；(2)用输血前后标本重作ABO血型和Rh血型鉴定，相符时，重抽病人血液鉴明是否有其他血型系统，供以后输血参考；(3)做血培养，分别取输血袋、输血管及病人血液(取输血反应时，反应后20分钟，反应后1小时的血液)共5份做血培养，以查明供血是否有细菌感染。
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2.4 监测每次尿量及尿颜色 血红蛋白尿是输血后溶血的直接依据，且血红蛋白尿可能仅见于输血后的第1次尿液中。所以护士要告诉病人及其家属保留每1次尿液以供医务人员观察，并向病人及家属解释清楚保留尿液的目的，以便取得他们的合作。若发现有酱油样尿，立即报告医生，及时送检。监测每小时尿量以了解是否有急性肾功能衰竭，预防高血钾。
2.5 心理护理 患者是高级知识分子，情绪紧张，对病情的获知欲强，所以护士在病情许可下尊重病人的知情权利，做好解释工作，满足病人的需要，以诚恳、和蔼、耐心、热情及有条不紊的态度取得病人的信任、好感及主动合作。安慰病人，并且告诉病人精神紧张会增加机体的耗氧量，加重心脏的负担，应该避免这种不利因素，要求病人应该保持情绪稳定、开朗，做到身心均得到休息，以利于康复。
2.6 一般护理 患者要绝对卧床休息，有腰背痛时给予暖水袋腰敷以缓解疼痛及扩张肾血管，预防尿中血红蛋白沉淀引起肾缺血，体温高热，给予冰敷，做好皮肤护理，及时更换湿了的衣服，进食温热清淡流质，定时翻身，预防褥疮。
2.7 预防溶血性输血反应 (1)加强工作责任心，严格执行无菌操作，严格遵照血型检验、交叉配血制度及仔细核对血袋标签、血液库存保藏时间、温度等，采血要准确，严防血制品发生血管外溶血及污染；(2)输血性溶血反应多发生于输入50～80ml时，在此段时间要密切观察病人的病情变化，在刚开始输入时滴速宜慢，若没有发生输血反应时在后段输血过程中可酌情调快滴速；(3)即使输入同型血也有可能因病人获得免疫而产生溶血反应，因此输血过程要密切观察病人的病情变化。
3 参考文献
1 郁知非，主编.现代血液病学.贫血及红细胞系病分册.杭州：浙江科学技术出版社，1988.357., 百拇医药
单位：广东省人民医院中西结合病区(510080)
关键词：
实用医学杂志991064 输血已成为一种常用的治疗措施。在临床中，由于ABO血型以外的其他血型系统分布范围较小，抗原性大都不强，出现输血反应也非常罕见，故临床工作都是以ABO及Rh血型系统最为重要。临床上所指的同型血通常也只是指ABO血型相同。平常只要给予交叉配血试验阴性，血液质量保证的同型血，输血后病人大都不会发生溶血反应。1998年5月～7月期间，我病区收治了1例结肠癌术后反复发热1个多月的B型血病人，在输入B型血(血液在输入前没有细菌污染，红细胞没有被破坏)时出现了严重的溶血反应，经及时抢救后转危为安，之后在多个科室的支持、配合下找出了发生溶血反应的原因：患者血液中具有Jkb-抗原，其血型同属Kidd血型系统中的Jkb-型。由于输血而获得自身免疫，产生了抗体，故发生了溶血反应。现诊断患者血型为“BJkb-”变异血型。之后相应给予病人输入“BJkb-”型血，输后没有出现溶血反应。Jkb-变异血型是指：患者血液中同时具有ABO血型系统中的B型和Kidd血型系统中Jkb-型，所以对两种血型合称为BJkb-血型。现将此次的抢救过程及护理体会介绍如下。
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1 病例介绍
患者女，60岁。因结肠癌术后反复发热1个多月于1998年5月3日收入我病区，入院时神志清，面色苍白，呈重度贫血貌。有头晕、胸闷、活动后心慌，全身乏力。手术病理报告为：乙状结肠腺癌，浸润全层肠壁。T38.6℃，P120次/分，R24次/分，BP18/10kPa(135/75mmHg)。入院诊断：双肺肺炎，癌性发热，结肠癌术后肝转移，未排除肺转移。入院后由于患者血红蛋白(Hb)出现进行性下降，由105g/L降至49g/L，血小板(Plt)由111×109/L降至18×109/L，患者全身营养状况差，严重贫血。晚期癌病人，有肝转移，未排除骨髓广泛转移。故决定给予B型红细胞血和血小板以纠正贫血。于5月20日上午9时予血小板15单位，输完后于下午4时30分突然出现寒战，气促，呼吸28次/分，考虑为血小板致过敏反应，立即予地塞米松5mg加50%葡萄糖20ml静脉推注，非那根25mg肌肉注射，吸氧。10分钟后突然气促加重，呼吸38次/分，心率140～150次/分，心律不齐，血压为24/14kPa(180/105mmHg)。患者表现烦躁，咳粉红色泡沫痰，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿罗音，心界稍扩大，闻及第三心音呈奔马律。考虑为急性左心衰竭，急性肺水肿。取高坡卧位，给予50%葡萄糖20ml加速尿20mg静推以利尿，50%葡萄糖20ml加西地兰0.2mg静推以强心，消心痛及心痛定各10mg口服，在氧气湿化瓶内加入50%酒精以加快肺泡内气泡的消除。之后用吗啡20mg静推治疗心源性哮喘及胸痛。同时患者的体温升至39.7℃，经冰敷后1小时降至38℃。经上述处理后患者症状改善，R32次/分，P138次/分，再予5%葡萄糖250ml加硝酸甘油20mg静脉滴注，每分钟10滴。到下午8时患者症状明显改善，R22次/分，P126次/分，BP18/8kPa(135/60mmHg)，T38℃，病情渐稳定。于5月24日予同型即“B”型RBC血200ml静脉滴注，输入约50～80ml时突然出现寒战，烦躁，气促，呼吸为40次/分，心率为168次/分，血压为24/12kPa(180/90mmHg)，颈静脉无怒张，双肺有少量干罗音。考虑为输血反应，立即停止输血，吸氧，按医嘱给予地塞米松10mg+50%葡萄糖40ml静推，非那根25mg肌注。20分钟后症状无好转，气促加重，予氨茶碱0.25g+50%葡萄糖40ml缓慢静脉注射以解痉平喘。约1小时后患者寒战减轻，但体温升至39.6℃，并出现酱油样血尿，阵发性心慌，给予冰敷。床边心电图示：频发性房性早搏，阵发性心动过速，急查血常规、生化、尿常规分别示：Hb57g/L，RBC251×1012/L，血钾4.95mmol/L，尿血红蛋白为(++++)。考虑为急性溶血反应。立即予0.9%氯化钠20ml+速尿20mg静脉推注以利尿；5%碳酸氢钠250ml静脉滴入，以碱化尿液；0.9%氯化钠10ml+地塞米松5mg静推，非那根25mg肌注以抗过敏。以及补充足够的血容量以防溶血性休克。经过上述处理后患者尿液颜色转清，Hb升至58g/L，T38.5℃，P130次/分，R26次/分，病情相对稳定。之后，重取病人血液和供血者血液做配对试验吻合，供、受血者血型相符，血液无细菌污染，输血前红细胞无血管外破坏。为了预防起见，暂采用洗涤红细胞血。于5月27日下午4时30分予“B”型洗涤红细胞200ml。输前用地塞米松5mg+10%GS40ml静推，输血过程中患者无不良反应。但输后至下午9时解酱油样血尿1次，即取尿标本作隐血试验为(+++)。由于患者以往已出现2次溶血反应，故暂不予输血。重取患者血液送至中心血站重作血型变异方面测定，发现患者血中同时具有B抗原、Jkb-抗原，即患者的血型同属ABO血型系统中的B型及Kidd血型系统中的Jkb-型。通过输血而使患者获得免疫，产生了Kidd抗体(是一种温反应性不完全性抗体)。故发生了上述的溶血性反应。又由于Kidd抗体存在血清中的时间短暂，尽管其可以引起严重的输血反应，但血清学方法不易证明其存在或反应微弱[1]。故在上2次配对试验和血型监测中未出现不符合情况。原因找出后，取患者血液与血库中抽取出的“BJkb-”型血液作交叉配对试验为(-)后，给200ml全血输入，输血前予地塞米松10mg+50%葡萄糖20ml静注，输血后没有出现溶血反应，患者精神好转，生命征平稳。Hb有回升，为68g/L，于6月17日再次输入“BJkb-”型全血200ml，输完后无输血反应。尿色为淡黄色澄清，尿Hb(-)，无发热。一般情况好。经过两次输入“BJkb-”型血后，患者精神明显好转，Hb为86g/L，RBC2.77×1012/L，Plt125×109/L，尿Hb(-)，无胸闷，气促，基本能生活自理。于7月1日治愈出院。
, 百拇医药
2 护理
2.1 重视病人自诉 患者本身已有发热，气促，胸闷，所以输血时，当患者有上述症状时，不能轻易断定为患者自身疾病所致，要加以考虑是否有输血反应，以便及时发现及时处理输血反应。
2.2 溶血反应 当怀疑有溶血反应时，要立即停止输血，报告医生，密切观察病人的病情变化，如血压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿颜色，病人初反应及出血倾向，做好记录，吸氧，同时配合医生做好各项检查和治疗。
2.3 保留输血用具及血液 保留输血用具及血液以待核查：(1)当出现输血反应时，要重新核对病人和供血者的各种记录，特别是血型、配血试验单及血袋号码等有无差错；(2)用输血前后标本重作ABO血型和Rh血型鉴定，相符时，重抽病人血液鉴明是否有其他血型系统，供以后输血参考；(3)做血培养，分别取输血袋、输血管及病人血液(取输血反应时，反应后20分钟，反应后1小时的血液)共5份做血培养，以查明供血是否有细菌感染。
, 百拇医药
2.4 监测每次尿量及尿颜色 血红蛋白尿是输血后溶血的直接依据，且血红蛋白尿可能仅见于输血后的第1次尿液中。所以护士要告诉病人及其家属保留每1次尿液以供医务人员观察，并向病人及家属解释清楚保留尿液的目的，以便取得他们的合作。若发现有酱油样尿，立即报告医生，及时送检。监测每小时尿量以了解是否有急性肾功能衰竭，预防高血钾。
2.5 心理护理 患者是高级知识分子，情绪紧张，对病情的获知欲强，所以护士在病情许可下尊重病人的知情权利，做好解释工作，满足病人的需要，以诚恳、和蔼、耐心、热情及有条不紊的态度取得病人的信任、好感及主动合作。安慰病人，并且告诉病人精神紧张会增加机体的耗氧量，加重心脏的负担，应该避免这种不利因素，要求病人应该保持情绪稳定、开朗，做到身心均得到休息，以利于康复。
2.6 一般护理 患者要绝对卧床休息，有腰背痛时给予暖水袋腰敷以缓解疼痛及扩张肾血管，预防尿中血红蛋白沉淀引起肾缺血，体温高热，给予冰敷，做好皮肤护理，及时更换湿了的衣服，进食温热清淡流质，定时翻身，预防褥疮。
2.7 预防溶血性输血反应 (1)加强工作责任心，严格执行无菌操作，严格遵照血型检验、交叉配血制度及仔细核对血袋标签、血液库存保藏时间、温度等，采血要准确，严防血制品发生血管外溶血及污染；(2)输血性溶血反应多发生于输入50～80ml时，在此段时间要密切观察病人的病情变化，在刚开始输入时滴速宜慢，若没有发生输血反应时在后段输血过程中可酌情调快滴速；(3)即使输入同型血也有可能因病人获得免疫而产生溶血反应，因此输血过程要密切观察病人的病情变化。
3 参考文献
1 郁知非，主编.现代血液病学.贫血及红细胞系病分册.杭州：浙江科学技术出版社，1988.357., 百拇医药