有腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术98例
作者：郑朝旭 陈国泰 吴志棉 余俊峰 谭敏 王永红
单位：中山医科大学附属第一医院腔镜外科 广东省广州市 510080
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；腹部/外科学
世界华人消化杂志991041 中国图书馆分类号 R656
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; abdomen/surgery
近年来，腹腔镜胆囊切除术(LC)已经在各级医院广泛开展，LC的技术日趋成熟. 在腹腔镜手术开展的早期，由于担心既往腹部手术造成腹腔内的粘连，影响腹腔镜手术的安全性和术后的恢复，腹部手术史曾经被视为腹腔镜手术的禁忌症. 随着腹腔镜操作技术的提高，一些有腹部手术史的患者成功进行了LC. 现总结我院对这部分患者进行LC的经验如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1993-04/1999-02，我院对98例有腹部手术史的患者进行了LC. 这些患者既往曾进行1～2次下腹部手术，腹部手术史4mo～51a，平均15.4a. 男10例，女88例，年龄28岁～75岁. 腹部手术史包括阑尾切除术23例，全子宫切除术12例，全子宫切除术加双附件切除术6例，卵巢囊肿切除术3例，子宫肌瘤剔除术7例，宫外孕输卵管切除术5例，卵巢癌根治术1例，阑尾切除术和全子宫切除术4例，剖腹产19例，剖腹产和阑尾切除术3例，输卵管结扎术15例.
1.2 方法 全部病例采用气管插管下全身麻醉、腹壁四套管法完成手术. 本组有52例采用盲法穿剌建立人工气腹和导入第一个套管，46例用开放法建立气腹和导入第一个套管. 盲法穿剌位置的选择强调远离原手术切口，通常至少距原手术疤痕5cm以上. 胆囊切除的方法与一般LC的方法相同. 资料收集包括患者的手术时间、总住院日、中转开腹手术例数和术后并发症.
, 百拇医药
统计学处理 采用t检验和χ2检验.
2 结果
本组95例成功完成LC，3例术中需中转开腹手术，其中1例小肠与腹膜粘连，做脐下小切口时不慎损伤小肠肠管，因而中转开腹手术；另2例因胆囊周围粘连紧密，腹腔镜下难以分离而中转开腹手术. 本组手术时间、总住院日和中转开腹例数与同期923例无腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术作了比较.
本组4例出现并发症，除1例小肠损伤中转开腹后予以修补外，有1例术后出现胆囊窝积液，范围约5cm×4cm，经B超引导下穿剌抽液后胆囊窝积液消失 另有2例术后出现广泛腹壁及胸壁皮下气肿，术后3d皮下气肿自行吸收. 余患者未出现并发症.
表1 LC手术时间、总住院日和中转开腹例数
有腹部手术史(n=98)
, 百拇医药
无腹部手术史(n=923)
P值
手术时间(min)
70±27
68±26
>0.05
总住院日(d)
7±2
7±2
>0.05
中转开腹例数
3
26
, 百拇医药
>0.05
3 讨论
由于有腹部手术史的患者腹腔内多数存在粘连，进行LC时手术视野可能受影响，损伤腹腔内脏器的几率增加. 选择何种方式建立气腹以及选择哪一部位导入第一个穿剌套管，对这些患者尤为重要. 一旦建立了气腹及置好第一个套管，即可避开腹腔内的粘连，在腹腔镜直视下导入其余套管，避免损伤腹腔内脏器. Patel et al[1]在对6例有上腹部手术史的患者进行LC时，选择右髂窝部位建立气腹和导入第一个穿剌套管，尽管手术时间有所延长，但所有患者成功完成了LC，且未出现任何并发症. Kumar[2]认为，对于既往有空腔脏器穿孔或多次腹部手术史的患者，进行LC时可在剑突下做一小切口，通过该切口用手指进入腹腔内钝性分离，以放置第一个套管，这种方法较脐下小切口开放法导入第一个套管更为安全. 既往行下腹部手术的患者，多数腹腔内粘连局限于下腹部. 一般来说，对曾行阑尾切除术或输卵管结扎术等下腹部小手术的患者，采用脐下入气腹针造气腹及盲法穿剌导入第一个套管是安全的. 对下腹切口较小的部分剖腹产术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术的术后患者，我们也采用盲法穿剌导入第一个套管，穿剌点通常选择在脐部偏右侧的位置，距原切口5cm以上. 对原手术切口接近或超过脐部水平的患者，我们改用开放法建立气腹和导入第一个套管，切口选择距原手术切口2cm左右的位置. 本组有1例在做脐下小切口时不慎损伤小肠，总结原因，该患者原手术切口超过脐水平，网膜及小肠与原切口周围腹膜粘连，而我们在用开放法选择的切口过于接近原切口，以致损伤肠管. 对这样的患者改用右下腹或剑突下作为第一个穿剌套管的入路，避开原切口周围的腹腔内粘连，即可以避免出现这样的并发症.
, 百拇医药
本组患者以女性为主，多数患者曾行妇科手术. 在手术时间方面，尽管部分有腹部手术史的患者采用开放法建立气腹和导入第一个穿剌套管时可能时间会稍长于用盲法导入套管的无腹部手术史的患者，但总的手术时间两组并无显著性差异. 两组患者的总住院时间在统计学上也无显著性差异，说明下腹部手术史对患者LC术后的恢复并无明显影响. 关于LC的并发症，国外学者报道，有腹部手术史的患者出现二氧化碳气体栓塞的几率比无腹部手术史的患者大[3]. 同时，有腹部手术史的患者出现腹腔内大血管损伤的机会也增加[4]. 本组在进行LC时并未出现上述两种并发症. 本组并发症包括1例小肠损伤(术中中转开腹手术)、1例术后胆囊窝积液和2例广泛腹壁及胸壁皮下气肿，而在923例无腹部手术史患者的LC中，出现的并发症包括1例小肠损伤、2例小肠系膜血肿、8例术后胆囊窝积液、22例广泛皮下气肿、2例胆总管损伤和1例胆漏，并发症发生率与本组比较无显著性差异(P>0.05).
LC中转开腹手术常见的原因为腹腔内的严重粘连、胆囊的急性炎症、胆囊壁显著增厚以及术中出现并发症如胆管损伤、肠管损伤等. Alponat et al[5]在分析LC中转开腹手术的因素时提出，既往腹部手术史并不增加LC中转开腹手术的机会. 本组患者均有下腹部手术史，在进行LC时仅3例需中转开腹手术，中转开腹发生率并不高于无腹部手术史患者，因此我们认为下腹部手术史不会增加LC中转开腹手术的几率. 关于有上腹部手术史患者的LC，国内张寰和刘国礼[6]报道了对23例胃大部分切除术后的患者成功进行了LC，无一例需要中转开腹手术，且未出现其他并发症. 而较早期Jorgensen et al[7]则报道，有上腹部手术史的患者进行LC的中转开腹手术发生率高达25%. 由于上腹部手术易造成上腹部的严重粘连，妨碍手术视野和手术操作，因而对有上腹部手术史的患者进行LC时不要强求完成，必要时及时中转开腹手术.
, 百拇医药
通讯作者：郑朝旭
参考文献
1 Patel M, Smart D. Laparoscopic cholecystectomy and previous abdominal surgery: a safe technique. Aust N Z J Surg, 1996;66:309-311
2 Kumar SS. Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen. Am Surg, 1998;64:1094-1096
3 Cottin V, Delafosse B, Viale JP. Gas embolism during laparoscopy: a report of seven cases in patients with previous abdominal surgical history. Surg Endosc, 1996;10:166-169
, 百拇医药
4 Geers J, Holden C. Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery: a report of three cases and review of the literature. Am Surg, 1996;62:377-379
5 Alponat A, Kum CK, Koh BC. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg, 1997;21:629-633
6 张寰，刘国礼. 胃大部切除术后的腹腔镜胆囊切除术. 中华普通外科杂志，1998；13：185-186
7 Jorgensen JO, Hunt DR. Laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis of potential causes of failure. Surg Laparosc Endosc, 1993;3:49-53
收稿日期 1999-04-15, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院腔镜外科 广东省广州市 510080
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；腹部/外科学
世界华人消化杂志991041 中国图书馆分类号 R656
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; abdomen/surgery
近年来，腹腔镜胆囊切除术(LC)已经在各级医院广泛开展，LC的技术日趋成熟. 在腹腔镜手术开展的早期，由于担心既往腹部手术造成腹腔内的粘连，影响腹腔镜手术的安全性和术后的恢复，腹部手术史曾经被视为腹腔镜手术的禁忌症. 随着腹腔镜操作技术的提高，一些有腹部手术史的患者成功进行了LC. 现总结我院对这部分患者进行LC的经验如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1993-04/1999-02，我院对98例有腹部手术史的患者进行了LC. 这些患者既往曾进行1～2次下腹部手术，腹部手术史4mo～51a，平均15.4a. 男10例，女88例，年龄28岁～75岁. 腹部手术史包括阑尾切除术23例，全子宫切除术12例，全子宫切除术加双附件切除术6例，卵巢囊肿切除术3例，子宫肌瘤剔除术7例，宫外孕输卵管切除术5例，卵巢癌根治术1例，阑尾切除术和全子宫切除术4例，剖腹产19例，剖腹产和阑尾切除术3例，输卵管结扎术15例.
1.2 方法 全部病例采用气管插管下全身麻醉、腹壁四套管法完成手术. 本组有52例采用盲法穿剌建立人工气腹和导入第一个套管，46例用开放法建立气腹和导入第一个套管. 盲法穿剌位置的选择强调远离原手术切口，通常至少距原手术疤痕5cm以上. 胆囊切除的方法与一般LC的方法相同. 资料收集包括患者的手术时间、总住院日、中转开腹手术例数和术后并发症.
, 百拇医药
统计学处理 采用t检验和χ2检验.
2 结果
本组95例成功完成LC，3例术中需中转开腹手术，其中1例小肠与腹膜粘连，做脐下小切口时不慎损伤小肠肠管，因而中转开腹手术；另2例因胆囊周围粘连紧密，腹腔镜下难以分离而中转开腹手术. 本组手术时间、总住院日和中转开腹例数与同期923例无腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术作了比较.
本组4例出现并发症，除1例小肠损伤中转开腹后予以修补外，有1例术后出现胆囊窝积液，范围约5cm×4cm，经B超引导下穿剌抽液后胆囊窝积液消失 另有2例术后出现广泛腹壁及胸壁皮下气肿，术后3d皮下气肿自行吸收. 余患者未出现并发症.
表1 LC手术时间、总住院日和中转开腹例数
有腹部手术史(n=98)
, 百拇医药
无腹部手术史(n=923)
P值
手术时间(min)
70±27
68±26
>0.05
总住院日(d)
7±2
7±2
>0.05
中转开腹例数
3
26
, 百拇医药
>0.05
3 讨论
由于有腹部手术史的患者腹腔内多数存在粘连，进行LC时手术视野可能受影响，损伤腹腔内脏器的几率增加. 选择何种方式建立气腹以及选择哪一部位导入第一个穿剌套管，对这些患者尤为重要. 一旦建立了气腹及置好第一个套管，即可避开腹腔内的粘连，在腹腔镜直视下导入其余套管，避免损伤腹腔内脏器. Patel et al[1]在对6例有上腹部手术史的患者进行LC时，选择右髂窝部位建立气腹和导入第一个穿剌套管，尽管手术时间有所延长，但所有患者成功完成了LC，且未出现任何并发症. Kumar[2]认为，对于既往有空腔脏器穿孔或多次腹部手术史的患者，进行LC时可在剑突下做一小切口，通过该切口用手指进入腹腔内钝性分离，以放置第一个套管，这种方法较脐下小切口开放法导入第一个套管更为安全. 既往行下腹部手术的患者，多数腹腔内粘连局限于下腹部. 一般来说，对曾行阑尾切除术或输卵管结扎术等下腹部小手术的患者，采用脐下入气腹针造气腹及盲法穿剌导入第一个套管是安全的. 对下腹切口较小的部分剖腹产术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术的术后患者，我们也采用盲法穿剌导入第一个套管，穿剌点通常选择在脐部偏右侧的位置，距原切口5cm以上. 对原手术切口接近或超过脐部水平的患者，我们改用开放法建立气腹和导入第一个套管，切口选择距原手术切口2cm左右的位置. 本组有1例在做脐下小切口时不慎损伤小肠，总结原因，该患者原手术切口超过脐水平，网膜及小肠与原切口周围腹膜粘连，而我们在用开放法选择的切口过于接近原切口，以致损伤肠管. 对这样的患者改用右下腹或剑突下作为第一个穿剌套管的入路，避开原切口周围的腹腔内粘连，即可以避免出现这样的并发症.
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本组患者以女性为主，多数患者曾行妇科手术. 在手术时间方面，尽管部分有腹部手术史的患者采用开放法建立气腹和导入第一个穿剌套管时可能时间会稍长于用盲法导入套管的无腹部手术史的患者，但总的手术时间两组并无显著性差异. 两组患者的总住院时间在统计学上也无显著性差异，说明下腹部手术史对患者LC术后的恢复并无明显影响. 关于LC的并发症，国外学者报道，有腹部手术史的患者出现二氧化碳气体栓塞的几率比无腹部手术史的患者大[3]. 同时，有腹部手术史的患者出现腹腔内大血管损伤的机会也增加[4]. 本组在进行LC时并未出现上述两种并发症. 本组并发症包括1例小肠损伤(术中中转开腹手术)、1例术后胆囊窝积液和2例广泛腹壁及胸壁皮下气肿，而在923例无腹部手术史患者的LC中，出现的并发症包括1例小肠损伤、2例小肠系膜血肿、8例术后胆囊窝积液、22例广泛皮下气肿、2例胆总管损伤和1例胆漏，并发症发生率与本组比较无显著性差异(P>0.05).
LC中转开腹手术常见的原因为腹腔内的严重粘连、胆囊的急性炎症、胆囊壁显著增厚以及术中出现并发症如胆管损伤、肠管损伤等. Alponat et al[5]在分析LC中转开腹手术的因素时提出，既往腹部手术史并不增加LC中转开腹手术的机会. 本组患者均有下腹部手术史，在进行LC时仅3例需中转开腹手术，中转开腹发生率并不高于无腹部手术史患者，因此我们认为下腹部手术史不会增加LC中转开腹手术的几率. 关于有上腹部手术史患者的LC，国内张寰和刘国礼[6]报道了对23例胃大部分切除术后的患者成功进行了LC，无一例需要中转开腹手术，且未出现其他并发症. 而较早期Jorgensen et al[7]则报道，有上腹部手术史的患者进行LC的中转开腹手术发生率高达25%. 由于上腹部手术易造成上腹部的严重粘连，妨碍手术视野和手术操作，因而对有上腹部手术史的患者进行LC时不要强求完成，必要时及时中转开腹手术.
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通讯作者：郑朝旭
参考文献
1 Patel M, Smart D. Laparoscopic cholecystectomy and previous abdominal surgery: a safe technique. Aust N Z J Surg, 1996;66:309-311
2 Kumar SS. Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen. Am Surg, 1998;64:1094-1096
3 Cottin V, Delafosse B, Viale JP. Gas embolism during laparoscopy: a report of seven cases in patients with previous abdominal surgical history. Surg Endosc, 1996;10:166-169
, 百拇医药
4 Geers J, Holden C. Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery: a report of three cases and review of the literature. Am Surg, 1996;62:377-379
5 Alponat A, Kum CK, Koh BC. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg, 1997;21:629-633
6 张寰，刘国礼. 胃大部切除术后的腹腔镜胆囊切除术. 中华普通外科杂志，1998；13：185-186
7 Jorgensen JO, Hunt DR. Laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis of potential causes of failure. Surg Laparosc Endosc, 1993;3:49-53
收稿日期 1999-04-15, 百拇医药